HEMATURIA

Hematuria sering muncul pada anak dan remaja, sering menimbulkan

kecemasan, sehingga mendesak untuk dilakukan evaluasi yang luas. Hematuria

merupakan gejala awal dari suatu penyakit genitourinaria meskipun pada banyak

kasus, hematuria dikenali setelah konsultasi dengan dokter.1 Hematuria bisa

muncul tersembunyi sebagai hematuria mikroskopik yang yang ditemukan pada

pemeriksaan dipstik urin atau sebagai hematuria kasar yang bisa dilihat oleh

pasien atau keluarga pasien.2 Ketika hematuria mikroskopik (tanpa proteinuria)

ditemukan secara kebetulan, patologi signifik sulit teridentifikasi. Jika dicurigai

suatu keadaan patologi signifik, pendekatan yang logis terhadap sebuah masalah

yang sering pada kasus pediatri harus dilakukan. Pemeriksaan yang seksama

dibutuhkan untuk menentukan pemeriksaan selanjutnya atau apakah perlu dirujuk

ke spesialis.3

1. Definisi

Hematuria merujuk kepada keberadaan eritrosit yang abnormal pada

urin. Sel darah merah mungkin berasal dari sepanjang saluran kencing, dari

glomerulus sampai uretra distal.1

Sel darah merah (SDM) dalam urin mungkin saja normal secara

morfologi (eumorfik), atau hancur, atau berbentuk tak beraturan (dismorfik)

(Gambar 1). Keberadaan SDM dismorfik mengarahkan kepada sebuah

penyebab glomerular pada SDM. Hal yang perlu ditegaskan bahwa beberapa

spesimen urin menunjukan campuran dari SDM eumorfik dan dismorfik.1

1

Gambar 1. Sel darah merah dismorfik pada sedimen urin1

Penting untuk membedakan apakah termasuk hematuria kasar atau

hematuria tersembunyi. Hematuria kasar bisa dilihat oleh mata dan bisa

berwarna merah pucat, coklat, teh tua, atau warna coca-cola. Pada hematuria

mikroskopik, warna urin adalah normal tetapi pada pemeriksaaan urinalisis

didapatkan darah positif. Ditemukannya lebih dari 5 SDM per lapang pandang

besar pada urin segar yang telah disentrifuse dinyatakan sebagai hematuria.

Terdapat juga keadaan dimana SDM terdapat dalam urin namun pada

pemeriksaan mikroskop negatif (negatif palsu) atau menghasilkan positif palsu

(tabel 1).1

Tabel 1. Penyebab positif palsu dan negatif palsu pada urinalisis sel darah

merah

Positif palsu Negatif palsu

- Kontaminasi dengan hipoklorit

- Jumlah bakteri yang tinggi

- Kontaminasi eksternal

(menstruasi, darah perianal)

- Kontaminasi dengan betadin

- Hemoglobinuria

- Urin cair (sel darah merah lisis)

- Kadar vitamin C yang tinggi pada

urin

- Pencampuran urin yang tidak

adekuat

- Kadar nitrat urin > 10 mg/dl

2

- Mioglobinuria

- Obat-obatan, makanan, dan

metabolisme

Hematuria juga bisa diklasifikasikan sebagai simptomatik atau

asimptomatik, transien atau persisten, dan berdiri sendiri atau berhubungan

dengan proteinuria. Pemeriksaan skrining urinalisis tahunan tidak

direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics, dimana sekarang

yang direkomendasikan bahwa analisis urin dilakukan hanya pada keadaan

simptomatik atau jika hematuria mikroskopik ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan urin sebelumnya.1

Terdapat tumpang tindih penyebab hematuria kasar dan hematuria

mikroskopik, kegawatdaruratan, pendekatan diagnosis, dan tatalaksananyapun

berbeda.1

2. Epidemiologi

Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi pada 32/1000 anak

perempuan usia sekolah dan 14/1000 anak laki-laki. Dimana hematuria kasar

tejadi pada <1% pada anak, dan tercatat pada 1,3/1000 pasien yang berobat

pada instalasi gawat darurat pada sebuah penelitian retrospektif.1

3. Diferensial diagnosis

Penyebab terbanyak hematuria kasar ditunjukan pada gambar 2 dan 3

3

Gambar 2. Diferensial diagnosis hematuria kasar1

Gambar.3 Diferensialsial diagnosis hematuria mikroskopik

Hematuria kasar mungkin berasal dari saluran kencing atas seperti pada

penyakit glomerulus atau tubulointersitsial, atau saluran kencing bawah, paling

4

sering akibat dari infeksi atau batu ginjal. Penyebab lain dari hematuria kasar

adalah penyakit kongenital maupun kalainan vaskular, dan koagulopati.

