hellp_me[1]

BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated Liver

Enzymes dan Low Platelet counts pertama sekali dilaporkan oleh Louis Weinstein

tahun 1982 pada penderita preeklamsia berat. Sindroma ini merupakan kumpulan

gejala multisistem pada penderita preeklamsia berat dan eklamsia yang terutama

ditandai dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar enzym hepar dan penurunan

jumlah trombosit (trombositopenia).

Sindroma HELLP dikatakan merupakan varian yang unik preeklampsia.

Sekali berkembang dengan cepat dapat menyebabkan penderita menjadi gawat,

berakhir dengan kegagalan fungsi hati dan ginjal, repiratory distress syndrome pada

penderita dan kematian ibu dan janin.

Kadang-kadang sindroma ini sulit atau salah didiagnosa, karena munculnya

cepat dan bisa mendahului tanda-tanda preeklampsia atau dapat juga didiagnosa

sebagai hepatitis, kelainan gastrointestinal dan kandung empedu, apendisitis ataupun

pielonepritis.

Batasan sindroma HELLP sampai saat ini masih kontroversi. Menurut

Godlin, Sindroma HELLP merupakan bentuk awal preeklampsia berat. Weinstein

melaporkan sindroma HELLP merupakan varian unik preeklampsia. Di lain pihak

banyak penulis melaporkan bahwa sindroma HELLP merupakan bentuk yang ringan

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) yang terlewatkan karena pemeriksaan

laboratorium yang tidak adekuat.

Salah satu alasan yang menyebabkan kontroversi terhadap sindroma ini

adalah karena perbedaan dalam kriteria diagnostik dan metode yang digunakan.

Walaupun hampir semua peneliti sepakat bahwa sindroma ini merupakan pertanda

keadaann penyakit yang berat dan dengan prognosis yang buruk.

Insiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Hal

ini disebabkan karena onset sindroma inisulit diduga serta gambaran klinisnya sangat

bervariasi dan perbedaan dalam kriteria diagnosis. Insiden sindroma HELLP berkisar

2-12% dari pasien dengan preeklampsia berat, dan berkisar 0,2 sampai 0,6% dari

seluruh kehamilan.

Sampai saat ini penanganan sindroma HELLP masih kontroversi. Beberapa

peneliti menganjurkan terminasi kehamilan dengan segera tanpa memperhitungkan 1

usia kehamilan, mengingat besarnya resiko maternal serta jeleknya luaran perinatal

apabila kehamilan diteruskan. Beberapa peneliti lain menganjurkan pendekatan yang

konservatif untuk mematangkan paru-paru janin dan memperbaiki gejala klinis ibu.

Namun semua peneliti sepakat bahwa terminasi kehamilan merupakan satu-satunya

terapi definitif.1

BAB II

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. Maria Agustini

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 19 Agustus 1979

Umur : 36 tahun

No. Rekam Medik : 135181

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Buana Vista Indah, Belian

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Melayu

Tanggal masuk : 16 September 2015

B. Anamnesis

Keluhan Utama:

2

Pasien masuk ke IGD kiriman dari Puskesmas Botania dengan keluhan pusing dan

pandangan kabur.

Keluhan Tambahan:

Pasien merasa nyeri tengkuk, dan terasa mual.

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien datang ke IGD pukul 14.30 kiriman dari Puskesmas Botania dengan

keluhan pusing dan pandangan kabur dengan G4P2A1 gravid 31-32 minggu

dengan diagnosa PEB.

• Sebelumnya pasien berobat ke Puskesmas Botania dengan keluhan pusing,

pandangan kabur + 4 hari SMRS. Pasien juga mengalami nyeri tengkuk dan

nyeri ulu hati disertai mual yang dialaminya sejak + 2 hari SMRS. Kemudian

diperoleh tekanan darah 220/120 mmhg, lalu pasien diberikan nifedipine 5mg

sublingual, PCT 500gr, dipasang infus RL 20 tpm, diberikan MgSO4 5mg IM

pada bokong kanan dan bokong kiri, kemudian tekanan darah turun menjadi

170/120 mmHg lalu pasien dirujuk ke RSUD Embung Fatimah Batam.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Os pernah menderita PEB pada kehamilan anak ke dua. Tidak pernah

menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, alergi, DM, dan hipertensi,

riwayat alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

• (-)

Riwayat Perkawinan : 1 x : tahun 2001

Riwayat Obstetri : G4P2A1H2

1. 2002, laki-laki, 3500 gr, cukup bulan, spontan, hidup

2. 2009, perempuan, 3400 gr, cukup bulan, spontan, bidan, hidup

3. 2012, keguguran usia kehamilan 3 bulan

4. Hamil sekarang

HPHT : Januari - 2015 TP: Oktober – 20153

ANC : kontrol di bidan Puskesmas Botania sebanyak 3 kali, terakhir

kontrol tanggal 11 September 2015.

Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus teratur 1 x 28

hari, selama 7 hari, ganti pembalut 2-3 kali per hari, nyeri (-).

