Case Report Session COCCYTIS TB

LAPORAN KASUSHEMOROID INTERNA GRADE II

Nama : Tn. Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: Pendidikan: Pekerjaan: Alamat: Tanggal masuk Poli:IDENTITAS PASIENKeluhan Utama : BAB disertai darahANAMNESIS(data Primer secara Autoanamnesis)

Anamnesis Khusus

Os datang ke RS dengan keluhan BAB disertai darah sejak 1 bulan SMRS. OS mengaku BABnya sering keras, dan tadi malam Os mengeluh tetesan darah yang keluar semakin bayak dan terasa panas di sekitar anus. Saat BAB Os mengaku ada benjolan sebesar kacang ijo yang keluar dari duburnya yang diraskan nyeri dan benjolan tersebut dapat masuk kembali dengan sendirinya.

Anamnesis Tambahan

Os mengeluh 1 bulan terakhir sering lelah, lemah, lesu, disertai sering pusing serta kadang-kadang merasa mual dan muntah. Os Sering makan-makanan pedas dan BAB kadang-kadang keras sehingga setiap BAB pasien selalu mengejan yang kuat dikarenakan sulitnya mengeluarkan feses. BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit Jantung disangkalRiwayat penyakit Paru disangkalRiwayat penyakit Genitalia disangkalRiwayat Pembedahan disangkal

Riwayat Risiko Penyakit

OS mengaku jarang makan buah-buahan atau sayur-sayuran dan sering makan-makanan yang pedas .Saat BAB os sering dengan posisi jongkok, BAB kadang-kadang keras hingga saat BAB pasien selalu mengejan yang kuat . Os adalah seorang pekerja di salah satu perusahaan farmasi yang bertugas membungkus obat. Os mengaku pekerjaannya itu sering duduk lama dari jam 7 pagi hingga jam 4 sore.Riwayat Pengobatan

Os mengaku pernah berobat ke RS yang sama 1 minggu yang lalu dan telah diberikan pengobatan lewat dubur namun belum juga sembuh. Riwayat Penyakit Keluarga :

Os menyangkal adanya anggota keluarga yang mengeluh ataupun mempunyai riwayat penyakit yang sama.

Keadaan umum Kesadaran: Compos mentisKeadaan Umum: Sakit ringan

Tanda vital:TD: 120/90 mmHgNadi: 80 x/menitRespirasi: 22 x/menitSuhu: 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala: normochepalMata: konjungtiva : anemis (+/+), ikterik (-/-) Hidung: tidak ada deformitas, epitaksis (-/-)Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

Status GeneralisThorax: Bentuk dan gerak simetris normalCor: Iktus cordis tidak terlihat, Bunyi jantung murni reguler, Murmur (-), gallop (-)Pulmo : Bentuk dan gerak simetris normal, pada perkusi Sonor, VBS kiri = kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-.Abdomen : Cembung, lembut, hepar & lien tidak teraba, BU (+) normal, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), distensi (-).

Extremitas :Ekstr. Atas : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-).Ekstr. Bawah : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-).a/r anus dan perineum- Tidak tampak benjolan disekitar perineum dan anus. Nyeri tekan (+), kalor (-), pus (-), darah (-), hiperemis (-).

RT : - Tonus otot Spingter kuat- Teraba benjolan di jam 12 dengan ukuran sekitar cm, konsistensi lunak, terfiksir, NT (+).- Feses (+), Lendir (+), darah (-) Status LokalisPasien laki-laki 39 tahun datang ke RS dengan keluhan BAB disertai darah sejak 1 bulan SMRS. OS mengaku BABnya sering keras, dan tadi malam Os mengeluh tetesan darah yang keluar semakin bayak dan terasa panas di sekitar anus. Saat BAB Os mengaku ada benjolan sekecil kacang hijau yang keluar dari duburnya yang diraskan nyeri dan benjolan tersebut dapat masuk kembali dengan sendirinya.

