BAB 1PENDAHULUANLatar BelakangBatuk merupakan reflek pertahanan yang timbul akibat iritasi percabangan trakeobronkial. Kemampuan untuk batuk merupakan mekanisme yang penting untuk membersihkan saluran napas bagian bawah. Batuk juga merupakan gejala tersering penyakit pernapasan. Rangsangan yang biasanya menimbulkan batuk adalah rangsangan mekanik, kimia dan peradangan. Batuk dapat bersifat produktif, pendek dan tidak produktif, keras dan parau, sering, jarang, atau paroksismal.1Batuk darah (hemoptisis) adalah darah atau dahak bercampur darah yang dibatukkan yang berasal dari saluran pernafasan bagian bawah (mulai glotis ke arah distal). Batuk darah adalah suatu keadaan menakutkan / mengerikan yang menyebabkan beban mental bagi penderita dan keluarga penderita sehingga menyebabakan takut untuk berobat ke dokter.Biasanya penderita menahan batuk karena takut kehilangan darah yang lebih banyak sehingga menyebabkan penyumbatan karena bekuan darah. Batuk darah pada dasarnya akan berhenti sendiri asal tidak ada robekan pembuluhdarah,berhenti sedikit-sedikit pada pengobatan penyakit dasar.Batuk darah merupakan suatu gejala atau tanda suatu penyakit infeksi. Volume darah yang dibatukkan bervariasi dan dahak bercampur darah dalam jumlah minimal hingga masif, tergantung laju perdarahan dan lokasi perdarahan.2Batuk darah atau hemoptisis adalah ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran napas di bawah laring, atau perdarahan yang keluar melalui saluran napas bawah laring. Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala penyakit dasar sehingga etiologi harus dicari melalui pemeriksaan yang lebih teliti. Batuk darah masif dapat diklasifikasikan berdasarkan volume darah yang dikeluarkan pada periode tertentu. Batuk darah masif memerlukan penanganan segera karena dapat mengganggu pertukaran gas di paru dan dapat mengganggu kestabilan hemodinamik penderita sehingga bila tidak ditangani dengan baik dapat mengancam jiwa.2

BAB 2TINJAUAN PUSTAKADEFINISI

Hemoptisis atau batuk darah adalah ekspektorasi darah atau mukus yang berdarah. Bila ditemukan gejala ini, maka pasien harus diawasi dengan ketat karena tidak dapat dipastikan akan berhenti atau berlanjut, dan harus dicari asal serta sebab perdarahan.1 Batuk darah (hemoptisis) atau dahak bercampur darah harus dibedakan dengan muntah darah (hematemesis), hematemesis disebabkan lesi pada saluran cerna (tukak peptik, gastritis, varises esofagus); sedangkan hemoptisis lesi di paru-paru atau bronkus/ bronkioli.2

ETIOLOGIPenyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas :1. Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur dan sebagainya.1. Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.1. Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.1. Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).1. Benda asing di saluran pernapasan.1. Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.1. Batuk darah idiopatik, biasanya berhenti spontan dengan suportif terapi.3,6,7

Table 1. Penyebab batuk darah menurut penyelidikan Osler A. AbbottPenyakitPresentase Pasien HemoptisisPenyakitPresentase Pasien Hemoptisis

Karsinoma bronkogenik56,0Empiema24,5

Abses paru49,2Metastasis Karsinoma24,0

Infark pulmonal44,0

Bronkiektasis43,5Tumor Mediastinum20,0

Tuberkulosis36,517,5

Krista kongenital25,8Obstruksi Esofagus9,0

Penyebab terpenting dari hemoptisis masif adalah:1. Tumor :1. Karsinoma.1. Adenoma.1. Metastasis endobronkial dari massa tumor ekstratorakal.1. Infeksi1. Aspergilloma.1. Bronkhiektasis (terutama pada lobus atas).1. Tuberkulosis paru.1. Infark Paru1. Udem paru, terutama disebabkan oleh mitral stenosis1. Perdarahan paru1. Sistemic Lupus Eritematosus1. Goodpastures syndrome.1. Idiopthic pulmonary haemosiderosis.1. Bechets syndrome.1. Cedera pada dada/trauma1. Kontusio pulmonal.1. Transbronkial biopsi.1. Transtorakal biopsi memakai jarum.1. Kelainan pembuluh darah1. Malformasi arteriovena.1. Hereditary haemorrhagic teleangiectasis.1. Bleeding diathesis.

