PERSENTASI KASUS

HEMORROID INTERNA GRADE IV

Pendamping :

dr. Hj. Sopi SopiawatiDisusun Oleh :

dr. Nurul HidayahPROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD 45 KUNINGAN

KUNINGAN - JAWA BARATSTATUS PASIEN

I.IDENTITAS PASIENNama

: Tn. KJenis Kelamin

: Laki-lakiUmur

: 69 tahunStatus Perkawinan : MenikahAlamat

: manis kidulAgama

: IslamMasuk RS

: 18 Desember 2014Ruang

: BougenvillePembiayaan

: BPJSII.ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesa

Tanggal: 18 Desember 2014

a. Keluhan utama

Terdapat benjolan di anusa. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli bedah RSUD 45 Kuningan dengan keluhan terdapat benjolan di anus sudah sejak 1 tahun yang lalu, kecil, tidak mengganggu, dan tidak terasa nyeri. Kemudian 3 bulan lalu, benjolan dirasakan makin lama makin membesar. Awalnya benjolan ini tidak terasa sakit, namun sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) benjolan ini mulai terasa sakit. Benjolan keluar saat BAB, mengejan dan saat posisi jongkok. Benjolan ini tidak dapat dimasukkan dengan tangan. Benjolan ini terasa sangat nyeri sehingga membuat posisi duduk tidak nyaman.Pasien juga mengeluh terkadang BAB disertai darah menetes berwarna merah segar, darah tidak bercampur dengan kotoran, dan darah keluar setelah buang air besar. Pasien mengaku sering mengeluhkan adanya BAB yang keras dan jarang. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan pada pola BAB, tidak ada perubahan pada kaliber kotorannya, pasien juga merasakan puas setelah buang air besar, tidak ada rasa penuh. Tidak ada perubahan pada pola makan dan tidak ada penurunan berat badandalam waktu yang singkat.b. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya. Namun benjolan masih dapat masuk secara spontan.III . 1 .PEMERIKSAAN UMUM Keaadaan umum: Sakit sedangKesadaran

: Compos mentisTekanan darah

: 130 / 80 mmHgNadi

: 68 x/menitRespirasi

: 20 x/menitSuhu

: 36 0CIII . 2 .PEMERIKSAAN FISIKKepala

: NormocephalMata

: CA -/- , SI -/-

Leher

: KGB tidak teraba membesarThoraks

: Pulmo: Vesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

: SI-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Supel, Tympani, BU (+) NormalGenitalia

: Lihat status lokalisEkstremitas

: Akral hangat, Edema (-) di keempat ekstremitasIII.3.STATUS LOKALIS a/r ANOREKTAL

Tampak benjolan keluar dari anus, ukuran 3 x 2 cm, berwarna kemerahan.

Konsistensi lunak, Nyeri Tekan (+), benjolan tidak dapat masuk secara spontan dan tidak dapat dimasukan dengan tangan

Nyeri Gerak (+)

IV.LABORATORIUM

Pada tanggal 18 Desember 2014Hb

: 10,3 g/dl

Ht

: 32,7 %

Trombosit

: 218000 /ul

Leukosit

: 10090 /ulGDS

: 103 mg/dlV.RESUMESubyektif:

Terdapat benjolan di anus sudah sejak 1 tahun yang lalu, kecil, tidak mengganggu, dan tidak terasa nyeri. Kemudian 3 bulan yang lalu benjolan dirasakan makin lama makin membesar. Awalnya benjolan ini tidak terasa sakit, namun sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) benjolan ini mulai terasa sakit. Benjolan keluar saat BAB, mengejan dan saat posisi jongkok. Benjolan ini dapat tidak dimasukkan dengan tangan.

Pasien juga mengeluh, terkadang BAB disertai darah menetes berwarna merah segar, darah keluar setelah buang air besar. Pasien mengaku sering mengeluhkan adanya BAB yang keras dan jarang.

