HEMOFILIA

Penyusun : dr. Olivia

DEFINISI

Penyakit gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat kekurangan faktor pembekuan VIII atau IX diturunkan secara sex (X)-linked recessive dan gen untuk faktor VIII dan IX terletak pada ujung lengan panjang (q) kromosom X

MEKANISME PEMBEKUAN

Defek pada salah satu tahap akan mengakibatkan:

Kecepatan proses koagulasi abnormal

Hambatan untuk mengawali reaksi tahap berikutnya

Waktu yang diperlukan untuk pembentukan fibrin lebih panjang

Perdarahan berlangsung lebih lama

Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2).

KLASIFIKASI HEMOFILIA

Hemofilia A (hemofilia klasik) Terjadi akibat kekurangan faktor VIIIPaling banyak ditemukan (sekitar 80

%) Disebabkan oleh gen yang defek

yang terdapat pada kromosom X Hemofilia B (Christmas Disease )

Terjadi karena kekurangan faktor IX (faktor koagulasi tergantung vitamin K yang diproduksi hati)

Kira-kira 12-15% hemofilia disebabkan oleh defisiensi faktor IX yang diatur genetik

Klasifikasi Kadar faktor VIII dan faktor IX di dalam darah

Berat Kurang dari 1% dari jumlah normalnya

Sedang Kadarnya di antara 1-5% dari jumlah normalnya

Ringan Kadarnya diantara 5-30% dari jumlah normalnya

Klasifikasi hemofilia juga bergantung pada kadar faktor VIII atau faktor IX dalam plasma :

Kadar normal faktor VIII dan IX berkisar di antara 50-150 U/dl atau 50-150 %

PRINSIP DASAR DARI SUATU KETURUNAN

Keadaan keturunan pada kromosom jenis kelamin

Riwayat Keluarga

Riwayat Keluarga

Riwayat Keluarga

Royal Hemofilia History

Prevalensi hemofilia di Indonesia• Populasi : lebih dari 231 juta• Penderita hemofilia : sekitar 20.000

orang• Tercatat hingga Maret 2010 : 1.236 orang

Hal ini menunjukkan baru sekitar 5% yang telah terdiagnosis

• Angka kejadian Hemofilia A: 1 dalam 5.000-10.000 kelahiran bayi laki-laki (85% dari hemofilia)

• Angka kejadian Hemofilia B: 1 dalam 23.000-30.000 kelahiran bayi laki-laki.

Cara memastikan apakah seorang wanita akan menjadi carrier hemofilia :

Melalui analisa dokter pada setiap garis keturunan.

Melalui tes DNA.

MANIFESTASI KLINISHEMOFILIA

Hemofilia A

Hemartrosis Hematoma intramuskular setelah suntikan

Trauma luka robek yang relatif kecil berdarah terus-menerus selama berjam-jam atau berhari-hari

Hematuria spontan

Perdarahan intrakranial dan perdarahan ke dalam leher

Hemofilia B

Tidak dapat dibedakan dengan defisiensi faktor VIII (hemofilia A).

Perdarahan sendi dan otot adalah khas.

LAB

SKEMA JALUR KOAGULASI

• Faktor II, VII, IX, and X merupakan faktor yang tergantung vitamin K.

• aPTT jalur ekstrinsik• PT jalur intrinsik

APTT = activated partial thromboplastin time; HMWK = high-molecular-weight kininogen; PK = prekallikrein; PT = prothrombin time; RT = reptilase time; TT = thrombin time.

Hasil Laboratorium

aPTT memanjangJumlah trombosit Waktu perdarahan Waktu protrombin

Pengukuran faktor VIII dan IX spesifik untuk membedakan hemofilia A dengan hemofilia B.

Normal

Tindakan saat terjadi perdarahan

R. RestI. IceC.

CompressE.

Elevation

Terapi Pengganti Hemofilia A

Tujuan terapi meningkatkan aktivitas factor VIII dalam plasma sampai tingkat yang mengamankan hemostasis.

