BAB IPENDAHULUAN

Kehamilan biasanya ditandai dengan adanya riwayat terlambat haid dan keluhan mual muntah. Mual dan muntah dalam kehamilan dikenal dengan morning sickness, dialami 80% wanita hamil. Mual dan muntah adalah gejala yang umum dan wajar terjadi pada usia kehamilan trimester I . Mual biasanya terjadi pada pagi hari, dapat juga timbul setiap saat dan pada malam hari. Gejala ini biasanya terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung 10 minggu. Derajat beratnya mual dan muntah yang terjadi pada kebanyakan kehamilan sampai dengan gangguan yang berat dimana keluhan semakin memburuk, menetap, hingga mengganggu aktivitas sehari-hari dikenal dengan hiperemesis gravidarum.1,2Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang begitu hebatnya sehingga segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi dan terdapat aseton dalam urin.1,2Mual dan muntah mempengaruhi hingga 50% kehamilan, kebanyakan perempuan mampu mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi dengan diet dan simptom akan teratasi hingga akhir trimester I. Etiologinya belum diketahui secara pasti, tetapi adal beberapa ahli yang menyatakan bahwa erat hubungannya dengan endokrin, biokimia dan psikologis.1,2,4Penelitian-penelitian memperkirakan bahwa mual dan muntah terjadi pada 50-90% dari kehamilan. Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primi gravida dan 40-60% multi gravida. Dari seluruh kehamilan di USA 0,3-2% diantaranya mengalami hiperemesis gravidarum. Mual dan muntah yang berkaitan dengan kehamilan biasanya dimulai pada usia kehamilan 9-10 minggu, puncaknya pada usia kehamilan 11-13 minggu, dan kebanyakan sembuh pada umur kehamilan 12-14 minggu, 1-10% dapat berlanjut melampaui 20-22 minggu.3,4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Hiperemesis Gravidarum.Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang begitu hebatnya sehingga segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi dan terdapat aseton dalam urin.1-4

B. EtiologiMual dan muntah mempengaruhi hingga 50% kehamilan, kebanyakan perempuan mampu mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi dengan diet dan simptom akan teratasi hingga akhir trimester pertama. Etiologinya belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa ahli yang menyatakan bahwa erat hubungannya dengan endokrin, biokimia dan psikologis.1,2 Faktor-faktor yang menjadi predisposisi diantaranya:2,3a) Sering terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan hehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG.b) Faktor organik : masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik.c) Faktor psikologik: keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut terhadap kahamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab dan sebagainya.d) Faktor endokrin lainnya: hipertiroid, diabetes dan lain-lain.

C. PatologiDari otopsi wanita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum diperoleh keterangan bahwa terjadi kelainan pada organ-organ tubuh berikut:2a) Hepar: pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentilobuler tanpa nekrosis.b) Jantung: jantung atrofi, kecil dari biasa. Kadang dijumpai perdarahan sub-endokardial.c) Otak: terdapat bercak perdaran pada otak.d) Ginjal: tampak pucat, degenerasi lemak pada tubuli kontorti.

D. KlasifikasiSecara klinis hiperemesis gravidarum di bedakan atas 3 tingkatan, yaitu:1,2a) Tingkat I : muntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100x/ menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang dan urin sedikit tetapi masih normal.b) Tingkat II : gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat, subfebril, nadi cepat dan > 100 140x/ menit,tekanan darah sistolik < 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton, bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.c) Tingkat III : terjadi gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin, dan proteinuria.

E. DiagnosisDiagnosis hiperemesis gravidarum diantaranya:1,2a) Amenore yang disertai muntah hebat, pekerjaan sehari-hari terganggu. b) Tanda vital: nadi meningkat 100 x / menit, tekanan darah menurun pada keadaan berat, subfebril dan gangguan kesadaran.c) Fisik: dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan menurun, pada vaginal toucher uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensinya lunak, pada pemeriksaan inspekulo seviks berwarna biru. d) Pemeriksaan USG: untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan dan kemungkinan adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan mola hidatidosa. e) Laboratorium: kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, keton dan proteinuria.