Objektif:

Tampak benjolan keluar dari anus, ukuran 3 x 2 cm, berwarna kemerahan. Konsistensi lunak, Nyeri Tekan (+), benjolan tidak dapat masuk secara spontan dan tidak dapat dimasukan dengan tangan. Nyeri Gerak (+)

Pemeriksaan Laboratorium Pada tanggal 18 Desember 2014 : Hb: 10,3 g/dl

Assasement :

Anemia e.c Hematoskezia e.c. Hemorroid Interna Grade IV

Plan:

IVFD Ringer laktat per 24 jam

Ciplon 3x2 Supp Asam tranexamat 3x1 Ampul Ranitidin 2x1 Ampul

Ketorolac 3x1 Ampul

Rencana operasi HemoroidektomiVI.DIAGNOSIS KERJA

Hemorroid Interna Grade IVAnemia e.c. HematoskeziaVII.DIAGNOSIS DIFERENSIAL1. Karsinoma kolorektum

2. Polip

VIII.TERAPI1. Non-Farmakoterapi

Saran Operasi Hemoroidektomi

2. Farmakoterapi

IVFD RL ( 24 tpm Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr Inj. Ketorolac 3 x 1 mgIX.PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad fungsionam: ad bonam

Quo ad sanacsionam: dubia ad bonamX.FOLLOW UP Tanggal 18 Desember 2014TD =130/80 mmHgR=20 x/menit

N=68 x/menitS=36o C

S/Terdapat benjolan di anus mulai memmbesar sejak 3 bulan yang lalu, mulai terasa nyeri sekitar 5 hsri ysng lslu. Benjolan muncul di luar anus dan tidak dapat dimasukkan dengan tangan. Pasien juga mengeluh, terkadang BAB disertai darah menetes berwarna merah segar, darah tidak bercampur dengan kotoran, darah keluar setelah buang air besar.

O/KU = Sakit sedang

KS = CM

Status Lokalis a/r Anorektal :

Tampak benjolan yang keluar dari anus jika pasien mengejan, ukuran 2 x 2 cm, berwarna kemerahan.

Konsistensi lunak, Nyeri Tekan (+)

Nyeri Gerak (+)Laboratprium Pada tanggal 18 Desember 2014Hb

: 10,3 g/dl

Ht

: 32,7 %

Trombosit

: 218000 /ul

Leukosit

: 10090 /ulGDS

: 103 mg/dl

A/Hemoroid Interna Grade IV

P/Rencana Operasi hari ini

LAPORAN OPERASI tanggal 18 Desember 2014 :

D/ pre-operasi

: Hemoroid Interna Grade IV D/ post-operasi: Hemoroid Interna Grade IV Teknik pembedahan: Hemoroidektomi Instruksi post-op: IVFD RL + Novalgin + Petidin 24 tpm Inj Cefotaxim 2x1 Inj. Ketorolac 3x1 Bed rest 24 jam Tanggal 19 Desember 2014TD =130/90 mmHgR=20 x/menit

N=74 x/menitS=36 o C

S/Nyeri (+) pada luka post op. Jika bokong digunakan untuk duduk terasa nyeri.

O/KU = Sakit sedang

KS = CM

Status Lokalis a/r Anorektal :

Tampak luka tertutup verband, kering.

Sedikit rembesan darah, Pus (-)

Terpasang DC, irigasi lancar, warna kuning pekat

Nyeri Tekan (+)

Nyeri Gerak (+)

A/Post Hemoroidektomi (Hari ke-1) atas indikasi hemoroid interna grade IV

P/ IVFD RL + Ketorolac drip 24 tpm Inj cefotaxim 2x1amp DC aff

Ganti perban pagi-sore dan oles betadin Mobilisasi

Tanggal 20 Desember 2014TD =120/70 mmHgR=20 x/menit

N=64 x/menitS=35,6 o C

S/ Nyeri (+) pada luka post op Masih terasa perih jika digunakan untuk duduk

O/KU = Sakit sedang

KS = CM

Status Lokalis a/r Anorektal :

Tampak luka tertutup verband, kering.