Riwayat Kontrasepsi : (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:

KU : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital : T: 180/120 mmHg N: 67 x/menit

R: 20 x menit S : 36,2 oC

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Leher : KGB : tidak teraba membesar

JVP : tidak meningkat

Kelenjar thyroid : tidak teraba membesar

Thoraks : Paru-Paru :

Inspeksi : tidak ada nafas tertinggal, pergerakan pernapasan regular

Palpasi : Fokal fremitus D/S normal

Perkusi : Sonor semua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), Wh (-/-)

Jantung : BJ S1-S2 murni regular, Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen : Cembung, lembut, DM (-) , pekak samping (-), pekak pindah (-)

Hepar : sulit dinilai

Lien : sulit dinilai

Ekstremitas : Edema : Ekstremitas superior -/-

Ekstremitas inferior +/+

Varises : -/-

4

Akral : hangat

STATUS OBSTRETRIKUS

Pemeriksaan Luar

Tinggi Fundus : 23 cm

TBJ : 1705 gr

Lingkar Perut : Tidak dilakukan

DJJ : 138 x/i

HIS/10mnit : Tidak ada

Leopold : I = Bokong

II = Punggung di perut kanan

III = Kepala

IV = Konvergen

Pemeriksaan Dalam

V/U : ( - )

Inspekulo : tidak dilakukan

Vagina touche : tidak dilakukan

LABORATORIUM

Darah Lengkap Pre OP (16-09-2015)

Hb : 12,5 g/dl

Ht : 42 %

Leukosit : 14500/ul

Eritrosit : 4,8 juta/ul

Trombosit : 126 ribu/ul

GDS : 93

Gol. Drah : O / Rh+

HIV : Negatif

HbSAg : Negatif

Cek UrinWarna : Kuning

5

Kejernihan : Agak keruh

BJ :1005

pH : 6,0

Leukosit : +1

Eritrosit : +5/ LPB

Protein : + + + +

Glukosa : ( - )

Keton : ( - )

Urobilinogen : ( - )

Bilirubin : ( - )

RESUME

Pasien datang ke IGD pukul 14.30 kiriman dari Puskesmas Botania dengan

keluhan pusing dan pandangan kabur dengan G4P2A1 gravid 31-32 minggu dengan

PEB. Sebelumnya pasien berobat ke Puskesmas Botania dengan keluhan pusing,

pandangan kabur + 4 hari SMRS. Pasien juga mengalami nyeri tengkuk dan nyeri ulu

hati disertai mual yang dialaminya sejak + 2 hari SMRS. Kemudian diperoleh tekanan

darah 220/120 mmhg, lalu pasien diberikan nifedipine 5mg sublingual, PCT 500gr,

dipasang infus RL 20 tpm, diberikan MgSO4 5mg IM pada bokong kanan dan bokong

kiri, kemudian tekanan darah turun menjadi 170/120 mmHg lalu pasien dirujuk ke

RSUD Embung Fatimah Batam. Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-).

Keluar air – air yang banyak dari kemaluan (-). Sebelumnya pasien juga pernah

mengalami PEB pada kehamilan kedua.

DIAGNOSIS KERJA

G4P2A1H2 gravid 31-32 minggu dengan PEB

RENCANA PENGELOLAAN

Kontrol tekanan darah

Infus D5% + RL 25-30 tpm

Kateter

Konsul dr. Yanuarman, Sp.OG

Nifedipine 3x10 mg

Metildopa 3x500 mg6

Amoxicilin 3x1 gr

FOLLOW UP DI IGD

Tanggal : 16/09/2015

S

0914.30

Os mengatakan ini kehamilan ke-empat dan keguguran satu kali. Pusing (+), pandangan kabur (+), nyeri ulu hati (+), muntah (-), dan

mual (+). Mules-mules (-), keluar cair-cairan (-), keluar lendir darah (-) HPHT : Januari/2015

O

09.14.30

Keadaan Umum : BaikKesadaran : CM

TD : 180/120 mmHgN : 67x/iR : 20x/iS : 36,2 oCSPO2 : 98%DJJ : 138 x/i

HIS : (-)P/V : (-)VT : belum dilakukan

A G4P2A1H2 gravid 31-32 minggu dengan PEB

P14.45

Pasang DC (+) Pasang O2 2liter (+) Skin test amoxicilin

16.30 Dopamet 500 mg EKG dilakukan Konsul dokter penyakit dalam

16.40 Inj amoxicilin Evaluasi TD

FOLLOW UP DI RUANG VK

Hari/Tanggal Follow up

16/09/15 Pasien diterima dari VK IGD pukul 18.00 dengan permasalahan:

18.00 WIBS

Pasien tiba dari IGD dengan kepala pusing (+), pandangan

berkunang (+), nyeri ulu hati (+)

O KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 190/100 mmHg, Nadi: 88 x/ menit, Nafas: 26 x/menit, Suhu: 36.5oC, UOP: 850 cc Status generalis: edema ekstremitas,

7

Status obstetris: DJJ: 132 x/menit, HIS : (-)


P

IVFD D5% + RL 30 tpm MgSO4 4gr Nifedipe 3x10mg Metildopa 3x500 mg Observasi tiap 30 menit

17/09/15

07.00 WIB

S Pandangan kabur (+), nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-)

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 140/90 mmHg, Nadi: 84 x/ menit, Nafas: 22 x/menit, Suhu: 36.5oC, UOP: 700cc Status generalis: edema ekstremitas Status obstetris: DJJ: 130 x/menit, HIS : (-)


P IVFD RL 30 tpm Metildopa 3x500 mg Observasi tiap jam

12.00 WIB

S Pandangan kabur (+), mual (+), muntah (+) 2x, perut terasa panas

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 190/110 mmHg, Nadi: 112 x/ menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36.5oC, UOP: 1400cc Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetris: DJJ: 131 x/menit, HIS : (-)