Banyak diagnosis seperti infeksi, hiperkalsiuri, glomerulonefritis, mungkin

menyebabkan hematuri mikroskopik (lihat gambar 3). Bagaimanapun

kebanyakan etiologi dari hematuria mikroskopik asimptomatik adalah penyakit

membran basement tipis thin basement membrane disease (TBMD), yang juga

dikenal sebagai Thin Basement Membrane Nephropaty, Benign Famial

Hematuria, atau Benign Heriditari Nephritis, Hiperkalsiuri Idiopatik,

Nepropati IgA, dan Penyakit Sickle Sell.1

Umur, jenis kelamin, dan ras dari pasien mungkin mempengaruhi etiologi

hematuria secara umum: sebagai contoh, Post Infection Acut Glomerulonefritis

(PIAGN) sering terjadi pada anak usia sekolah, sedangkan Renal Vein

Thrombosis, sering terjadi pada bayi, Sindrom Alport terkait kromosom X

lebih sering tampak pada anak laki-laki, dan Nepropati IgA sering terjadi

diantara anak keturunan Asia.1

4. Klasifikasi

1.1. Gross hematuria

1.1.1. Ciri-ciri penampakan

Pasien dengan hematuria kasar sering datang dengan keluhan

dengan perubahan warna urin, kadangkala mungkin terdapat

laporan ditemukannya darah pada popok atau celana dalam. Hal

penting untuk dicatat bahwa sejumlah kecil darah mampu membuat

perubahan dari warna urin, tetapi hematuria jarang menyebabkan

anemia, sering mendapat perhatian khusus dari orang tua. Langkah

pertama dalam pendekatan pasien yang tersangka hematuria kasar

adalah mengkonfirmasikan diagnosis hematuria melalui urinalisis

dan pemeriksaan mikroskop dari sedimen urin. Pada bayi, endapan

kristal urat, mungkin menyebabkan warna merah atau merah muda

pada popok sehingga membingungkan dengan hematuria,

bagaimanapun pemeriksaan dipstik akan menunjukan negatif

5

terhadap darah. Jika pasien dengan pemeriksaan dipstik didapatkan

hasil positif, perubahan warna mungkin berasal dari myoglobin

atau hemoglobin. Reaksi yang terjadi apabila berpola berbintik-

bintik menunjukan SDM yang utuh sedangkan pola yang difus

menunjukan SDM yang lisis, hemoglobin, atau mioglobin. Setelah

sentrifugasi, apabila sedimen urin tampak merah atau coklat dan sel

darah merah tampak pada cahaya mikroskop, diagnosis hematuria

dapat ditegakan. Setelah sentrifugasi, jika tidak ada SDM, dan atau

tidak tampak warna, perubahan warna merupakan hasil sekunder

dari hemoglobinuria lainnya atau mioglobinuria. Sebagai

tambahan, seperti kondisi yang diuraikan pada tabel.1 obat-obat

tertentu (sulfonamid, nitrofurantion, salisilat, penazopiridin,

phenolphtalein), racun (timah, benzena), makanan (pewarna

makanan, gula bit, blackberry, paprika), dan bakteri (Serratia

marcenscen, yang mana menghasilkan pigmen) menyebabkan urin

tampak merah dengan dipstik heme memberi hasil negatif (Tabel 2

dan 3). Dalam mengevaluasi hematuria kasar maupun hematuria

mikroskopik, seharusnya juga dipertimbangkan sumber perdarahan

selain dari ginjal dan saluran kencing, seperti menstruasi.1

Penemuan sedikit sel darah merah pada pemeriksaan

mikroskop pada urin yang berwarna merah atau coklat mendukung

diagnosis hemoglobinuria atau mioglobinuria. Pemeriksaan serum

akan bertujuan membedakan diantara dua kesatuan, supernatan urin

akan berwarna merah muda pada keduanya tetapi serum hanya

berwarna merah muda pada hemoglobinuria.3

6

Tabel 2. Perbedaan hematuria glomerular dan non glomerular

Tabel.3 Penyebab positif palsu dan negatif palsu pada hematuria

Gambar 4. Evaluasi pasien dengan urin berwarna merah atau coklat

7

Insiden hematuria kasar tidak diketahui dengan pasti tetapi

pastinya kurang lebih sedikit dibanding dengan hematuria

mikroskopik. Hematuria kasar dilaporkan berjumlah 1,3/1.000 pada

kunjungan ruang gawat darurat pediatri. Meskipun etiologi sering

dengan mudah ditentukan, sisa diagnosis yang sulit ditentukan

banyak. Greenfield et al, baru-baru ini menampilkan dalam 10

tahun pengalaman dan menemukan bahwa tidak diketahui

etiologinya pada 118 dari 342 anak (34%) di klinik urologi pediatri.

Senada dengan peneilitian ini, dua penelitian pada praktek pediatri

nefrologi dilaporkan gagal untuk memebuat diagnosis pada 38-44%

anak.3

Setiap dikonfirmasikan hematuria, adalah penting untuk

mengkategorikan sebagai hematuria glomerular atau non-

glomerular jadi evaluasi bisa fokus pada diagnosis tertentu.