Infus intravena plasma beku segar atau konsentrat faktor VIII hasil teknologi rekombinan

1 ml plasma normal 1 unit faktor VIII. Dosis faktor VIII sebesar 25-50 unit/kgKarena waktu paruh faktor VIII kira-kira 8-12

jam, infuse berulang dapat diberikan, menurut kebutuhan untuk mempertahankan tingkat aktivitas yang diinginkan.

Produk dari 250 mL plasma segar adalah satu kantong kriopresipitat, yang biasanya mengandung 75-125 unit factor VIII

Satu kantong kriopresipitat /5 kg berat badan meningkatkan kadar pada resipien kira-kira 50% (50 unit/dL) normal.

Keuntungan cryoprecipitate: resiko penyakit yang timbul dari darah seperti hepatitis B dan AIDS lebih rendah

Dosisnya: 0,3 ug/kgBB, yang meningkatkan kadar faktor VIII 25-50% di atas garis dasar (baseline).

Desmopresin (DDAVP; Stimate)

Hanya untuk hemofilia A ringanHanya diberikan sekali tiap 2 hariHanya untuk episode perdarahan kecil, seperti

perdarahan mulut, ekstraksi gigi, dan hematom kecil

Tidak efektif pada hemartrosis, perdarahan susunan saraf sentral

Tidak untuk mempertahankan kadar faktor VIII setelah operasi besar

(Recombinant)

Macam perdarahan

Kadar F.VIII sampai (%)

Dosis unit/kg bb per 12 jam

Terapi pelengkap

Spontan dalam sendi, otot

40-50 20-25 (2-3 hari) Prednison2 mg/kg bb/hari (1x)1 mg/kg bb/hari (x2)Immobilisasi

Hematuria 40-50 20-25 (sp. gross hematuri menghilang)

Prednison2 mg/kg bb/hari (1x)1 mg/kg bb/hari (x2)(EACA kontraindikasi)

Hematoma di tempat berbahaya

60-80 30-40 (5-7 hari)

Fisioterapi jika ada gangguan saraf oleh karena tekanan

Ekstraksi gigi 20-30 10-15 (1 hari) Perawatan gigi profilaktik EACA 100 mg/kg bb/6 jam (7 hari)

Macam perdarahan

Kadar F.VIII sampai (%)

Dosis unit/kg bb per 12 jam

Terapi pelengkap

Ekstraksi multiple

40-50 20-25 (1-3 hari) Kumur antiseptik

Operasi besar, trauma kepala, kecelakaan berat

100-150 50-75 Skrining inhibitor, assay F.VIII tiap jam (ideal)

Pasien dengan inhibitor F.VIII

Human AHF concentrate dosis tinggi, proplex (faktor II, VIII, IX, X) AHF sapi/babi

Siklofosfamid iv atau oral, plasmapheresis

Terapi Pengganti Hemofilia B

Waktu paruh faktor IX lebih lama dari faktor VIII ( kira-kira 24 jam) pemberian lebih jarang

Semua penderita hemofilia B harus menerima vaksin hepatitis.

Penggantian faktor IX di lakukan dengan infus plasma beku segar (PBS:1 unit faktor IX/mL) atau konsentrat faktor IX.

1unit faktor IX/kg ↑ faktor IX dari 1-1,2% normal

Jadi untuk mencapai aktivitas 100% (100 unit/dL) pada penderita dengan hemofilia B berat, diperlukan infus 100 unit faktor IX/kg.

Lokasi perdarahan

Kadar optimal faktor (iu/dl)

Dosis ( i.u/kg) Frekuensi

F VIII F IX Tiap 24 jam

Hari

Hemartrosis 30-50 15-25 30-50 1-2 1-2

Hematoma otot 30-50 15-25 30-50 1-2 1-2

Perdarahan TGI 30-50 15-25 30-50 1-2 2-3

Lidah/retrofaring 40-60 20-30 40-60 1-2 3-4

Retroperitoneal 30-50 15-25 30-50 1-2 3-4

Intrakranial 60-80 30-40 60-80 1-2 7-10

Hematuria 30-50 15-25 30-50 1-2 1-2

Perdarahan minor

20-30 10-15 20-30 1-2 1-2

INHIBITOR FAKTOR VIII10-15% penderita hemofilia A menjadi

refrakter terhadap terapi faktor VIII karena munculnya inhibitor atau antibodi.