18.00 WIB

S Keluhan pandangan kabur sudah berkurang, mual dan muntah sudah tidak ada lagi

O



P

IVFD RL 30 tpm Metildopa 3x500 mg Observasi tiap jam Advice dr. Yanuarman, Sp.OG: terminasi kehamilan

(pasien menolak)18/09/15

07.00 WIB S Keluhan pandangan kabur sudah berkurang, mual dan muntah sudah tidak ada lagi

O KU: Baik Kes: CM

8

TTV : TD: 190/133 mmHg, Nadi: 92 x/ menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36.2oC, UOP: 1000cc Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetris: DJJ: 133 x/menit, HIS : (-)



12.00 WIB S Nyeri tengkuk (+), pandangan kabur (+), kepala terasa pusing

O




18.00 WIB S Keluhan pandangan kabur sudah berkurang, mual dan muntah sudah tidak ada lagi

O


A G4P2A1H2 gravid 31-32 minggu dengan PEB + Inpending eklampsia


19/09/15

07.00 WIB S Kepala masih terasa pusing, pandangan kabur berkurang, mual (-)

O


A G4P2A1H2 gravid 31-32 minggu dengan PEB + Inpending eklampsia


12.00 WIB S Kepala masih terasa pusing, pandangan kabur (+), mual (-)

O KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 186/90 mmHg, Nadi: 60 x/ menit, Nafas: 20

9

x/menit, Suhu: 36.5oC, UOP: 1700cc Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetris: DJJ: 142 x/menit, HIS : (-)

A G4P2A1H2 gravid 31-32 minggu dengan PEB + Inpending eklampsia + HELLP Syndrome

P

IVFD RL 30 tpm Metildopa 3x500 mg Induksi kolf I D5% drip oksitosin 5U 25 tpm menetap Advice dr. Indri, Sp.OG: Inj dexamethason 2 x 2 amp,

cek ulang CT, BT, APTT, SGOT, SGPT Konsul spesialis jantung

14.45

Advice dr. Nanang, Sp.JP Nifedipine stop Nicardipine pump (1 amp nicardipine dalam 50 cc NaCl) 10

cc/jam dinaikkan bertahap 3,5 cc/jam maksimal 20 cc/jam dengan target TD 150 mmHg

Tablet ISDN 3x5 mg Inj. Lasik 1-0-0

15.40 Nicardipine pump dimulai

16.05

TD: 120/80 mmHgAdvice dr. Nanang, Sp.JP: Turunkan secara bertahap 3,5 cc/jam Pertahankan 1x24jam

19.30 Induksi kolf I habisLanjut induksi kolf II D5% drip oksitosin 8U/12tpm

Hasil

Labolatorium

Hb : 10,3 gr/dl Leukosit :3600 Ht : 31 gr% Eritrosit: 3,5 juta/ul Trombosit : 132ribu/ul BT : 2’ 00’’ CT : 3’ 00” APTT : 35,7” SGOT : 40 ul SGPT : 26 ul

20/09/2015

07.00 S Pandangan masih kabur, kepala pusing (+)

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 103/61 mmHg, Nadi: 78 x/ menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36.2oC, UOP: 1800cc Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetris: DJJ: 130 x/menit, HIS : (+)jarang


P IVFD RL drip Oksitosin 5U/12tpm Nicardipine 1 amp dalam 50 cc (3cc/jam) Metildopa 3x1gr

10

12.00

S Pandangan kabur (+), pusing (+), tidak bisa BAB

O



P

IVFD RL drip Oksitosin 5U/12tpm Nicardipine 1 amp dalam 50 cc (3cc/jam) Metildopa 3x1gr Dulcolax 2 amp

18.00

S Pandangan kabur (+), pusing (+)

O



P

IVFD RL Nicardipine 1 amp dalam 50 cc (3cc/jam) Metildopa 3x1gr Dulcolax 2 amp

Advice dr. Nanang, Sp.OG: Jika TD > 150/90 naikkan jadi 7 cc/jamAdvice dr. Yanuarman, Sp.OG: Gastrul ¼ tab per vaginam, ulangi tiap 8 jam

21/09/15

07.00 S Pandangan masih sedikit kabur, perut terasa tegang

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 129/90 mmHg, Nadi: 88 x/menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36.2oC, UOP: 1200cc Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetris: DJJ: 140 x/menit, HIS : (-)


P

IVFD RL 20 tpm Nicardipine 1 amp dalam 50 cc (3cc/jam) Metildopa 3x1gr Gastrul ¼ tab

12.00 S Os mengatakan saat ini tidak ada keluhan

O KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 148/99 mmHg, Nadi: 72 x/ menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36.5oC, UOP: 1100cc Status generalis: edema ekstremitas

11

Status obstetris: DJJ: 144 x/menit, HIS : (-)


P IVFD RL 20 tpm Nicardipine 1 amp dalam 50 cc (3cc/jam) Metildopa 3x1gr

18.00 S Os mengatakan saat ini tidak ada keluhan

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 117/89 mmHg, Nadi: 80 x/ menit, Nafas: 21 x/menit, Suhu: 36oC, UOP: 1000cc Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetris: DJJ: 139 x/menit, HIS : (-)