Menetukan lokasi perdarahan akan memandu kepada gejala gejala

yang berhubungan, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit

keluarga, pemeriksaan fisik dan karakteristik urin.3

4.1.1. Evaluasi

Langkah pertama dalam mengevaluasi pasiesn dengan

hematuria kasar adalah memproleh deskripsi detail dari urin,

termasuk onset dan durasi perubahan warna serta apakah persisten

atau intermiten. Warna urin seperti teh, coklat, atau coca-cola

mengarahkan glomerulus sebagai etiologinya, sedangkan warna

merah muda atau merah terang berupa bercak pada urin

mengindikasikan perdarahan saluran cerna bawah. Urin yang keruh

mengarahkan kepada terdapatnya sel dalam urin memberi kesan

penyakit glomerular atau infeksi. Adakalanya presipitat kristal

kalsium dan fosfat membuat urin menjadi keruh, hal ini tampak

pada keadaan patologis seperti pada nefrolitiasis tetapi mungkin

juga tampak pada ekskresi urin normal dari substansi tersebut

8

(terutama jika urin bersifa alkali). Anamnesis lebih lanjut

seharusnya menilai hubungan gejala dan tanda, ternasuk frekuensi,

urgensi, disuri, nokturia, dan eneuresis, perubahan keluaran urin,

nyeri perut atau pinggang, sembab pada wajah atau ekstremitas,

atau gejala sistemik seperti kehilangan berat badan, lemah, demam,

atralgia, atau ruam kulit. Kita harus mengetahui riwayat penyakit

sebelumnya atau trauma, dan riwayat keluarga berupa penyakit

glomerular, tubular, maupun batu, riwayat keluarga dengan

penyakit ginjal (termasuk nefritis herediter, penyakit polikistik

ginjal autosomal dominan maupun resesif, malformasi kongenital,

atau refluk vesikoureteral, nefrolitiasis, gagal ginjal stadium

akhir/dialisis/transplantasi, metabolik (seperti sistinuria,

hiperoxaluria), penyakit vaskular kolagen atau rematik, atau

gangguan pendengaran seharusnya diinvestigasi secara hati-hati.1

Secara spesifik, banyak elemen dari riwayat pasien memberi

indikasi terhadap etiologi pasti dari hematuria, diantaranya:1

1. Disuri, urgensi, dan frekuensi memberi kesan infeksi saluran

kencing atau hiperkalsiuri.

2. Hematuri yang terjadi pada permulaan kencing (inisial

hematuria) merujuk kepada etiologi pada uretera, sedangkan

darah pada akhir kencing (terminal hematuri) merujuk kepada

perdarahan vesika urinaria. Hal ini semakin didukung apabila

terdapat riwayat tinggal atau bepergian ke daerah endemi

infeksi parasit pada vesika urinari oleh Schistosoma

haematobium.

3. Nyeri abdomen, terutama nyeri pinggang unilateral yang

menjalar ke paha memberi kesan sumbatan sekunder atau

gumpalan pada kalkulus.

4. Riwayat latihan fisik atau trauma.

5. Riwayat faringitis 1-2 minggu atau infeksi kulit 3-5 minggu

diikuti hematuria memberi kesan post infeksi

9

glomerulonefritis, sedangkan penyakit yang bersamaan dengan

hematuri mungkin mengindikasi nefropati IgA

6. Riwayat edema atau hipertensi (sakit kepala, pengelihatan

kabur) memberi kesan penyakit glomerular.

7. Nyeri sendi, ruam, rambut rontok, kehilangan berat badan, dan

demam memberi kesan penyakit reumatologi.

8. Hematuria kasar yang diikuti trauma minor memberi kesan

diagnosis obstruksi uretropelvic jungtion kongenital.

9. Riwayat penyakit sickle cell yang mungkin merupakan hasil

dari nekrosis papiler.

10. Terpajan pengobatan yang menyebabkan sistitis seperti

cyclophosphamide.

11. Aktifitas seksual beresiko terhadap infeksi saluran kencing dan

infeksi menular seksual bisa juga muncul dengan hematuria.

4.1.2. Pemeriksaan fisik

Jika memungkinkan, adalah penting untuk membandingkan

berat dan tinggi badan pada pemulaan penilaian, pertumbuhan

linear yang buruk mungkin penyebab dari penyakit ginjal kronik,

sedangkan pertumbuhan berat badan yang tidak tepat bisa terjadi

dengan edema. Perhatian khusus seharusnya untuk menilai tekanan

darah, menggunakan persentil 95 untuk usia dan tinggi untuk

menentukan jika pasien hipertensi. Evaluasi juga seharusnya

menilai apakah pasien mengalami edema periperal atau periorbital,

mengarahkan ke proteinuria, yang mana bersama-sama dengan

hematuria merupakan diagnostik dari penyakit glomerular, atau

ruam kulit, bengkak atau nyeri pada sendi mengarahkan terhadap

penyakit sistemik (misalnya SLE). Pemeriksaan genital dibutuhkan

untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau infeksi. Pemeriksaan

abdomen seharusnya meliputi penilaian terhadap masa dan nyeri

10

(misalnya tumor Wilm’s). Nyeri suprapubik dapat ditemukan pada

infeksi saluran kencing, sedangkan nyeri sudut kostovetebra

mungkin memberi kesan infeksi atau obstruksi, seperti yang

mungkin terjadi pada nefrolitiasis, (Lihat tabel 4)1

Tabel.4 Temuan pemeriksaan fisik pada hematuria

4.1.3. Klasifikasi

a. Hematuria kasar: sumber non glomerular

Urin berwarna merah atau merah jambu memberi kesan

perdarahan non-glomerular. Dibawah mikroskop, sel darah

merah akan tampak seragam. (lihat gambar 290.a)3

Proteinuria secra khas minimal, tetapi jika terlalu banyak darah

pada urin, proteinuria +2 mungkin tampak pada hematuria non

glomerular. Keadaan klots atau kristal akan mendukung

penyebab non glomerular. Hal ini membantu untuk menentukan

apabila perubahan warna urin terjadi ketika urin mengalir.