RESUMEOs mengeluh 1 bulan terakhir sering lelah, lemah, lesu, disertai sering pusing serta kadang-kadang merasa mual dan muntah. OS mengaku jarang makan buah-buahan atau sayur-ayuran dan sering makan-makanan yang pedas . Saat BAB os sering dengan posisi jongkok. Os memiliki pekerjaan yang sering duduk lama.Os juga mengaku pernah berobat ke RS yang sama 1 minggu yang lalu dan telah diberikan pengobatan namun belum juga sembuh. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, dan pada RT Teraba benjolan di jam 12 dengan ukuran sekitar cm, konsistensi lunak, mobile dan NT (+).RESUMEPEMBAHASANPerjalanan Penyakit pada AnamnesisAwal mula timbul benjolan di dubur karena ada riwayat BAB keras, diet rendah serat, suka makan-makanan yang pedas, dan sering duduk lama kemungkinan faktor pencetus.Posisi BAB jongkok meningkatkan tekanan vena dan pelebaran vena feses keras sehingga saat melewati rektum dan anus feses menggesek pembuluh darah vena dan darah ikut keluar bersama feses dengan menetes. Alasan Diagnosis Kerja :Pada satutus Generalis : Konjungtiva anemisPada status lokalis saat RT : Inspekasi : tidak terlihat benjolan apapun disekitar perineum dan anus. Palpasi: didalam anus teraba benjolan dengan diameter sekitar cm seperti kacang hijau, benjolan ditutupi mukosa, konsistensi lunak, terfiksir HEMOROID INTERNA benjolan keluar saat os mengejan dan dapat tereposisi dengan sendirinya HEMOROID INTERNA grade II

Diagnosis kerja Hemoroid Interna grade II

Konsumsi serat (30 gram per hari) dan banyak minum air putih (6-8 gelas/hari). Olahraga teratur: hindari duduk berlebihan.Tidak menahan buang air besar.Jangan mengedan sewaktu buang air besar.Jangan duduk di toilet selama lebih dari 1 menit. Kebiasaan membawa bahan bacaan atau sejenisnya ke dalam toilet harus dihindarkan.Sitz bath (berendam air hangat 10 menit/hari)Jangan lupa untuk menjaga kebersihan/higiene di daerah anus. Farmakologi : Anti hemoroid (supositoria) dan AnalgetikSkleroterapi

PenatalaksanaanMenurut Gearhart (2004); diet tinggi serat hanya mengurangi nyeri dan perdarahan, namun tidak mengecilkan hemoroid yang besar.

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.

Sb : membantu meredakan nyeri.Quo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonam

PROGNOSISTINJAUAN PUSTAKA

" HEMOROID "

Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan kelainan patologik. kecuali hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan. Secara umum hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna dan hemoroid eksterna.Epidemiologi Hemoroid (hemorrhoid) dikenal masyarakat luas dengan istilah ambeien atau wasir. Penyakit ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita berusia lebih dari 25 tahun. Kurang lebih 70 % manusia dewasa mempunyai hemorhoid baik internal maupun eksternal. Namun tidak semua penderita hemoroid memerlukan pengobatan. Penyebab hemoroid sebenarnya sederhana, yakni saat susah buang air dipaksakan mengeluarkan kotoran. Penyebab susah buang air ini adalah kurang minum, kurang makan serat, kurang olah raga atau banyak duduk dan mengangkat yang berat-berat.

Anatomi (rektum & anus)

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.( 4,5 )

Patofisiologi

Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior

Faktor RisikoAnatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,otot sfingter menjadi tipis dan atonis. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat

Faktor Risiko5.Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. 6.Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 7.Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.

Manifestasi KlinikPerdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.Manifestasi KlinikPada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakn ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri timbul bila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.

KlasifikasiHemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat :

Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah perdarahan.Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai defekasi.Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasiPem. RTPada pemeriksaan RT, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.Pemeriksaan PenunjangAnoskopiDengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.Pemeriksaan Penunjang3.Proktosigmoidoskopi Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. Pemeriksaan PenunjangPerdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :1. Karsinoma kolorektum2. Penyakit divertikel3. Polip4. Kolitis ulserosa

Diagnosis BandingPemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.

KomplikasiPerdarahan akut pada umumnya jarang ,hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

TerapiA. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / dietMakanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri.

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. TerapiB. SkleroterapiSkleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parutTerapiC. Ligasi dengan gelang karet (menurut Barron)Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.TerapiD. Krioterapi / bedah bekuHemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.

Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.TerapiE. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra MerahDengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

TerapiG. Generator galvanisJaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolarPrinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

TerapiBedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :1. Teknik Milligan MorganTeknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis.2. Teknik WhiteheadTeknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.Terapi3. Teknik LangenbeckPada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. Bedah LaserPada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.Bedah StaplerTeknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.TerapiBedah Stapler

Keterangan : Internal/External Hemorrhoids [1], Dilator [2], Purse String [3], Closing PPH [4], Mucosa Pull [5], Staples [6]

TerapiJenis pengobatan yang sesuai dengan masing-masing grade hemoroid interna menurut Golligher.

*Modifikasi dari Nelson & Cima (2007), Kaidar-Person et al (2007), dan Gearhart (2004).

Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 421. http://www.pharosindonesia.com/news-a-edia/beritakesehatan/417-kenali hemoroid-wasir-lebih-dekat.htmlAnonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 912. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,p:232 Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC,Jakarta,hal 56-59.

DAFTAR PUSTAKA