PATOGENESIS

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan paru,juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas.5Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptisis masih diragukan. Teori terjadinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptisis.5Sebagaimana telah diuraikan di atas bahwa kematian yang disebabkan oleh hemoptisis dapat dibagi atas:1. AsfiksiaWalaupun persentase kematian akibat asfiksia belum diketahui dengan pasti, namun kematian yang disebabkan oleh asfiksia cukup tinggi dan dapat dibagi dalam empat hal:1. Pengaruh perdarahan yang terjadi1. Pengaruh susunan saraf pusat1. Pengaruh pada respirasi1. Perubahan pada tekanan darah

1. AspirasiAspirasi adalah suatu keadaan dimana masuknya bekuan darah maupun sisa-sisa darah ke dalam jaringan paru bersamaan dengan inspirasi, dimana mempunyai sifat-sifat sebagai berikut:1. Meliputi bagian yang luas dari paru1. Terjadi pada bagian percabangan bronkus yang lebih halus1. Selain darah dapat pula disebabkan oleh masuknya cairan lambung ke dalam paru oleh karena penutupan epiglotis yang tidak sempurna1. Dapat diikuti dengan infeksi sekunder1. Renjatan HipovolemikRenjatan hipovolemik adalah salah satu bentuk daripada renjatan hemoragik yang disebabkan oleh perubahan metabolisme sebagai berikut:1. Asidosis metabolik, dimana kadar asam laktat meningkat lebih dari nilai normal.1. Terjadinya penurunan kecepatan filtrasi glomerulus yang disebabkan oleh kontraksi dari vasa aferen dan vasa eferen, dimana ditandai dengan retensi natrium dan tingginya ureum darah.1. Terdapatnya vasokontriksi sebagai usaha untuk memobilisasi darah.1. Pada jangka panjang dapat terjadi reaksi kompensasi.5

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut :1. Radang mukosaPada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan batuk darah.1. Infark paruBiasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada pembuluh darah, seperti infeksi coccus, virus dan infeksi oleh jamur.1. Pecahnya pembuluh darah vena atau kapilerDistensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis.1. Kelainan membran alveolokapilerAkibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti pada Goodpastures syndrome.1. Perdarahan kavitas tuberkulosaPecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh darah bronkial. Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif.

1. Invasi tumor ganas1. Cedera dadaAkibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.6,7

KLASIFIKASI

Didasarkan dari perkiraan jumlah darah yang dibatukkan:2Bercak (Streaking). Darah bercampur dengan sputum - hal yang sering terjadi, paling umum pada bronkitis. Volume darah kurang dari 15-20 mL/ 24 jam.Hemoptisis. Hemoptisis dipastikan ketika total volume darah yang dibatukkan 20-600 mL di dalam waktu 24 jam. Walaupun tidak spesifik untuk penyakit tertentu, hal ini berarti pendarahan dari pembuluh darah lebih besar dan biasanya karena kanker paru, pneumonia (necrotizing pneumonia), TB atau emboli paru. Hemoptisis Masif. Darah yang dibatukkan dalam waktu 24 jam lebih dari 600 mL biasanya karena kanker paru, kavitas pada TB atau bronkiektasis.Pseudohemoptisis. Pseudohemoptisis adalah batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau dari saluran cerna atas (gastrointestinal) atau hal ini dapat berupa pendarahan buatan (factitious). Perdarahan yang terakhir biasanya karena luka disengaja di mulut, faring atau rongga hidung.

Table 1. Klasifikasi menurut Pusel +batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum, bloodstreak.