Hematuria awal atau hematuria akhir akan memberi kesan

apakah hematuria di uretra atau vesika urinaria.3

11

Gambar 5. Sel darah merah pada pemeriksaan mikroskop urin

Penyebab terbanyak dari hematuri non glomerular adalah

infeksi, uretrorhagia, trauma, hipekalsiuria, nefrolitiasis, dan

kegiatan fisik. Penyebab lain meliputi benda asing penyakit

polikistik ginjal autosimal-dominan, trait sickle sel dan anemia,

dan tumor Wilms. Terjadinya hematuria setelah trauma ringan

mengarahkan untuk bernon glomerular. Riwayat infeksi fikir

tentang keadaan abnormal anatomi seperti hidronefrosis atau

kita ginjal. Gejala yang berhubungan seperti nyeri perut atau

punggung, disuri, frekuensi, urgensi mengarahkan ke penyakit

non-glomerular. Riwayat infeksi saluran kemih, hidronefrosis,

kista ginjal, sikle sel dan perdarahan akan berhubungan. Temuan

yang berhubungan dari riwayat keluarga meliputi nefrolitiasis,

reflux vesikoureter, infeksi saluran kecing dan penyakit sickle

sel. Pada pemeriksaan fisik seharusnya dinilai apakah terdapat

masa pada abdomen, nyeri ketok sudut cotovertebra, nyeri

abdomen atau suprapubik, dan bukti trauma atau kekerasan.3

Pemeriksan awal untuk hematuruia non-glomerular meliputi

kultur urin, rasio kalsium/kreatinin urin dan pencitraan ginjal

dan vesika urinaria. CT scan dengan kontras adalah pemeriksaan

terbaik untuk menginvestigasi trauma terutama pasien tidak

stabil. CT scan tanpa kontras adalah standar emas untuk

12

identifikasi nefrolitiasis. Bagaimanapun jika terpajan radiasi

adalah kontraindikasi, ultrasonografi bisa dijadikan alternatif.

Ultrasound akan memvisualisasikan banyak batu namun

mungkin tidak dapat memperlihatkan batu kalkulus yang kecil

dan atau batu uretra. Hiperkalsuri dilaporkan terhitung 16-43 %

pada kasus hematuri kasar jika nefrolitiasi tidak ada. Nyeri

perut, disuri, dan gejala saluran kencing lainnya mungkin bisa

berhubungan dengan hiperkalsiuri. Pada seri terbaru, uteroragia

diidentifiksi merupakan 14-19 % etiologi hematuria kasar.

Uretroragia terjadi primer pada laki-laki pubertas dan mungkin

berhubungan dengan disuri dan atau frekuensi. Bercak darah

sering ditemukan pada pakaian dalam. Etiologi pada proses ini

belum jelas, namun permaasalahan terselesaikan pada 711-92 %

anak dalam 1-2 tahun. Pada kasus yang jarang hematuria kasar

terjadi pada pasien dengan anemia sickle sel atau trait sickel sel

dan secara khas pada ginjal kiri. Meskipun gangguan koagulasi

meghasilkan hematuria, perdarahan urin jarang pada keadaan

awal dari gangguan.3

b. Hematuria kasar: sumber glomerular

Urin yang berwarna coklat atau warna air teh, merupakan

karakteristik hematuria glomerular. Pada beberapa kasus, urin

akan tampak merah gelap, menyaebabkan keraguan menentukan

lokasi perdarahan. Temuan yang sedang berlansung yaitu

proteinuria (+2 atau lebih) dan serpihan sel memberi kesan

hematuria glomerular. Dibawah mikroskop sel darah merah

akan menunjkana variasi dalam ukuran. (lihat gambar 290.2b)3

Penyebab terbanyak hematuria glomerular termasuk

glomerulonefritis pascainfeksi, purpura Henoch-Schonlein,

nefropati IgA. Dan yang jarang Sindrom Alport, SLE, dan tipe

lain dari glomerulonefritis akut atau kronik. Gejala oliguri,

kehilangan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, atritis,

13

atralgia, faringitis atua impetigo, ruam, dispneu atau fatigue

akan mengarahkan tentang penyakit glomerular. Riwayat

keluarga seharusnya memperlihatkan tentang hematuria,

kehilangan pendengaran pada remaja dan dewasa, gagal ginjal,

dan penyakit spesifik lainnya seperti Sindrom Alport atau SLE.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan edema, hipertensi, ruam,

purpura, atritis, atau batuk akan konsisten dengan

glomerulonefritis. Pertumbuhan ginjal yang buruk akan

mendasari penyakit ginjal kronik.3

Jika dicurigai hematuria glomerular, pemeriksaan laboratorium

awal seharusnya meliputi serum kreatinin elektrolit, albumin,

hitung darah lengkap, komplemen C dan titer antistreptolisin

antibodi (titer ASO), dan kultur tenggorokan. Jumlah proteinuria

seharusnya dinilai secara kuantitatif dengan titik protein dan

kreatinin urin.3

Rasio protein dan kreatinin <0,2 mg/mg adalah normal. Hal

yang perlu dicatat titer ASO negatif tidak mengeksklusikan

glomerulonefrits post infeksi, yang mana bisa diikuti infeksi,

virus, parasit dan bakteri. Bagaimanapun, C3 akan rendah

dengan kebanyakan glomerulonefritis post infeksi jika diperiksa

pada saat presentasi penyakit. Hipertensi dan edem sering

dicatat dengan baik. Episode berulang hematuria selama sakit

saluran nafas atas akan memberi kesan nefropati IgA berbeda

dengan glomerulonefritis post-infeksi, C3 normal pada nefropati

IgA sama seperti tekanan darah. Perbedaan lainnya terletak pada

latennya periode, dimana secra khas kurang dari 5 hari pada

nefropati IgA melawan 10-21 hari diikuti infeksi saluran nafas

pada glomerulonefritis post-infeksi. Keluarga seharusnya

dijelaskan untuk mengikuti perjalanan penyakit setelah dan

permulaan diagnosis dibuat. Hematuria mungkin tetap ada pada

pemeriksaan mikroskopik setelah permasalahan hematuria kasar

14

terselesaikan. Latihan fisik dan sakit bisa mengeksaserbasi

glomerulonefritis kronik yang membawa ke episode hematuria

kasar superimposed dan hematuria mikroskop kronik.