22/09/15

07.00 S Pandangan masih sedikit kabur, pusing (-)

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 169/115 mmHg, Nadi: 72 x/menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36.2oC, UOP: 1200cc Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetris: DJJ: 142 x/menit, HIS : (-)



10.00 S Mual (+), muntah (+), pusing (-), pandangan kabur (+)

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 170/100 mmHg, Nadi: 92 x/ menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36oC, Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetris: DJJ: 143 x/menit, HIS : (-)


P

Advice dr. Yanuarman, Sp.OG: Siapkan SC Cito (digantikan oleh dr. Acholder, Sp.OG)Advice dr. Nanang, Sp.JP tentang rencana tindakan SC: Dopamet 3x500gram Nicardipine pump 10cc/jam Inj. Lasik 1-0-0

LAPORAN OPERASI

12

Diagnosis Pre-operasi

G4P2A1H2 gravid 31-32 minggu dengan PEB + Inpending eklampsia + HELLP

Syndrome

22 September 2015, operasi dimulai pukul 13.30 dan selesai pukul 14.00

Dilakukan narkose spinal, kemudian dinding abdomen di tutup dengan duk steril,

kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi pfnannstiel pada diding perut lebih kurang

10 cm, subkutis pasien digunting, kemudian diperlebar secara tumpul. Peritoneum

digunting, kemudian diperlebar, tampak uterus gravid, dicari plika uteri, digunting

kemudian diperluas secara tumpul. Dilakukan insisi SBR semilunar,kemudian

diperluas secara tumpul. Ketuban dipecahkan, didapatkan ketuban jernih. Anak

dilahirkan dengan mengeluarkan kepala, dengan bayi lahir pukul 13.40 WIB, JK:

Perempuan, BBL: 1100 gr, PB: 37 cm. Plasenta dilahirkan secara lengkap, dilakukan

pembersihan cavum uteri, kemudian dilakukan penjahitan luka SBR secara jelujur.

Dilakukan pembersihan rongga abdomen dan penjahitan dinding abdomen lapis demi

lapis.

Diagnosis Post-operasi

P3A1H3 post sctp pre-term dengan PEB + Inpending eklampsia + HELLP Syndrome

Terapi Post-operasi

IVFD D5% drip oksitosin 2amp 25tpm

Ceftriaxone 2x1 mg IV

Metronidazol 2x1 drip

Dopamet 3x500mg

Alinamin-F 3x1 amp IV

Kateter menetap, catat urin output

Cek Hb post-op

Konfirmasi ulang obat dengan dokter spesialis jantung

FOLLOW UP DI RUANG MAWAR

Hari/Tanggal Follow up

24/09/15 S Os mengatakan masih merasa pusing, pandangan masih

13

terasa kabur dan nyeri luka post-op

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 170/100 mmHg, Nadi: 100 x/ menit, Nafas: 24 x/menit, Suhu: 36oC Status generalis: edema ekstremitas, Status obstetris: TFU: 2 jari dbp, kontraksi (+), P/V (+)

AP3A1H3 post sctp dengan PEB + Inpending eklampsia +

HELLP Syndrome

P

Terapi dr. Acholder, Sp.OG: Cefadroxil 2x1 Asam mefenamat 3x1 Profenid supp

Terapi dr. Nanang, Sp.JP Nicardipine pump 10 cc/jam dinaikkan bertahap (target

150 mmHg) Cedocard 2 amp dalam NaCl 0,9% 50 cc (5cc/jam) Inj. Lasik 1-1-0

25/09/15

S Pandangan masih terasa kabur dan tidak berkurang sejak pertama tekanan darah naik, kepala pusing sudah berkurang

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 160/90 mmHg, Nadi: 80 x/ menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36.5oC Status generalis: edema ekstremitas Status obstetris: TFU: 2 jari dbp, kontraksi (+), P/V (+)

A P3A1H3 post sctp dengan PEB + Inpending eklampsia + HELLP Syndrome

P

Cefadroxil 2x1 Asam mefenamat 3x1 Profenid supp Nicardipine pump 10 cc/jam dinaikkan bertahap (target

150 mmHg) Jika TD < 140 mmHg, turunkan dosis menjadi 6,5 cc/jam

Cedocard 2 amp dalam NaCl 0,9% 50 cc (5cc/jam) Konsul spesialis mata

26/09/15 S Pandangan kabur berkurang, pusing (-)

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 168/110 mmHg, Nadi: 83 x/ menit, Nafas: 18 x/menit, Suhu: 37oC Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetrikus: P/V (+)


P Ceftriaxone 2x1 Asam mefenamat 3x1 Profenid supp

14

Dopamet 3x750mg ISDN 3x5mg Nifedipine 3x10mg

27/09/15

S Os mengatakan sudah tidak ada keluhan

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 127/81 mmHg, Nadi: 76 x/ menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 37oC Status generalis: edema ekstremitasStatus obstetris: P/V (+)


P

Asam mefenamat 3x1 Profenid supp Dopamet 3x750mg ISDN 3x5mg Nifedipine 3x10mg

28/09/15

S Os mengatakan sudah tidak ada keluhan

O

KU: Baik Kes: CM TTV : TD: 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/ menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36.8oC Status generalis: edema ekstremitas (-)Status obstetris: P/V (+) normal