Rembesan darah (-), Pus (-)

Nyeri Tekan (+)

Nyeri Gerak (-)

A/Post Hemoroidektomi (Hari ke-2) atas indikasi hemoroid interna grade IV

P/ Cefotaxim 2x1 Ketorolac 3x1

Boleh pulang dengan obat oralCefixime 3x100mg tablet

Asam mefenamat 3x500 tablet

Ranitidin 2x1 tablet Kontrol poli bedah jika obat sudah habis

TINJAUAN PUSTAKAI.Definisi

Hemoroid berasal dari bahasa Yunani, yaitu haem = blood (darah) dan rhoos = flowing (mengalir), maka darah yang mengalir pada waktu defekasi maupun sesudahnya menjadi gejala yang paling sering dikeluhkan oleh penderita hemoroid.

Hemoroid atau wasir atau ambeien adalah pelebaran vena didalam pleksus hemorroidalis, merupakan pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar. Apabila hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakanHemoroid sangat umum terjadi. Pada usia 50-an, 50% individu mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan luas vena yan terkena. Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan. Hemoroid diklasifiksasikan menjadi dua tipe. Hemoroid internal yaitu hemorod yang terjadi diatas stingfer anal sedangkan yang muncul di luar stingfer anal disebut hemorod eksternal. (brunner & suddarth, 1996)

Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk. Hemoroid bisa mengenai siapa saja, baik laki-laki maupun wanita. Insiden penyakit ini akan meningkat sejalan dengan usia dan mencapai puncak pada usia 45-65 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman. Berdasarkan hal ini kelompok tertarik untuk membahas penyakit hemoroid.

II.Anatomi dan Fisiologi

Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra (kantong) dan tenia (pita) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan.

Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhiKanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur alur diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rectum ini, maka perdarahan, persyarafan dan pengaliran vena dan limfe juga berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya.

Rectum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatic dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai persyarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri.

Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang vena iliaka.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata (berbentuk sisir) atau linea dentate (berbentuk gigi). Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rectum. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur.dan menunjukkan batas antara sfingter intern dan sfingter extern.

Perdarahan Arteri. Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama, yaitu kiri dan kanan. Cabang yang kanan bercabang lagi. Letak ketiga cabang terakhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid interna yang khas yaitu dua buah di perempat sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri.

Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior cabang dari a.pudenda interna. Anastomosis antara arcade pembuluh inferior dan superior mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka. Perdarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darah vena warna kebiruan.

Perdarahan Vena. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah cranial ke dalam v.mesenterika inferior dan seterusnya melalui v.lienalis ke vena porta. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan system kava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.

Aliran limfe. Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang mengalirkan limfe menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus mengalir sampai kelenjar limfe iliaka.Persyarafan. Persyarafan rectum terdiri atas system simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat.

III.Etiologi

Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :

1. Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelaian organic

Kelainan organik yang dapat menyebabkan gangguan adalah :

a. Hepar sirosis hepatis

Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar

sehingga terjadi hipertensi portal. Maka akan terbentuk kolateral antara lain ke

esofagus dan pleksus hemoroidalis.

b. Bendungan vena porta, misalnya karena thrombosis

c. Tumor intra abdomen, terutama di daerah pelvis, yang menekan vena sehingga aliranya terganggu. Misalnya tumor rektal.

2. Idiopatik, tidak jelas adanya kelaianan organik, hanya ada faktor - faktor penyebab timbulnya Hemoroid. Faktor faktor yang mungkin berperan :

a. Keturunan atau heriditer

Dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah, dan bukan hemoroidnya.

b. Anatomi

Vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup. Sehingga darah mudah kembali, dan menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis.

c. Hal - hal yang memungkinkan tekanan intra abdomen meningkat antara lain :

Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk dimana gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid.