Proteinuria yang signifikan, hipertensi, berkurangnya fungsi

ginjal, oliguria, edema dan gejala sistemik lainnya seharusnya

segera dirujuk ke ahli spesialis nefrologi pediatri untuk evaluasi

dan pengobatan selanjutnya.3

4.1.4. Evaluasi dan Diagnosis

Lagkah pertama dalam mengevaluasi penampakan urinalisis

dengan mengevaluasi secara mikroskopik sedimen urin segar, yang

telah disentrifugasi. Secara alami, keadaan menstruasi pada

perempuan remaja seharusnya disingkirkan.1

a) Urinalisis

Keberadaan SDM dismorfik (Gambar 5) memberi kesan

perdarahan glomerular. Perdarahan non-glomerular, atau saluran

kencing memberi kesan urin yang berwarna merah muda atau

merah terang dan SDM yang seragam (dalam ukuran dan

bentuk). Penemuan esterase leukosit, nitrit, lebih dari 5 SDP per

lapang pandang besar atau keberadaan bakteri mengarahkan

kepada infeksi saluran kencing. Beberapa klinisi

merekomendasikan dilakukan kultur urin pada semua pasien

dengan hematuria, ketika tidak terdapat gejala atau temuan

abnormal pada urinalisis. Praktek ini masih kontrovesi, terutama

pada anak yang bisa mengungkapkan ada atau tidak adanya

disuri, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau nyeri suprapubik

yang menetap dengan ISK. Jika dari anamnesis didapatkan

memberi kesan infeksi virus atau parasit, mungkin dibutuhkan

konsultasi pihak laboratorium dalam persiapan pengumpulan,

penyimpanan, dan proses pengambilan sampel. Adanya

proteinuria pada urinalisis bisa dievaluasi dengan menggunakan

15

urin pertama pada pagi hari, untuk protein urin, rasio kreatinin,

tetapi keberadaan hematuria dengan proteinuria memberi kesan

penyakit glomerular harus dirujuk dan dievaluasi oleh spesialis

nefrologi anak

Gambar 6. Sedimen urin.

b) Investigasi tambahan

1) Investigasi laboratorium serum

Pemilihan pemeriksaan tepat pada pasien dengan hematuria

kasar berdasarkan temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik

(Gambar 2). Pada pasien dengan curiga penyakit glomerular,

seperti pada orang dengan nefritis, proteiuria, serpihan SDM

dan hipertensi, atau pada pasien yang tidak diketahui apakah

hematuria berasal dari saluran atas atau bawah, evaluasi

laboratorium seharusnya meliputi penilaian serum kreatinin,

elektrolit, kalsium, fosfat, dan BUN. Pada kebanyakan

pasien, hitung darah lengkap dengan perbedaan tipis mungkin

membantu untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit

Sickle Sell atau Trait. Tingkat komplemen serum (C3, C4)

penting untuk menilai glomerulonefritis akut atau kronik.

Penyakit dengan glomerulonefritis menunjukan nilai rendah

dari C3 dan/atau C4; oleh sebab itu analis yang hati-hati dan

16

pertimbangan keadaan klinis akan membantu

menginterpretasikan tingkat komplemen. Pada pasien dengan

GN atau dengan NS, nilai serum albumin mungkin memberi

informasi. Masih terdapat perdebatan tentang nilai dari

pemeriksaan untuk menghindentifikasi infeksi Streptococus

pada pasien dengan GN terutama GN akut (AGN).

Kebanyakan infeksi bisa diidentifikasi dengan pemeriksaan

standar (seperti pemeriksaan cepat streptokokus, atau kultur

tenggorokan.); pemeriksaan lainnya seperti antisreptosilin O

atau anti-deoksiribonuklease B akan bernilai tipis, meskipun

pada pasien dengan bukti AGN. Pemeriksaan antinuklear

antibodi mungkin berguna pada skrining SLE, terutama pada

wanita remaja, tetapi positif palsu tidak jarang. Sel sickle atau

elektroporesis hemoglobin mungkin dilakukan untuk

mengevaluasi penyakit Sickle Sell yang mana cenderung

pada pasien dengan nekrosis papil, atau trait, yang juga

mungkin menghasilkan hematuria kasar.

2) Studi pencitraan

Ultrasound renal bladder dengan Dopler seharusnya

dilakukan pada semua pasien dengan hematuria kasar untuk

menilai tromosis arteri atau vena, tumor, nefrolitiasis,

penyakit ginjal kistik, obstruksi saluran kencing, atau

penyakit ginjal parenkim. Pada pasien yang dicurigai

mengalami perdarahan saluran cerna bawah atau gejala

nefrolitiasis, dan pada orang dengan pemeriksaan ultrasound

tampak normal bisa dipertimbangkan pemeriksaan Computed

Tomography non-kontras sebagai pemeriksaan yang lebih

sensitif daripada Ultrasound renal dalam mendeteksi batu

kecil. Pada pasien dengan riwayat trauma, Computed

Tomography abdomen dan pelvis diindikasakan untuk

menentukan sumber perdarahan.