P

Asam mefenamat 3x1 Profenid supp Dopamet 3x750mg ISDN 3x5mg Nifedipine 3x10mg

Advice dr. Yanuarman, Sp.OG: pasien boleh pulang

15

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Preeklampsia

Preeklampsia merupakan sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya

perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang ditandai dengan

peningkatan tekanan darah dan proteinuria.1

Preeklampsia terjadi pada umur kehamilan diatas 20 minggu, paling banyak

terlihat pada umur kehamilan 37 minggu, tetapi dapat juga timbul kapan saja pada

pertengahan kehamilan. Preeklampsia dapat berkembang dari preeklampsia yang

ringan sampai preeklampsia yang berat.1

Eklampsia

Eklampsia merupakan komplikasi serius dari kehamilan ditandai dengan

timbulnya satu atau lebih kejang yang berhubungan dengan sindrom

preeklampsia.2 Eklampsia ialah kejadian akut pada wanita hamil, dalam persalinan,

atau nifas yang ditandai dengan adanya gejala tanda tanda preeklampsi disertai

dengan kejang atau koma. Eklampsi sering timbul pada trimester akhir kehamilan

dan semakin sering terjadi apabila kehamilan mendekati aterm. Tanda khas

eklampsia yaitu adanya kejang tonik-klonik yang timbul pada wanita dengan

hipertensi dalam kehamilan. Pada kondisi seperti ini, resiko kematian maternal dan

perinatal meningkat.3

16

Hellp Syndrome

Sindroma HELLP adalah kelainan multisistem yang merupakan komplikasi

kehamilan dengan pemeriksaan laboratorium menandakan hemolisis, disfungsi

hepatik, dan trombositopenia. Kelainan ini pertama kali dijelaskan oleh Weinstein

pada tahun 1982, dan kemudian disebut sindroma HELLP yang merupakan

akronim dari hemolysis (H), elevated liver enzyme (EL), low platelets (LP).4

Sindroma HELLP paling sering berhubungan dengan preeklampsia berat atau

eklampsia, namun juga bisa didiagnosis tanpa diawali kelainan-kelainan tersebut.

Kelainan ini dapat berupa murni komplikasi PEB atau merupakan fenomena

sekunder pada pasien dengan adult respiratory distress syndrome (ARDS), gagal

ginjal, dan kerusakan organ multipel dengan DIC.4

B. Epidemiologi

Sindroma HELLP terjadi pada kira-kira 0,5-0,9% dari semua kehamilan dan

10 sampai 20% pada kasus dengan PEB. Sekitar 70% kasus sindrom HELLP

terjadi sebelum persalinan dengan frekuensi tertinggi pada usia kehamilan 27-37

minggu; 10% terjadi sebelum usia kehamilan 27 minggu, dan 20% setelah 37

minggu.

Rerata usia kehamilan pada wanita dengan sindrom HELLP lebih tinggi pada

wanita dengan preekalmpsia. Kebanyakan wanita kulit putih dengan sindrom

HELLP adalah multipara. Sindrom HELLP postpartum biasanya terjadi pada 48

jam pertama pada wanita dengan proteinuria dan hipertensi yang terjadi saat

persalinan. Wanita dengan sindrom HELLP biasanya disertai hipertensi dan

proteinuria, namun tidak terjadi pada 10-20% kasus. Sekitar 50% kasus sindrom

HELLP diawali dengan edem anasarka. 5

C. Faktor Resiko

Faktor risiko sindrom HELLP berbeda dengan preeklampsi (Tabel 1).

Dalam laporan Sibai dkk (1986), pasien sindrom HELLP secara bermakna lebih

tua (rata-rata umur 25 tahun) dibandingkan pasien preeklampsi-eklampsi tanpa

sindrom HELLP (rata-rata umur 19 tahun). lnsiden sindrom ini juga lebih tinggi

pada populasi kulit putih dan multipara.2

Sindrom ini biasanya muncul pada trimester ke tiga, walaupun pada 11%

pasien muncul pada umur kehamilan <27 minggu, pada masa antepartum sekitar 17

69% pasien dan pada masa postpartum sekitar 31%. Pada masa post partum, saat

terjadinya khas, dalam waktu 48 jam pertama post partum.2

Tabel 1. Faktor Resiko HELLP Syndrome

D. Etiopatogenesis

Etiologi dan patogenesis dari sindroma HELLP ini selalu dihubungkan

dengan preeklampsia, walaupun etiologi dan patogenesis dari preeklampsia sampai

saat ini juga belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak teori yang dikembangkan

dari dulu hingga kini untuk mengungkapkan patogenesis dari preeklampsia, namun

dalam dekade terakhir ini perhatian terfokus pada aktivasi atau disfungsi dari sel

endotel. Tetapi apa penyebab dari perubahan endotel ini belum juga diketahui

dengan pasti. Saat ini ada empat buah hipotesis yang sedang diteliti untuk

mengungkapkan etiologi dari preeklampsia, yaitu : iskemia plasenta, Very Low

Density Lipoprotein versus aktivitas pertahanan toksisitas, maladaptasi imun dan

penyakit genetik.