Diare menahun/kronis

Pekerjaan yang mengangkat benda - benda berat

Tonus spingter ani yang kaku atau lemah

Hubungan seks tidak lazim (perianal) Sembelit/ konstipasi/ obstipasi menahun Obesitas Usia lanjut Batuk berat

Pada seseorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid yaitu :1. Adanya tumor intra abdomen

2. Kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan hormonal

3. Mengedan, sewaktu partus.

IV.PatofisiologiFaktor penyebab faktor-faktor hemoroid adalah mengedan saat defekasi, konstipasi menahun, kehamilan dan obesitas. Keempat hal diatas menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal lalu di transmisikan ke derah anorektal dan elevasi yang tekanna yang berulang-ulang mengakibatkan vena hemoroidalis mengalami prolaps. Hasil di atas menimbulkan gejala gatal atau priritus anus akibat iritasi hemoroid dengan feses, perdarahan akibat tekanan yang terlalu kuat dan feses yang keras menimbulkan perdarahan, dan ada udema dan peradangan akibat infeksi yang terjadi saat ada luka akibat perdarahan. Proses di atas menimbulkan diagnosa gangguan intregritas kulit, nyeri, kekurangan volume cairan, dan kelemahan .

Mengedan saat defekasi Konstipasi menahun Kehamilan Obesitas

Peningkatan tekanan intra abdominal.

Ditransmisi ke daerah anorektal

Elevasi tekanan yang berulang-ulang

Vena heroidalis mengalami prolaps

V.Manifestasi klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakn ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.

VI.Klasifikasi

1. Hemoroid Interna

Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.Hemoroid interna terbagi menjadi 4 derajat :A. Derajat I

Timbul perdarahan varises, prolaps / tonjolan mokosa tidak melalui anus dan hanya dapat di temukan dengan proktoskopi.B. Derajat II

Terdapat trombus di dalam varises sehingga varises selalu keluar pada saat defekasi, tapi setelah defekasi selesai, tonjolan tersebut dapat masuk dengan sendirinya.

C. Derajat III

Keadaan dimana varises yang keluar tidak dapat masuk lagi dengan sendirinya tetapi harus didorong.

D. Derajat IV

Suatu saat ada timbul keaadan akut dimana varises yang keluar pada saat defekasi tidak dapat dimasukan lagi. Biasanya pada derajat ini timbul trombus yang di ikuti infeksi dan kadang kadang timbul perlingkaran anus, sering disebut dengan Hemoroid Inkarserata karena seakan - akan ada yang mempersempit hemoroid yang keluar itu. Maka setelah beberapa saat akan timbul nekrosis.

STADIUM PADA HEMORRHOID INTERNAHEMORRHOID INTERNA

DERAJATBERDARAHMENONJOLREPOSISI

I+--

II(+)+Spontan

III(+)+Manual

IV(+)+-

Internal hemorrhoids occur higher up in the anal canal, out of sight. Bleeding is the most common symptom of internal hemorrhoids, and often the only one in mild cases.

2. Hemoroid Externa

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Hemoroid eksterna dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :

a) Akut

Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya adalah hematom, walaupun disebut sebagai trombus eksterna akut.

Tanda dan gejala yang sering timbul adalah :

Rasa sakit dan nyeri

Rasa gatal pada daerah hemorid

Kedua tanda dan gejala tersebut disebabkan karena ujung ujung saraf pada kulit merupakan reseptor rasa sakit.

b) Kronik

Hemoroid eksterna kronik atau Skin Tag terdiri atas satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

External hemorrhoids are visible-occurring out side the anus. They are basically skin-covered veins that have ballooned and appear blue. Usually they appear without any symptoms. When inflamed, however, they become red and tender.

VII.Diagnosis

Diagnosis hemoroid yang membengkak dan terasa nyeri ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan di daerah anus dan rektum. Untuk keadaan yang lebih serius, misalnya tumor, bisa dibantu dengan pemeriksaan anoskopi dan sigmoidoskopi.

1.Anamnesis :A.BAB dengan darah segar:

Bercampur feses darah menetes

Berupa garis pada feses ( tanda khas )

B.Rasa tidak enak saat defakasi

C.Tidak puas sesudah defekasi

D.AnemiaE.Adanya prolaps

F.Iritasi kulit

G.Nyeri : Hemoroid eksterna dengan thrombosis

2.Pemeriksaan Fisis

A.Hemoroid Interna

Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa.