++batuk dengan perdarahan 1 30 ml

+++batuk dengan perdarahan 30 150 ml

++++batuk dengan perdarahan 150 - 600 ml

Massive Batuk dengan perdarahan >600 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga dan empat hemoptisis sedang.

DIAGNOSIS Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan gambaran radiologis. Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan.6,71. AnamnesisHal-hal yang perlu ditanyakan dalam hal batuk darah adalah:1. Jumlah dan warna darah yang dibatukkan.1. Lamanya perdarahan.1. Batuk yang diderita bersifat produktif atau tidak.1. Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan.1. Ada merasakan nyeri dada, nyeri substernal atau nyeri pleuritik.1. Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.6,91. Pemeriksaan fisikUntuk mengetahui perkiraan penyebab. 1. Panas merupakan tanda adanya peradangan. 1. Auskultasi :1. Kemungkinan menonjolkan lokasi.1. Ronchi menetap, whezing lokal, kemungkinan penyumbatan oleh : Ca, bekuan darah.1. Friction Rub : emboli paru atau infark paru1. Clubbing : bronkiektasis, neoplasma6,71. Pemeriksaan penunjang 1. Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif. Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya.21. Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis, sebab sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks.31. Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung).3

Pemeriksaan bronkoskopi Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar, supaya tidak terjadi penyumbatan. Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui.2,3Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah :1. Bila radiologik tidak didapatkan kelainan1. Batuk darah yang berulang 1. Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik2Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis, lokasi perdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu yang tepat untuk melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial, mengingat bahwa selama masa perdarahan, bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih impulsif, sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk fungsi pernapasan. Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan.2Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop serat optik jauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing, disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat terjadinya perdarahan.

MANISFESTASI KLINISUntuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah, dan bukan berasal dari nasofaring atau gastrointestinal. Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah dan bukan muntah darah.3

Tabel. 3 Perbedaan Hemoptisis dan Hematemesis

HemoptisisHematemesis

Darah yang dibatukkanDarah biasanya merah mudaDarah bersifat basaDarah dapat berbusaDidahului dengan perasaan ingin batukDarah yang dimuntahkanDarah biasanya hitamDarah bersifat asamDarah tidak pernah berbusaDidahului dengan rasa mual dan muntah

PENATALAKSANAAN

Tujuan pokok terapi ialah:1. Mencegah asfiksia.1. Menghentikan perdarahan.1. Mengobati penyebab utama perdarahan.

Langkah-langkah:1. Pemantauan menunjang fungsi vital1. Pemantauan dan tatalaksana hipotensi, anemia dan kolaps kardiovaskuler.1. Pemberian oksigen, cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak awal.1. Pasien dibimbing untuk batuk yang benar.1. Mencegah obstruksi saluran napas1. Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi.1. Kadang memerlukan pengisapan darah, intubasi atau bahkan bronkoskopi.1. Menghentikan perdarahan1. Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan.1. Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan.8

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner dan mengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif.5,8Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran napasyang menyebabkan asfiksia. Bila terjadi afsiksi, tingkat kegawatan hemoptisis paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptosis dalam jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik.5,8Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :1. Terapi konservatifDasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut:1. Mencegah penyumbatan saluran nafasPenderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam posisi duduk, atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa menyumbat saluran nafas. Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas dengan alat pengisap. Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk.Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik, diletakkan dalam posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan, dan sedikit trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat. Kalau masih dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang menyumbat, sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap. Kalau perlu dapat dipasang tube endotrakeal.Batuk-batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti. Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg. Penderita batuk darah masif biasanya gelisah dan ketakutan, sehingga kadang-kadang berusaha menahan batuk. Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium) supaya penderita lebih kooperatif.1. Memperbaiki keadaan umum penderitaBila perlu dapat dilakukan :1. Pemberian oksigen.1. Pemberian cairan untuk hidrasi.1. Tranfusi darah.1. Memperbaiki keseimbangan asam dan basa.1. Menghentikan perdarahanPada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan. Di dalam kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari. Pemberian kantongan es diatas dada, hemostatiks, vasopresin (Pitrissin)., ascorbic acid dikatakan khasiatnya belum jelas. Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor pembekuan darah, lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus.Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone) intravena 3 - 4 x 100 mg/hari atau per oral. Walaupun khasiatnya belum jelas, paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat.1. Mengobati penyakit yang mendasarinya (underlying disease)Pada penderita tuberkulosis, disamping pengobatan tersebut diatas selalu diberikan secara bersama tuberkulostatika. Kalau perlu diberikan juga antibiotika yang sesuai.5,8