Terjadinya sindroma HELLP merupakan manifestasi akhir kerusakan

endotel mikrovaskular dan aktivasi platelet intravaskular. Pada sindroma HELLP

terjadi anemia mikroangiopati akibat fragmentasi, sel darah merah akan lebih

mudah keluar dari pembuluh darah yang telah mengalami kebocoran akibat

kerusakan endotel dan adanya deposit fibrin. Pada gambran darah tepi akan terlihat

gambaran spherocytes, schistoscytes, triangular cell dan burr cell5

Pada sindroma HELLP terjadi perubahan pada hepar. Pada gambaran

histopatologisnya terlihat nekrosis parenkim periportal atau fokal yang disertai

dengan deposit hialin dari bahan seperti fibrin yang terdapat pada sinusoid. Adanya

mikrotrombi dan deposit fibrin pada sinusoid tersebut menyebabkan obstruksi

aliran darah di hepar yang akan merupakan dasar terjadinya peningkatan enzim

18

hepar dan terdapatnya nyeri perut kwadran kanan atas. Gambaran nekrosis seluler

dan pendarahan dapat terlihat dengan MRI. Pada kasus yang berat dapat dijumpai

adanya pendarahan intrahepatik dan hematom subkapsular atau ruptur hepar.

Penurunan jumlah platelet pada sindroma HELLP disebabkan oleh

meningkatnya komsumsi atau destruksi platelet. Meningkatnya komsumsi platelet

terjadi karena agregasi platelet yang diakibatkan karena kerusakan sel endotel,

penurunan produksi prostasiklin, proses imunologis maupun peningkatan jumlah

radikal bebas.

E. Klasifikasi

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, ada dua klasifikasi pada sindoma

HELLP. Menurut Audibert dkk, dikatakan sindroma HELLP partial apabila hanya

dijumpai satu atau lebih perubahan parameter sindroma HELLP seperti hemolysis (H),

elevated liver enzymes (EL) dan low platelet (LP). Dan sindroma HELLP murni apabila

dijumpai perubahan pada ketiga parameter tersebut. Selanjutnya sindroma HELLP partial

dapat dibagi atas beberapa sub grup, yaitu Hemolysis (H), Low Platelet counts (LP),

Hemolysis + low platelet counts (H+LP), dan hemolysis + elevated liver enzymes (H+EL).

Klasifikasi yang kedua hanya berdasarkan jumlah platelet. Menurut klasifikasi ini,

Martin mengelompokkan penderita sindroma HELLP dalam 3 kategori, yaitu: kelas I

jumlah platelet ≤ 50.000/mm3, kelas II jumlah platelet > 50.000 - ≤ 100.000/mm3 dan kelas

III jumlah platelet > 100.000 - ≤ 150.000/ mm3.1

Tabel 2. Klasifikasi HELLP Syndrome

19

F. Manifestasi KlinisPasien sindrom HELLP dapat mempunyai gejala dan tanda yang sangat

bervariasi, dari yang bernilai diagnostic sampai semua gejala dan tanda pada

pasien preeklampsi-eklampsi yang tidak menderita sindrom HELLP.7

Pasien biasanya muncul dengan keluhan nyeri epigastrium atau nyeri perut

kanan atas (90%), beberapa mengeluh mual dan muntah (50%), yang lain bergejala

seperti infeksi virus. Sebagian besar pasien (90%) mempunyai riwayat malaise

selama beberapa hari sebelum timbul tanda lain.7

Dalam laporan Weinstein, mual dan/atau muntah dan nyeri epigastrium

diperkirakan akibat obstruksi aliran darah di sinusoid hati, yang dihambat oleh

deposit fibrin intravaskuler. Pasien sindrom HELLP biasanya menunjukkan

peningkatan berat badan yang bermakna dengan udem menyeluruh. Hal yang

penting adalah bahwa hipertensi berat (sistolik160 mmHg, diastolic 110 mmHg)

tidak selalu ditemukan. Walaupun 66% dari 112 pasien pada penelitian Sibai dkk

mempunyai tekanan darah diastolic 110 mmHg, 14,5% bertekanan darah diastolic

90 mmHg.7

G. Penegakkan Diagnosa

Diagnosis sindroma HELLP yang paling pasti dengan adanya tanda-tanda

dan gejala preeklampsia-eklampsia pada pasien hamil bersama dengan tiga

serangkai kelainan laboratorium menunjukkan hemolisis mikroangiopati, disfungsi

hepar dan trombositopenia. Meskipun dianggap sebagai standar emas, biopsi hati

jarang diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Temuan histologis umum di biopsi

tersebut meliputi perdarahan periportal dan deposit fibrin di sinusoid hati.5

20

Tabel 3. Diagnosis sindroma HELLP3

Melihat progresi alaminya, tampak bahwa trombositopenia terjadi pertama

kali kemudian diikuti oleh peningkatan enzim hati, dan akhirnya hemolisis.

Tingkat penurunan trombosit biasanya 35-50% per 24 jam (rata-rata penurunan

harian 40.000). Membutuhkan hitungan kurang dari 100.000 untuk menentukan

trombositopenia yang buruk, disebut sebagai morbiditas ganda bagi ibu, ketika

pasien dengan preeklamsia berat mengalami gejala ringan trombositopenia

(trombosit = 100.000-150.000) bekerjasama dengan fungsi hati yang abnormal dan

peningkatan laktat dehidrogenase (LDH). Selain itu, patologi yang signifikan

seperti ruptur hepar atau subkapsular hematom dapat terjadi pada pasien dengan

sindroma HELLP sebelum penurunan trombosit di bawah 100.000.

