Hemiparese Sinistra tipe Spastik e.c Emboli Serebri

Preceptor dr. Budiman Juniwijaya, Sp.S

Nama : Ny. HUmur : 56 TahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : KertapatiAgama : IslamMRS Tanggal : 7 Mei 2012

Identifikasi

Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf karena tidak bisa berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba.

Anamnesis

Empat hari SMRS saat penderita hendak ke kamar mandi tiba-tiba terjatuh dan hilang kesadaran, selama kurang lebih 2 jam, saat sadar tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri. Saat serangan penderita mengalami sesak napas dan jantung berdebar-debar. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan tidak sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan atau isyarat. Penderita masih dapat mengerti ucapan/pikiran orang lain yang diungkapkan baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak mengot ke kiri maupun ke kanan, dan bicaranya tidak pelo. Menurut keterangan dari keluarga penderita sekarang lebih sering bicara ngelantur dan gelisah.

Cont…

Penderita tidak memiliki riwayat kencing manis, penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak lama dan sering berobat ke dokter dan kontrol tidak teratur, penderita tidak memiliki riwayat sakit jantung.

Penyakit ini di derita untuk pertama kalinya.

Cont…

Status Internus Kesadaran : Compos mentis (E:4, M:6, V:5)Suhu Badan: 36,3ºCJantung: HR = 84 x/mNadi: 84 x/mPernapasan: 34 x/mTD : 120/80 mmHg

Pemeriksaan Fisik

Sikap : kooperatifEkspresi Muka : wajarPerhatian : adaKontak Psikis : ada

Status NeurologikusKepala : Tidak ada kelainan Leher : Tidak ada kelainan

Status Psikiatrikus

N. Olfaktorius : Tak ada kelainanN. Optikus : Tak ada kelainanNn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens : Tak ada kelainan

N. Trigeminus : Tak ada kelainanN. Facialis : Tak ada kelainanN. Choclearis : Tak ada kelainanN. Glossopharyngeus dan N. Vagus : Tak ada kelainan

N. Accesorius : Tak ada kelainanN. Hypoglossus : Tak ada kelainan

Nervi Kranialis

LENGAN Kanan KiriGerakan cukup kurangKekuatan 4-5 3Tonus normal meningkat

TUNGKAI Kanan KiriGerakan cukup tidak adaKekuatan 4-5 1Tonus normal meningkat

Sensorik : Tak ada kelainan

Fungsi Motorik

Keterangan : Hemiparese sinistra

Gambar

Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainanColumna Vertebralis : Tidak ada kelainanGejala Rangsang Meningeal : Tidak ada

kelainanGait dan Keseimbangan : Belum dapat di nilaiGerakan Abnormal : Tidak adaFungsi Luhur : Tak ada kelainan

Laboratorium

DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hb 11,4 g/dl 12-14

Leukosit 11.300 /ul 5000-10000

Trombosit 213.000 /ul 150.000-400.000

Glukosa Sewaktu

SGOT

SGPT

293 mg/dl

34 u/l

25 u/l

DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese Sinistra tipe Spastik

DIAGNOSA TOPIK : Korteks Serebri hemisferum dextra

DIAGNOSA ETIOLOGI : Emboli Serebri

Diagnosis

Pengobatan Perawatan

◦ Bed rest◦ Diet nasi biasa

Medikamentosa IVFD Ringer Laktat gtt

xx/mntInj.Citicolin 2x500 mg ivInj. Radine 2x1 ampCefotaxime 2x1Amlodipine 1x5 mgISDN 3x1

Tyarit 2x1Furosemide 1x1Ambroxol Syrup 3x1Neurodex 1x1Haloperidol 3x5Inj. Diazepam (KP) 

Fisioterapi Latihan gerak aktif