1. Terapi pembedahanPembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti, fungsi paru adekuat, tidak ada kontraindikasi bedah.4Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan. Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan:1. Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.1. Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian pada perdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakan operasi.Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang berulang dapat dicegah.4

KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis, yaitu ditentukan oleh tiga faktor

1. Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran pernapasan. 1. Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan renjatan hipovolemik. 1. Aspirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam jaringan paru yang sehat bersama inspirasi.4,6,7

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan:1. Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas, sehingga timbul sufokasi yang sering fatal. Penderita tidak tampak anemis tetapi sianosis, hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc/24 jam).1. Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah terhisap ke bagian paru yang sehat.1. Karena saluran nafas tersumbat, maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi atelektasis.Bila perdarahan banyak, terjadi hipovolemia. Anemia timbul bila perdarahan terjadi dalam waktu lama.4,7

PROGNOSISPada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami hemoptosis yang rekuren. Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang menentukan prognosis : 1. Tingkatan hemoptisis: hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis yang lebih baik. 1. Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis.1. Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.1. Hemoptisis 600 cc/24 jam prognosa jelek, 85% meninggal4,6,7BAB 3KESIMPULAN1. Hemoptisis merupakan salah satu gejala pada penyakit paru saluran pernapasan dan atau kardiovaskuler yang disebabkan oleh berbagai macam etiologi.1. Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah, dan bukan berasal dari nasofaring atau gastrointestinal.1. Pada umumnya hemoptosis ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan biasanya berhenti sendiri. Yang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptisis yang masif.1. Tujuan pokok terapi hemoptisis ialah mencegah asfiksia, menghentikan perdarahan dan mengobati penyebab utama perdarahan1. Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit dasar sehingga etiologi harus dicari melalui pemeriksaan yang lebih teliti.1. Pada prinsipnya penanganan hemoptisis ditujukan untuk memperbaiki kondisi kardiopulmoner dan mencegah semua keadaan yang dapat menyebabkan kematian. Penanganan tersebut dilakukan secara konservatif maupun dengan operasi, tergantung indikasi serta berat ringannya hemoptisis yang terjadi.1. Prognosis dari hemoptisis ditentukan oleh tingkatan hemoptisis, macam penyakit dasar dan cepatnya tindakan yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Price SA., Wilson LM. Patofisiologi konsep klinik proses-proses penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2009.1. Alsagaff, Hood. Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Surabaya: Airlangga University Press; 2009.1. Pitoyo CW. Hemoptisis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid II, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.1. PAPDI. Hemoptisis. Dalam: Rani Aziz, Sugondo Sidartawan, Nasir Anna U.Z., Wijaya Ika Prasetya, Nafrialdi, Mansyur Arif. Panduan pelayanan medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.1. Rab T.Prinsip gawat paru. 2nd ed. Jakarta: EGC; 1996.p.185 2011. Purwandianto A., Sampurna B.Kedaruratan medik. 3rd ed. Jakarta: Bina Rupa Aksara.p.19 201. Alsagaff, Hood dkk. Buku ajar ilmu penyakit paru . Gramik FK UNAIR; 2004.p.59-731. Hariadi, Slamet dkk. Dasar-dasar diagnostik fisik paru. Departemen Ilmu Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga; 2008.p.7-8

MAKALAH HEMOPTYSIS

Disusun OlehJasreena Kaur Sandal11.2013.165Pembimbing :Dr Ganda Erikson M.T Sp.PIlmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Tarakan Periode 12 Mei 2014- 19 Juli 2014