H. Penatalaksanaan

Sampai saat ini penanganan sindroma HELLP masih kontroversi. Beberapa

peneliti menganjurkan terminasi kehamilan dengan segera tanpa memperhitungkan

usia kehamilan, mengingat besarnya resiko maternal serta jeleknya luaran perinatal

apabila kehamilan diteruskan. Beberapa peneliti lain menganjurkan pendekatan

yang konservatif untuk mematangkan paru-paru janin dan memperbaiki gejala

klinis ibu . Namun semua peneliti sepakat bahwa terminasi kehamilan merupakan

satu-satunya terapi defenitif.8

Karena sifat progresif dari penyakit, pasien tersebut harus selalu dirawat di

rumah sakit dengan istirahat yang ketat dan perawatan dalam proses persalinan

karena potensi untuk memuburuknya kondisi ibu atau janin secara tiba-tiba. Pasien

yang didiagnosis dengan sindroma HELLP sebelum 35 minggu harus dipindahkan

ke perawatan tersier. Setelah penilaian status dan stabilisasi ibu, janin dievaluasi

dengan melacak denyut jantung janin, dan ultrasonografi.8

Penanganan sindroma HELLP lebih sulit bila dibandingkan dengan

penanganan preeklampsia, disamping itu perlu penanganan multi disiplin. Prioritas

pertama adalah stabilisasi kondisi ibu terutama terhadap tekanan darah, balans

cairan dan abnormalitas pembekuan darah. Kontrol terhadap tekanan darah yang

tinggi perlu segera dilakukan, terutama bila dijumpai tanda-tanda iritabilitas syaraf

pusat dan kegagalan ginjal. 21

Seperti penanganan preeklampsia, pemberian sulfas magnesikus masih

merupakan pilihan utama. Transfusi dan pemberian trombosit sering diperlukan

untuk membrantas anemi ataupun koagulopati, tetapi pemberian transfusi darah

harus hati-hati dengan memperhitungkan keseimbangan cairan, apalagi pada

penderita dengan gangguan fungsi ginjal. Pemberian trombosit dapat

dipertimbangkan apabila kadar trombosit kurang dari 50.000 /mm3, apalagi jika

seksio sesarea akan dilakukan.

Kadang-kadang hasil pemeriksaan laboratorium tidak menggambarkan

jauhnya kerusakan yang terjadi pada jaringan hepar, jumlah penumpukan fibrin,

perdarahan dan lobular nekrosis. Itulah sebabnya beberapa peneliti seperti

Weinstein kurang menyetujui penanganan konservatif dan lebih menganjurkan

untuk segera melakukan terminasi kehamilan.8

Tabel 1 Penatalaksanaan sindroma HELLP5

Persalinan yang segera diindikasikan pada pasien dengan usia kehamilan

diatas 34 minggu, atau adanya tanda-tanda kegawatdaruratan janin atau jika

22

terdapat komplikasi sindroma HELLP seperti MOD, DIC, gagal ginjal, edema

pulmonum, infark hati atau perdarahan.

Sindroma HELLP dianggap sebagai sindrom respon inflamasi sistemik,

mirip dengan kondisi inflamasi pada preeklamsia berat, antiinflamasi atau agen

imunosupresif seperti kortikosteroid diberikan sebagai pertimbangan untuk

pengobatannya. Tidak ada konsensus mengenai penggunaan steroid dosis tinggi

seperti dexamethasone (10mg setiap 12 jam IV) pada kelas 1 dan 2 sindroma

HELLP atau kelas 3 sindrom HELLP yang rumit, selain untuk indikasi membantu

kematangan paru-paru janin.5

Sindroma HELLP bukan merupakan indikasi untuk operasi caesar.

Persalinan pervaginam diupayakan pada pasien dengan kehamilan di atas 32

minggu, atau adanya persalinan aktif atau pecah ketuban. Pada pasien dengan usia

kehamilan kurang dari 30 minggu dengan serviks yang kurang baik (Bishop skor

<5) dan tidak adanya persalinan aktif, operasi caesar merupakan pilihan yang lebih

baik. Seksio sesaria elektif juga dianjurkan untuk pasien dengan retardasi

pertumbuhan janin atau oligohidramnion.

Magnesium sulfat harus diberikan selama proses persalinan dan awal

postpartum untuk profilaksis terhadap kejang tanpa memandang tekanan darah. Ini

dimulai pada awal periode observasi, terus berlanjut sampai periode intrapartum,

dan kemudian selama 24-48 jam postpartum. Regimen standar termasuk dosis awal

6 gram magnesium lebih dari 20 menit diikuti dengan dosis pemeliharaan dua

gram per jam secara intravena. Pemantauan serial tekanan darah diindikasi pada

pasien dengan gangguan fungsi ginjal dengan serum kreatinin lebih dari 1 mg / dl.

Seperti pada pasien dengan preeklamsia berat, antihipertensi yang

digunakan untuk tekanan darah sistolik di atas 160, dan atau tekanan diastolik lebih

dari 105 untuk menghindari pendarahan intraserebral. Antihipertensi yang menjadi

pilihan adalah hydralazine, labetalol dan nifedipin. Tekanan darah harus diperiksa

setiap 15 menit selama pemberian terapi antihipertensi, dan setelah stabil daat

dievaluasi setiap jam.5

23

Tabel 2 Antihipertensi pada Sindroma HELLP5

I. Komplikasi Komplikasi terhadap ibu

Angka kematian ibu dengan sindrom HELLP mencapai 1,1%; 1-25%

berkomplikasi serius seperti DIC, solusio plasenta, adult respiratory distress

syndrome, kegagalan hepatorenal, udem paru, hematom subkapsular, dan

rupture hati.3

Komplikasi terhadap bayi

Angka kematian bayi berkisar 10-60%, disebabkan oleh solusio plasenta,

hipoksi intrauterin, dan prematur. Pengaruh sindrom HELLP pada janin

berupa pertumbuhan janin terhambat (IUGR) sebanyak 30% dan sindrom

gangguan pernafasan (RDS).3

J. PrognosisPenderita HELLP mempunyai kemungkinan 19 – 27% untuk mendapat

resiko sindroma ini pada kehamilan berikutnya. Dan mempunyai resiko sampai

43% untuk mendapat preeklampsia pada kehamilan berikutnya. Sindroma HELLP

kelas 1 merupakan resiko terbesar untung berulang.