17

3) Pemeriksaan urin

Pengukuran kalsium urin/rasio kreatinin (normal < 0,2 pada

anak yang lebih tua dan remaja dan tinggi pada bayi dan

balita) atau urin 24 jam (normal < 4 mg/kg/24 jam) adalah

berguna untuk skrining hiperkalsiuri. Bagaimanpun jika

kecurigaan tinggi, urin 24 jam adalah penting untuk

menghkonfirmasi diagnosis

4) Konsultasi

Hematuria kasar sering dirujuk dan dievaluasi oleh spesialis

nefrologi anak atau pada beberapa kasus oleh spesialis

urologi anak. Indikasi perawatan meliputi penurunan output

urin, hipertensi, dan insufisiensi urin. Hematuria bersama

Sindrom Nefrotik, hematuria berulang, dan insufisiensi renal

merupakan indikasi untuk dilakukan biopsi ginjal.

Kesimpulan dari investigasi pada psien dengan hematruia

kasar atau hematuria mikroskopik ditunjukan pada Gambar 6.

18

Gambar 7. Algoritma evaluasi hematuria pada anak

4.1.5. Tatalaksana

Tatalaksana untuk hematuria kasar bergantung kepada etiologinya.

Diagnosis dan tatalaksana akan dibahas berikut.1

1. PIAGN : dicurigai pada anak yang didahului dengan riwayat

faringitis atau impetigo, meskipun pada 25-33% tidak

dikonfirmasi memeliki riwayat infeksi sebelumnya. Infeksi

bakteri, virus, dan parasit seperti endokarditis infeksi dan infeksi

jalur pintas ventrikulo-peritoneal juga telah dilaporkan

menginduksi GNA. Lebih dari 85% pasien dengan PIAGN akan

tampak edem dan mengalami hipertensi, dimana membutuhkan

retriksi garam dan cairan dan kontrol tekanan darah dengan

19

diuretik dan Penghambat Kanal Kalsium. Beberapa pasien

dengan PIAGN mungkin juga menghasilkan oliguria dan

insufisiensi ginjal akut pada beberapa kasus. Pada kasus

PIAGN, tanpa memandang epidemiologi, diagnosis

dikonfirmasikan oleh hipokomplemenemia (dengan karakteristik

kadar C3 yang rendah dengan normal C4) dan serpihan RBC

pada urin. PIAGN biasanya self limited, sembuh dalam 1-2

minggu, dan jarang kambuh. Serum C3 kembali normal dalam

6-8 minggu, meskipun normalisasi mungkin tidak lebih dari 12

minggu. Hematuria mikroskopik bisa menetap selam 6-12 bulan.

Jika serum komplemen tidak kembali normal atau hematuria

mikroskopik menetap lebih dari 12 bulan pada diagnosis awal

seharusnya dipertimbangkan kembali.

2. Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN). Terdapat

laporan tiga tipe MPGN. Tipe I lebih sering daripada tipe II

(juga diketahui sebagai penyakit deposit dense) dan biasanya

ada pada anak yang lebih tua dan dewasa muda. Sekitar 50%

timbul beserta SN dan 25% lainnya memiliki presentasi nefritik

dengan edema, hipertensi, dan insufisiensi renal. Kecurigaan

MPGN tipe I seharusnya tumbuh dari proteinuria masiv dan

hipokomplemenemia persisten C3 dan C4. Tipe II tampak

dengan C3 rendah (faktor nefritik C3) tetapi level C4 normal.

MPGN merupakan primer pada anak, tetapi mungkin juga

terjadi sekunder dari Hepatitis B dan C. MPGN primer tipe I dan

II sering diobati dengan prednison pengganti harian; sebuah

penelitian mengindikasikan kemajuan kemampuan bertahan

ginjal dengan tercapai prednison pada MPGN tipe I.

3. Nefropati Immunoglobulin A (IgAN); ketika hematuria terjadi

dengan sakit akut dan terutama rekuren, sebaiknya

dipertimbangkan Nefropati IgAN. Meskipun jarang pada bayi

terutama sebelum remaja, IgAn adalah satu dari

20

glomerulonefritis yang sering terjadi di dunia. Pasien mengalami

hematuria mikroskopik persisten diantara episode hematuria

kasar dan serum komplemen normal. Serum IgA mungkin

meningkat pada IgAN, tetapi sensitivitas diagnostik

pemeriksaan ini rendah, terutama pada anak. Berbagai macam

protokol pengobatan meliputi penggunaan kortikosteroid,

imunosupresif, minyak ikan/asam lemak omega 3, ACE

inhibitor, dan reseptor bloker dengan efikasi yang bervariasi.

4. Henoch Schonstein Purpura Nephritis (HSPN); hematuria kasar

pada nyeri abdomen dengan atau tanpa perdarahan tinja,

atralgia, dan ruam purpura meliputi bokong dan ekstremitas

bawah memberi kesan diagnostik HSP, vaskulitis terbanyak

pada anak.

5. Nefrolitiasis, nyeri pinggang yang berhubungan dengan

hematuria kasar seharusnya memberi kesan diagnosis

nefrolitiasis. Batu kalsium oksalat merupakan tipe batu yang

paling banyak dan sering dihubungkan dengan hiperkalsiuria.