Colok dubur : benjolan tidak teraba , kecuali ada penebalan atau fibrosis mukosa.

B.Hemoroiod Eksterna

Benjolan yang ditutupi kulit

Trombosis : benjolan warna kebiruan, unilokuler/multilokuler, nyeri tekan.

3. Pemeriksaan Penunjang

A.Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum (teraba berbenjol-benjol dan tidak teratur).

B.Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.C.Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. VIII.Diagnosis Banding

Perdarahan :

1. Karsinoma kolorektum

2. Penyakit divertikel

3. Polip

4. Kolitis ulserosa

Benjolan :

1. Ca anorektal

2. Prolaps recti / procidentia

IX.Tata Laksana1. Penatalaksanaan Medis

Ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau klien yang menolak operasi.

a. Non-farmakologis

Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi:

Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi jongkok/squatting). Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat/sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.b. FarmakologiBertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala.

Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu:

1. Obat yang memperbaiki defekasi

Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll).

2. Obat simptomatik

Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct.

3. Obat penghenti perdarahan

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah.4. Obat penyembuh dan pencegah serangan

Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 32 tablet selama 4 hari, lalu 22 tablet selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.2. Penatalaksanaan Tindakan OperatifDitujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna atau semua derajat hemoroid yang tidak berespon terhadap pengobatan medis.

a. Prosedur ligasi pita karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 harib. Krioterapi / bedah bekuHemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.c. Hemoroidektomi

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Gambar : HemorrhoidectomyBedah konvensionalSaat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama (jam 3, 7 dan 11). Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dipegang dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Teknik Langenback ditujukan untuk tonjolan soliter. Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.Bedah LaserPada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat nya serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.

Bedah StaplerTeknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Namun risiko perdarahan, trombosis, serta penyempitan saluran anus masih dapat terjadi.

Kontraindikasi PPH adalah fistula anus, bengkak, gangren, penyempitan anus, prolaps jaringan hemoroid yang tebal, serta pada pasien dengan gangguan koagulasi (pembekuan darah).

Komplikasi yang dapat timbul paska tindakan invasif adalah perdarahan sekunder, selulitis, abses, fistula, fissura, dan inkontinensia.

Gambar: Stapled Hemorroidectomy

3. Penatalaksanaan Tindakan non-operatifa. Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tekhnik terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya

b. Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah, juga membantu mencegah prolaps. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.X.Komplikasi

1.Terjadinya perdarahan

Pada derajat satu darah kelur menetes dan memancar. Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi(inkarserata/ terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

2.Terjadi trombosis

Karena hemoroid keluar sehinga lama - lama darah akan membeku dan terjadi trombosis

3.PeradanganKalau terjadi lecet karena tekanan, vena hemoroid dapat terjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoran yang ada kuman kumannya.

XI.Pencegahan

Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hemoroid antara lain:

1. Jalankan pola hidup sehat

2. Olah raga secara teratur (ex.: berjalan)

3. Makan makanan berserat

4. Hindari terlalu banyak duduk

5. Jangan merokok, minum minuman keras, narkoba, dll.

6. Hindari hubunga seks yang tidak wajar

7. Minum air yang cukup

8. Jangan menahan kencing dan berak

9. Jangan menggaruk dubur secara berlebihan

10. Jangan mengejan berlebihan

11. Duduk berendam pada air hangat

12. Minum obat sesuai anjuran dokter

XII.PrognosisDengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Hemorrhoid. Available at : http://www.hemoroid.net. (Accessed : December,26, 2014).

Anonim. Hemoroid. Available at : http://www.majalahfarmacia.com. (Accessed : December,26, 2014) Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324. Syamsuhidajat, R. & Wim de Jong. 2005. Usus Halus, apemndiks, kolon, dan anorektum. Dalam :Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.

Thornton, S.C. Hemorrhoids. Available at : http://www.emedicine. com / med/topic2821.htm. Last Update: November 20, 2007

28