F. Gejala Klinik.Mulai terjadi pada trimester pertama. Gejala klinik yang sering dijumpai adalah nausea, muntah, penurunan berat badan, ptialism (saliva yang berlebihan), tanda-tanda dehidrasi, hipotensi dan takikardi. Pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai hiponatremi, hipokalemia, dan peningkatan hematokrit.1,2,3

G. Diagnosis BandingPenyakit-penyakit yang sering menyertai wanita hamil dan mempunyai gejala muntah-muntah yang hebat harus dipikirkan. Beberapa penyakit tersebut antara lain: a) Appendicitis akut.Pada pasien hamil dengan appendicitis akut keluhan nyeri tekan perut sangat menonjol sedangkan pada pasien hamil tanpa appendicitis akut keluhan tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda-tanda defance musculare juga bisa dijadikan petunjuk membedakan hamil dengan appendictis akut dan tanpa appendicitis akut.b) Ketoasidosis diabetes.Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil mempunyai riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi disertai dengan penurunan kesadaran dan pernafasan kussmaul.Perlu dilakukan pemeriksaan keton, pemeriksaan gula darah, dan pemeriksaan gas darah. c) Gastritis dan ulkus peptikum.Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien mempunyai riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan NSAID. Keluhan nyeri epigastrium tidak terlalu dapat membedakan dengan wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus peptikum karena hampir semua pasien dengan hiperemesis gravidarum mempunyai keluhan nyeri epigastrium yang hebat. Pasien dengan gastroenteritis selain menunjukkan gejala muntah-muntah, juga biasanya diikuti dengan diare. Pasien hiperemesis gravidarum yang murni karena hormon jarang disertai diare. d) Hepatitis.Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat biasanya sudah menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai peningkatan Serum Glutamic Oxaloacetate Transaminase (SGOT) dan Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT) yang nyata. Kadang-kadang sulit membedakan pasien hiperemesis gravidarum tingkat III (tanda-tanda kegagalan hati) yang sebelumnya tidak menderita hepatitis dengan wanita hamil yang sebelumnya memang sudah menderita hepatitis. e) Pankreatitis akutPasien dengan pankreatitis biasanya mempunyai riwayat peminum alkohol berat. Gejala klinis yang dijumpai berupa nyeri epigastrium, kadang-kadang agak ke kiri atau ke kanan. Rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang nyeri menyebar di perut dan menjalar ke abdomen bagian bawah. Pemeriksaan serum amylase dapat membantu menegakkan diagnosis. f) Tumor serebri.Pasien dengan tumor serebri biasanya selain gejala mual-muntah yang hebat juga disertai keluhan lain seperti sakit kepala berat yang terjadi hampir setiap hari, gangguan keseimbangan, dan bisa pula disertai hemiplegi. Pemeriksaan CT scan kepala pada wanita hamil sebaiknya dihindari karena berbahaya bagi janin.

H. Komplikasi 1a. Maternal : akibat defisiensi tiamin (B1) akan menyebabkan teradinya diplopia, palsi nervus ke-6, ataksia, dan kejang. Jika hal ini tidak segera ditangani akan terjadi psikosis korsakoff (amnesia, menurunnya kemampuan untuk beraktivitas), ataupun kematian. Komplikasi yang perlu diperhatikan adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala yang timbul dikenal sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata (oftalmoplegia), gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung.b. Fetal : penurunan berat badan yang kronis akan meningkatkan kejadian gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR).

I. PencegahanPencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksananakan dengan jalan memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan mengubah makanan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Defekasi yang teratur hendaknya dapat teratur.1,2,3J. Penatalaksanaan 1-4 Obat-obatan.Apabila keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan pengobatan. Sedativa yang sering diberikan adalah phenobarbital, vitamin yang dianjurkan yaitu vitamin B1 dan B6, antihistamin juga dianjurkan. Pada keadaan lebih berat diberikan antiemetik seperti prometazin (avopreg), proklorperazin, atau mediamer B6. Isolasi. Dilakukan dalam kamar yang tenang, batasi pengunjung / tamu, hanya dokter dan perawat yang boleh keluar masuk kamar sampai muntah berhenti dan pasien mau makan. Catat cairan yang masuk dan keluar dan tidak diberikan makan dan minum dan selama 24 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.