Adalah penting untuk menilai anak dengan nefrolitiasis untuk

penyakit batu metabolik, termasuk hiperoxaluria dan kistinuria,

dimana mengakibatkan penyakit ginjal tahap akhir. Batu yang

kurang dari 5 mm bisa keluar sendiri, tetapi batu yang lebih

besar mungkin membutuhkan intervensi urologi, meliputi

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL). Penyebab

jarang dari nyeri pinggang berulang dan hematuria kasar adalah

Sindrom Nutcracer (kompresi vena renalis diantara arteri

mesentrika superior dan aorta abdominalis)

6. Penyakit Sickle Sell/Trait: pasien dengan penyakit sickle sel

atau trait mungkin berkembang menjadi hematuria kasar dan

atau hematuria mikroskopik. Hematuria pada pasien dengan

penyakit sickle sell atau trait sering dikarektirisasikan hematuria

mikroskopik ketika diobservasi pada pada penyakit sickle sel

21

mungkin disertai hematuria mikroskopik atau hematuria kasar.

Hematuria sering terjadi sekunder dari perkembangan infark

papiler ginjal yang merupakan hasil dari oklusi pembuluh darah

vasa rekta. Nekrosis papiler terjadi lebih banyak pada daerah

hipoksia, asidosis, osmolalitas yang tinggi dan derah yang statis.

Perempuan lebih sering terkena pada ginjal kiri dibandingkan

dengan ginjal kanan.

7. Trombosis arteri/vena renalis: penyakit ini seharusnya secara

kuat dipertimbangkan pada neonatus dengan hematuria. Pada

trombosis arteri renalis biasanya terdapat riwayat patent duktus

arteriosus. Keberadaan hematuria mikroskopiok atau hematuria

kasar berhungan dengan hipertensi. Mungkin juga terdapat

oliguria, dan gagal ginjal akut jika lesi bilateral. Ultrasonografi

renal dengan dopler menunjukan sedikit sampai tidak ada aliran

darah dan mungkin hanya memiliki abnormalitas struktur yang

minor. Trombosis vena renalis mungkin tampak pada dehidrasi,

aspiksia, bayi dengan ibu diabetes, polisitemia, penyakit jantung

sianotik, dan skor APGAR yang rendah dan sering dihibungkan

dengan trombositopenia. USG renal menunjukan pembesaran

ginjal. Pada trombosis arteri dan vena, pengobatan meliputi

pembatasan pemanjangan klot dan pengobatan faktor resiko

penyebab.

1.1. Hematuria mikroskopik

1.1.1. Gejala klinik

Hematuria mikroskopik sering ditemukan secara kebetulan.

Perubahan warna diobservasi pada dipstik urin akibat aktivitas

peroxidase hemoglobin. Positif palsu bisa disebabkan oleh alkali

urin, kontaminasi dengan agen oksidasi yang digunakan untuk

membersihkan perineum atau detergen (hipoklorid) pada

penampung urin. Negatif palsu bisa disebabkan oleh asam askorbik

22

urin atau berat jenis urin yang rendah (yang kemudian disebabkan

lisis atau SDM). Seperti pada hematuria kasar, diagnosis

seharusnya dikonfirmasikan oleh pemeriksaan urin segar yang telah

disentrifugasi untuk menilai SDM. Terdapat prevalensi yang tinggi

hematuria transien, pengulangan pemeriksaan lebih dulu untuk

evaluasi lebih lanjut sangat dianjurkan. Tidak adanya gejala dan

sebaliknya anak usia sekolah yang sehat diobservasi sampai 2

tahun tanpa evaluasi lanjutan dan adanya menstruasi seharusnya

disingkirkan pada wanita remaja.1

1.1.2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Pasien dengan hematuria mikroskopik persisten seharusnya

diskrening untuk beberapa gejala yang berhubungan sebagai pasien

dengan hematuria kasar. Riwayat keluarga yang mengalami

gangguan pendengaran, penyakit ginjal, hematuria mikroskopik

atau batu ginjal, mungkin memberi kesan Sindrom Alport, Benign

Familial Hematuria, TBMD atau hiperkalsiuria diopatik.1

1.1.3. Investigasi

a. Hematuria mikroskopik, tersembunyi: evaluasi pasien dengan

hematuria mikroskopik (Gambar 7) seharusnya dihubungkan

apakah simptomatik atau asimptomatik, transien atau persisten,

dan jika dihubungkan dengan proteinuria, temuan sistemik

(contohnya nyeri dan bengkak pada sendi), atau tanda-tanda

vital yang abnormal (contohnya kehilangan berat badan yang

signifikan, tekanan darah tinggi) menjamin investigasi

berikutnya. Hematuria mikroskopik asimptomatik sering

tersembunyi atau jinak. Oleh karena itu, evaluasi seharusnya

berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Pada pasien

asimptomatik, rasio kalsium/kreatinin urin acak seharusnya

diperoleh. Nilai normal dijelaskan dibawah (diagnosis dan

pengobatan). Pemeriksaaan untuk Sickle Sell Trait dan

ultrasound ginjal mungkin dipertimbangkan pada hematuria

23

tersembunyi. Beberapa orang merekomendasikan untuk

memeriksa anggota keluarga mengalami hematuria, hal ini

memberi kesan penyakit genetik.

b. Hematuria dengan proteinuria: kombinasi hematuria mikroskop

dan proteinuria jarang daripada hematuria mikroskopik

tersembunyi atau seperti penyakit yang didasari penyakit ginjal.