Inhibitor ini adalah globulin IgG dan spesifik aktif terhadap faktor VIII.

Inhibisi ”unit Bethesda” adalah besarnya aktivitas inhibitor dalam 1 mL plasma yang mengurangi kadar faktor VIII dalam 1 mL plasma normal dari 1 menjadi 0,5 unit.

Terapi imunosupresif tidak ada manfaatnya.

PENGOBATAN PENCEGAHAN Primer Sekunder

Hemofilia A Dosis AHF 20 unit/kg

bb/tiap 48 jam akan mempertahankan kadar faktor VIII diatas 1% sehingga perdarahan spontan terhindarkan Hemofilia B

Dosis profilasis : 10 unit/kg BB (2 kali seminggu).

Pengobatan di rumahAmerican National Hemophilia Foundation mempunyai persyaratan perawatan di rumah yaitu :

◦ Diagnosis hemofilia klasik harus benar◦ Frekuensi perdarahan, bila perdarahan terjadi

2-3 bulan sekali tidak perlu di lakukan pengobatan dirumah.

◦ Penderita dengan inhibitor FVIII diawal terapi tidak dilakukan pengobatan dirumah

◦ Keadaan psikososial penderita harus baik◦ Minimal berusia 4 tahun◦ Catatan kesehatan / penggunaan FVIII harus

baik◦ Berkunjung rutin setiap 6-12 bulan ke klinik

untuk meyakinkan bahwa penderita sehat fisik dan jasmani

PERAWATAN KOMPERHENSIF

Penanganan penderita hemofilia banyak melibatkan personil seperti dokter hematologi anak dan dewasa, ahli patologi klinik, ahli bedah tulang, ahli rehabilitasi medik, dokter gigi, ahli jiwa, perawat dan pekerja sosial yang terampil.

• Agar kondisi terjaga dengan baik, beberapa hal perlu mendapat perhatian yaitu :– Konsumsi makanan dan minuman

yang sehat, olahraga teratur, menjaga berat badan tidak berlebihan

– Memeriksakan kesehatan gigi secara rutin sangat membantu mengurangi perdarahan yang terjadi

– Vaksinasi tetap dilakukan pada semua orang termasuk pada bayi, terutama untuk vaksin hepatitis

– Tindakan sirkumsisi tidak boleh dilakukan terhadap anak laki-laki

– Hindari penggunaan obat aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

Pengobatan hemofilia dimasa mendatang

• Terapi dimasa mendatang penderita hemofilia adalah merupakan suatu pengembangan terapi biologi molekuler.

• Pengembangan yang dimaksud adalah transfer gen dan terapi pengganti (faktor rekombinan).

Transfer gen

• Tujuan dari transfer gen adalah merubah hemofilia berat menjadi ringan atau sedang.

• Penelitian tentang transfer gen telah dilakukan pada penderita hemofilia A dan B dengan beberapa metode transfer gen.

• Walau menggunakan bermacam metode, kebanyakan dari percobaan ini belum memuaskan.

• Telah dapat di deteksi / diperiksa kadar FVIII dan IX dalam sirkulasi. Namun, kadar faktor ini hanya bersifat sementara / transien dan tidak diproduksi terus-menerus.

• Ini berarti transfer gen belum mampu ”mengkoreksi” fenotip penderita hemofilia.

Pencegahan

Jika diketahui adanya riwayat hemofili dalam keluarga maka selama masa kehamilan harus diperiksa kemungkinan adanya defek genetik pada ibu hamil untuk mengetahui adanya carrier pada ibu. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan antara lain amniocentesis dan chorionic villus sampling (CVS) dengan pemeriksaan ini dapat diketahui adanya defek genetik pada fetus yang menyebabkan terjadinya hemofilia

Prognosis

Tersedianya fasilitas darah segar, kriopresipitat, dan F VIII menyebabkan prognosis hemofilia menjadi normal kembali.

Terima Kasih