Terapi psikologikPerlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini. Cairan parenteralBerikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B komplek dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena. Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. urin perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Penghentian kehamilan dilakukan bila keadaan umum memburuk melalui pertimbangan beberapa aspek meliputi pemeriksaan medik dan psikiatrik, manifestasi klinis berupa: Gangguan kejiwaan: delirium, apatis, somnolen sampai koma, gangguan jiwa Ensephalopati Wernick. Gangguan penglihatan: perdarahan retina, kemunduran visus. Gangguan faal: hati dalam bentuk ikterus, ginjal dalam bentuk anuria, jantung dan pembuluh darah dalam bentuk nadi meningkat dan tekanan darah menurun.

BAB IIILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. AWUmur: 23 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir: SLTPAlamat: Pringapus 1/3 Kab. SemarangTanggal masuk: 10/09/2014No. CM: 065127Biaya pengobatan: BPJS NON PBI

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan heteroanamnesis dengan pasien dan keluarga pasien pada tanggal 10 September 2014 di bangsal Bougenvil. Keluhan Utama : Pasien datang ke RSUD Ambarawa dengan mual dan muntah. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien G1P0A0 UK 9 minggu datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu. Mual muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari saja dan terjadi setelah makan dan minum, namun sejak 2 hari sebelum masuk RSUD Ambarawa muntah yang dialami > 10 kali per hari dengan volume kurang lebih 1/2 - 3/4 gelas besar. Isi yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat bila setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas sehingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya, bibir terasa kering, nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. Pasien mengaku tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya maupun dalam pekerjaan. Riwayat Haid : Menarche: 14 tahunHaid: teraturSiklus: 28 hariLama Haid: 5-7 hariHari Pertama Haid Terakhir: 2 Juli 2014 Hari Perkiraan Lahir: 9 April 2015 Riwayat Nikah : Merupakan pernikahan yang pertama dan sudah sudah berjalan 10 bulan. Riwayat Obstetri : G1P0A01. Hamil ini UK 9 minggu Riwayat Keluarga Berencana (KB) : Pasien mengaku tidak menggunakan KB Riwayat Ante Natal Care (ANC) :Pasien memeriksakan kehamilannya di bidan 2 kali, belum mendapatkan imunisasi TT Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Diabetes Melitus: disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Alergi Obat : disangkal Riwayat Gastritis: disangkal Riwayat penyakit selama kehamilan: disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Diabetes Melitus: disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan ibu rumah tangga, sedangkan suami bekerja sebagai swasta. Biaya pengobatan menggunakan BPJS NON PBI. Kesan ekonomi: kurang

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 10 September 2014 di bangsal Bougenvil.Status internus Keadaan Umum : tampak lemas Kesadaran : composmentis Tanda Vital: Tekanan Darah: 100 / 70 mmHg Nadi: 108 x / menit, isi dan tegangan kurang Pernapasan: 22 x / menit, teratur Suhu: 37,5 0C Mata: mata cekung (+/+), konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Telinga: discharge (-/-) Hidung: discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-) Mulut: sianosis (-), bibir kering (+) Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorak: Cor : BJ I, II reguler, bising (-) konfigurasi jantung dalam batas normalPulmo : SD vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: TFU tidak teraba, turgor kulit menurun, bising usus (+) , nyeri tekan epigastrium (+) Ekstremitas: SuperiorInferior

EdemaAkral dinginRefleks FisiologisRefleks Patologis -/--/-+N/+N-/--/--/-+N/+N-/-

Status Ginekologi VT : fluor (-), fluksus (-)Vagina/Uretra/Vulva: tak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGUsulan : pemeriksaan laboratorium:darah rutin, kimia urin, elektrolit, gula darah, pemeriksaan USG

V. DIAGNOSA KERJAG1P0A0, hamil 9 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum VI. PENATALAKSANAAN Infus RL 20 tpm Injeksi Ondansetron 3 x 8 mg drip Antasid tab 3x1

VII. PROGNOSISQuo Ad Visam: dubia ad bonam Quo Ad Sanam: dubia ad bonam Quo Ad fungionam: dubia ad bonam Quo Ad Vitam: dubia ad bonam