Evaluasi terhadap kelompok anak ini seharusnya meliputi

pengukuran serum kreatinin dan kuantitas proteinuria dari rasio

protein dan kreatinin urin pagi hari. Nilai normal kurang dari 0,2

mg protein/mg kreatinin. Jika hasil proteinuria adalah normal,

pasien seharusnya diasingkan, hematuria mikroskopik

seharusnya dievaluasi ulang dalam 3 minggu. Pasien dengan

hematuria dan proteinuria signifikan lainnya atau peningkatan

serum kreatinin seharusnya segera dirujuk ke spesialis nefrologi

anak untuk evaluasi selanjutnya (sebagai deskripsi untuk

hematuria dan proteinuria, diatas) (Gambar 8)

c. Bukti penyakit sistemik: Hematuria mikroskopik simptomatik

bisa berasal dari berbagai macam penyebab dan evaluasi

seharusnya langsung berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik (Gambar 2, 4, 5, dan 6). Contohnya pasien dengan ruam

kulit, atralgia, hipertensi dan edem mungkin merupakan

Sistemik Lupus Eritematosus dan seharusnya dievaluasi sesuai

dengan penyakitnya.

d. Indikasi biopsi ginjal.

Biopsi ginjal diindikasikan pada pasien dengan:

- Peningkatan serum kreatinin

- Proteinuria signifikan

- Hipertensi

- Hematuria glomerular persisten

- Hematuria mikroskopik dengan terdapat riawayat keluarga

24

Gambar 8. Algoritma evaluasi hematuria mikroskopik

asimptomatik tersembunyi

1.1.4. Diagnosis dan tatalaksana

Sama seperti hematuria kasar, penatalaksanaan seharusnya

didasari oleh etiologi hematuria mikroskop.1

25

Gambar 9. Algoritma evaluasi hematuria mikroskopik asimptomatik

dengan proteinuria

a. Hiperkalsiuria

Mungkin diikuti gejala klinis hematuria asimptomatik lainnya

atau urolitiasis. Definisi hiperkalsiuria pada spesimen urin acak

adalah tergantung usia:

- < 7 bulan : < 0,86

- 7-18 bulan : < 0,6

- 18 bulan – 6 tahun : < 0,3

- > 6 tahun: > 0,2

Pada setiap tingkatan usia, kalsium dikeluarkan rata-rata ≥ 4

mg/kg/hari dalam urin 24 jam dengan eksreri kreatinin adekuat

(15-20 mg/kg/hari) konsisten dengan hiperkalsiuria. Meskipun

hiperkalsiuria biasanya etiologinya idiopatik, dokter harus

26

menilai secara simultan kalsium serum jika tejadi bersamaan

dengan hiperkalsemi atau normokalsemi dengan hiperkalsiuri

untuk mengidentifikasi penyebab. Berdasarkan serum kalsium

dan elektrolit lainnya, dokter sering dengan pasti menentukan

penyebabnya. Penyebab meliputi imobilisasi, pengobatan

diuretik, intoksikasi vitamin D, hiperparatiroid, dan sarkoidosis.

Pengobatan hiperkalsiuri secara khas terbatas terhadap gejala

simptomatik atau batu. Resiko yang timbul kemudian adalah

lebih besar pada pasien yang memiliki riwayat keluarga

uretroliutiasis.

b. Thin Basement Membran Nephropathy (TBMN)/Benign

Familial Hematuria.

Biasanya lebih sering muncul dengan hematuria mikroskopik

tetapi adakalanya hematuria kasar. Diagnosis TBMD dibuat

dengan mengidentifikasi keseragaman lapisan membran

basemen glomerular dengan mikroskop elektron dan kalau tidak

biopsi ginjal normal. Penyakit ini diturunkan sebagai autosomal

dominan, sering muncul pada orang yang memiliki riwayat

keluarga hematuria mikroskopik tanpa penyakit ginjal progresif.

Meskipun kebanyakan pasien memiliki perjalanan penyakit

jinak dan tidak ada tatalaksana yang direkomendasikan. Pasien

dengan TBMN berkembang proteinuria dan insufisiensi renal

progresif. Oleh karena itu monitoring serial urinalisis dianjurkan

dikembangkan pada proteinuria.

c. Nefritis Herediter (Sindrom Alport)

Riwayat penyakit keluarga positif penyakit ginjal kronik

mungkin ditemukan pada nefritis herediter. Sindrom Alport

(disebabkan mutasi gen α3 dan α4). Pada sindrom Alport terkait

kromosom X, laki-laki memeiliki dampak yang berat dan

hampir dari seluruhnya berkembang menjadi gagal ginjal pada

dekade ke tiga hidupnya dengan diiringi gangguan pendengaran

27

sensorineural frekuensi tinggi dan lenticonus anterior. Resiko

berkembang menjadi gagal ginjal lebih rendah pada perempuan,

dan jika itu terjadi, hal itu mungkin terjadi lama kemudian

dalam hidupnya. Kebanyakan pasien dengan Sindrom Alport

bentuk autosomal resesif berkembang secar khas menjadi

proteinuria pada dewasa lanjut dan gagal ginjal pada usia 30

tahunan. Diagnosis Sindrom Alport bisa ditegakan dengan

identifikasi abnormalitas Membran Basemen Glomerular

(GBM) pada mikroskop elektron atau oleh collagen chain

immunostaining. Pada pria dengan Alport terkait kromosom X,

imunostaining secara khas menunjukan tidak adanya α3, 4, dan

5 tipe 4 rantai kolagen pada GBM dan kapsul Bowman,

sedangkan Sindrom Alport pewarnaan α5 tetap ada pada Kapsul

Bowman.

28