Sibak dkk melaporkan angka kematian ibu pada sindroma HELLP 1.1%.

dengan komplikasi seperti DIC ( 21%), solusio plasenta (16%), gagal ginjal akut

( 7,7%), udema pulmonum (6%), hematom subkapsular hepar (0,9%) dan ablasio

retina (0,9%).

Angka morbiditas dan mortalitas pada anak berkisar 10 – 60% tergantung

dari keparahan penyakit ibu. Anak yang ibunya menderita sindroma HELLP

24

mengalami perkembangan janin terhmbat ( IUGR) dan sindroma kegagalan

pernapasan.6

BAB IVPEMBAHASAN

25

Teori Kasus

Sindroma HELLP ini merupakan kumpulan

gejala multisistem pada penderita preeklamsia

berat dan eklamsia yang terutama ditandai

dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar

enzim hepar dan penurunan jumlah trombosit

(trombositopenia)

Pada pasien ini didapati tekanan darah

180/120 mmHg dengan pemeriksaan

laboratorium:

Hb : 10,3 gr/dl Trombosit : 132ribu/ul SGOT : 40 ul SGPT : 26 ul

Gejala dan tanda sindroma HELLP, yaitu:

malaise, ketidaknyamanan abdomen kuadran

atas (nyeri ulu hati), nyeri kepala, proteinuria,

hipertensi, mual muntah, pandangan kabur,

perdarahan, asites, jaundice, nyeri pada bahudan

leher, edema pretibial

Pada pasien ini ditemukan ialah gejala

nyeri kepala, pandangan kabur, mual

serta nyeri ulu hati dan edema pretibial.

Tanda yang ditemukan ialah hipertensi

(TD 180/120 mmHg), proteinuria (+4)

Klasifikasi sindroma HELLP menurut Mississipi

tedapat kelas 1,2 dan 3 dipandang dari jumlah

platelet, AST atau ALT, dan LDH. Sedangkan

menurut Tennessee dibagi atas komplit atau

parsial

Pada pasien ini masuk dalam kelas 3

klasifikasi Mississipi dan partial dalam

klasifikasi Tennessee

Etiologi dan patogenesis dari sindroma HELLP

ini selalu dihubungkan dengan preeklampsia.

Pada pasien ini ditegakkan diagnosa

preeklamsia dengan tekanan darah

180/120 mmHg, serta proteinuria +4.

Pasien juga diketahui memiliki riwayat

PEB pada kehamilan keduanya.

Penanganan sindroma HELLP masih

kontroversi. Prioritas pertama adalah stabilisasi

kondisi ibu terutama terhadap tekanan darah,

balans cairan dan abnormalitas pembekuan

darah.

Persalinan yang segera diindikasikan pada

pasien dengan usia kehamilan diatas 34 minggu,

atau adanya tanda-tanda kegawatdaruratan janin

Penanganan pada pasien ini sudah tepat

karena terapi definitif dari HELLP

Syndrome adalah terminasi kehamilan

tanpa memandang usia kehamilan. Pada

pasien ini dilakukan operasi SC dengan

pertimbangan tidak ada kemajuan

persalinan setelah dilakukan induksi

dengan drip oksitosin. Pasien diberikan

26

atau jika terdapat komplikasi sindroma HELLP

seperti MOD, DIC, gagal ginjal, edema

pulmonum, dll.

Tidak ada konsensus mengenai penggunaan

steroid dosis tinggi seperti dexamethasone

(10mg setiap 12 jam IV) pada kelas 1 dan 2

sindroma HELLP atau kelas 3 sindrom HELLP

yang rumit, selain untuk indikasi membantu

kematangan paru-paru janin.

Magnesium sulfat harus diberikan selama proses

persalinan dan awal postpartum untuk

profilaksis terhadap kejang tanpa memandang

tekanan darah.

regimen MgSO4 dengan tujuan untuk

mencegah kejang karena tekanan darah

pasien yang tinggi dan dari gejala yang

didapatkan, pasien cenderung mengarah

kepada eklampsia. Pasien diberikan

injeksi Dexamethasone 2x2ampul untuk

membantu kematangan paru dan

menekan faktor inflamasi. Operasi

dilakukan pada tanggal 22 September

2015 berlangsung dari pukul 13.30 –

14.00 WIB, dan lahir bayi pukul 13.40

WIB dengan jenis kelamin Perempuan,

BBL: 1100 gr, PB: 37 cm, bayi dirawat di

NICCU. Setelah persalinan, tindakan

yang dilakukan pada pasien adalah

penstabilan tekanan darah dengan OAH.

27

hellp_me[1]

Documents