BAB IVPEMBAHASANPada laporan kasus ini akan dibahas pasien Ny. AW usia 23 tahun, G1P0A0, hamil 9 minggu dengan hiperemesis gravidarum. Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu. Mual muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari saja dan terjadi setelah makan dan minum, namun sejak 2 hari SMRS muntah yang dialami > 10 x / hari dengan volume 1/2 - 3/4 gelas besar. Isi muntahan berupa makanan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat bila setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas sehingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya, bibir terasa kering, nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. Pasien mengaku tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya maupun dalam pekerjaan. Riwayat haid pasien: menarche pada usia 14 tahun, haid teratur dengan siklus 28 hari, lama haid 5-7 hari, HPHT 2-07-2014 sehingga HPL 9-4-2015. Riwayat pernikahan: berumah tangga selama 10 bulan, merupakan pernikahan yang pertama. Riwayat Obstetri : G1P0A0 UK 9 minggu. Riwayat KB : pasien mengaku tidak pernah memakai KB. Pasien ANC di bidan 2 kali, belum mendapatkan imunisasi TT. Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan hiperemesis gravidarum karena berdasarkan anamnesis pada pasien ini ditemukan adanya gejala mual dan muntah yang berat, dimana keluhan tersebut sampai menggangu aktivitas sehari-hari sampai pekerjaanya. Muntah tersebut juga menimbulkan komplikasi dehidrasi karena kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemas, tekanan darah 100 / 70 mmHg, nadi 108 x / menit, frekuensi pernapasan 22x / menit, teratur, suhu 37,5 0C, mata cekung (+/+), konjungtiva palpebra anemis (+/+) dan bibir kering (+).Dimana hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang begitu hebatnya sehingga segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi dan terdapat aseton dalam urin.1-4Secara klinis hiperemesis gravidarum di bedakan atas 3 tingkatan, yaitu: Tingkat I : Muntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lender dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100x/ menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang dan urin sedikit tetapi masih normal. Tingkat II : Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat, subfebril, nadi cepat dan > 100 140x/ menit,tekanan darah sistolik < 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton, bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun. Tingkat III : terjadi gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin, dan proteinuria.1,2,3 Tanda kehamilan yang didapat pada anamnesis penderita ini adalah adanya riwayat telat haid sejak tanggal 4 Agustus 2014, pasien sudah melakukan tes kehamilan dengan hasil yang positif, sedangkan pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya hiperpigmentasi pada areola mamae. Pasien dimasukan dalam hiperemesis gravidarum tingkat II, karena muntah semakin berat, penderita tampak lemah, mata cekung, turgor kulit menurun dan bibir kering, frekuensi nadi cepat (108x/menit), pernafasan agak cepat (22 x/menit), mata. Namun dalam penegakan diagnosis ini perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin, kimia urin, elektrolit, gula darah dan USG.Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum dibedakan menjadi rehidrasi dan koreksi elektrolit, isolasi, terapi nutrisi, terapi dengan obat-obatan, dan psikoterapi. Terapi cairan dilakukan untuk mengatasi dehidrasi dengan pemberian cairan rehidrasi. Umumnya kehilangan air dan elektrolit diganti dengan cairan isotonik, misalnya Ringer Laktat, ringer asetat atau normal salin. Cairan yang digunakan untuk memperbaiki keadaan pasien ini adalah kristaloid yaitu Ringer Laktat, dengan pertimbangan bahwa pada pasien terjadi penurunan volume cairan intravaskuler dan kecenderungan defisit cairan intraseluler dan interstisial. Resusitasi dikatakan adekuat bila terdapat parameter seperti tekanan darah arteri rata-rata 70-80 mmHg, denyut jantung kurang dari 100x per menit, ekstremitas hangat dengan pengisian kapiler baik, susunan saraf pusat baik, produksi urine baik 0.5-1 mlPada pasien ini diberikan terapi obat-obatan antara lain ampul dalam infus RL 20 tpm, injeksi Ondansetron 3 x 8 mg, dan Antasid tab 3x1.

DAFTAR PUSTAKA1. Prawirohardjo S,Wiknjosastro H. 2007. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 814-818.2. Mochtar, R., Sofian, A. 2012. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Hal 141-142.3. Tim Obsgin RSUD Ulin- FK UNLAM. 2008. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Kegawatdaruratan Obstetri dan Ginekologi. Banjarmasin: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD ULIN FK UNLAM Banjarmasin. Hal 51-52.4. Ogunyemi DA. Hyperemesis Gravidarum. Emedicine. Available from: http://www.emedicine.com (Accesed : 18 september 2014).3