LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUMSISTEM ILMU THT KL Seorang Laki-laki Usia 62 tahun Datang dengan Keluhan Penurunan Pendengaran pada Telinga KiriTrainer : dr. Dyah Mustika NugraheniAnggota Kelompok I :Adetia Krisna H2A008002Amalia Isnaini H2A010003Dienia Nop RamlianaH2A010010Diskta Winza RonicaH2A010013Fiska RahmawatiH2A010017Indah Nurul MaghfirohH2A010025Maria Ulfah H2A010032Nuzulia Nimatina H2A010037Reza Adityas TrisnadiH2A010043Sandhy Hapsari Andamari H2A010046FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

IDENTITAS Nama : Tn. IUmur : 65 tahunJenis kelamin : PriaAgama : Islam Suku : JawaAlamat : Kinibalu BaratPekerjaan : PenjahitPendidikan : SMKStatus : Menikah

ANAMNESISAutoanamnesis, Tanggal : 21 April 2014 , Jam: 09.30 WIBKeluhan Utama :Telinga sebelah kiri pendengarannya berkurangRPS:Seorang pasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan keluhan penurunan pendengaran. Keluhan kurang pendengaran dirasakan pada telinga kiri pasien, dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Penurunan pendengaran terjadi secara bertahap, semakin lama semakin memberat. Pasien mengeluh 2 hari yang lalu saat menonton bioskop, tidak mengerti alur ceritanya dikarenakan suaranya kadang terdengar kadang tidak terdengar.Keluhan demam disangkal, suara gembrebeg disangkal, nyeri telinga disangkal, telinga gatal disangkal, telinga berdenging disangkal, keluar cairan dari telinga disangkal, nyeri saat membuka mulut disangkal, alergi disangkal, telinga terasa penuh disangkal, nyeri kepala disangkal, hidung tersumbat disangkal, batuk pilek disangkal, sakit gigi disangkal. Belum diperiksakan ke dokter dan belum diberi obat.

RPD : Sakit yang sama : disangkalSakit gigi: disangkalPlenting-plenting di kulit daerah kepala leher (herpes): disangkalDarah tinggi: disangkalKencing manis: disangkalAlergi: disangkalTrauma : disangkalPengobatan lama: disangkalRPKSakit yang sama: Ibu mengalami kurang pendengaran dan memakai alat bantu pendengaran.Darah tinggi: disangkalKencing manis: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :Merokok: disangkalKonsumsi alkohol: disangkal Menggunakan pelindung telinga saat bekerja: disangkalKebiasaan menggunakan headphone: disangkalKebiasaan membersihkan telinga dengan cotton bud: jarang Tinggal bersama anak dan istri, biaya pengobatan ditanggung sendiri (kesan ekonomi cukup)

PEMERIKSAAN FISIK(21 April 2014, Jam : 09.45 WIB)Keadaan umum : compos mentis Tanda vital :Tek. Darah : 120/80 mmHgNadi : 80x/menit, regular (isi & tegangan cukup)RR : 16x/menitSuhu : 36,5o C (aksiler)BB: 67 kg TB: 168 cmIMT: 24,6 kg/m2 (Normoweight)Status gizi: NormoweightStatus generalis : dalam batas normal ( dbn )

STATUS LOKALIS TELINGA

PemeriksaanKelainanDekstraSinistraDaun TelingaKel. Kongenital--Trauma --Radang--Massa--Nyeri tarik--Nyeri tekan--Dinding Liang TelingaCukup lapang (N)Cukup lapangCukup lapangSempit--Hiperemi--Edema --Massa--SerumenBau--WarnaTampak normalTampak normalJumlahsedikitSedikit

STATUS LOKALIS TELINGA (Lanjut)

Membran timpaniUtuhWarnaPutih mengkilapPutih mengkilapRefleks cahaya++Bulging--Retraksi--Atrofi--PerforasiJumlah perforasi--Jenis--Kwadran--Pinggir--MastoidTanda radang--Fistel--Sikatrik--Nyeri tekan--Nyeri ketok--

STATUS LOKALIS HIDUNG & PARANASALHIDUNG

PARANASAL

PemeriksaanKelainanDextraSinistraHidung luarDeformitas--Kelainan congenital--Trauma--Radang --Massa --

PemeriksaanDextraSinistraNyeri tekan--Nyeri ketok--

RINOSKOPI ANTERIOR

VestibulumVibrise ++Radang --Kavum nasiCukup lapang (N)NNSempit--Lapang --SekretLokasi--Jenis--Jumlah--Bau--Konka inferiorUkuranEutrofiEutrofiWarnaMerah mudaMerah mudaPermukaanLicinLicinEdema__

RINOSKOPI ANTERIOR (lanjut)

Konka mediaUkuranEutrofiEutrofiWarnaMerah mudaMerah mudaPermukaanLicinLicinEdema --SeptumCukup lurus/deviasiCukup lurusCukup lurusPermukaan licinlicinWarna Merah mudaMerah mudaSpina --Krista--Abses--Perforasi--MassaAda/tidak--

RINOSKOPI POSTERIOR

PemeriksaanKelainanDekstraSinistraKoanaCukup lapang (N) NNMukosaWarna Merah mudaMerah MudaEdema--Jaringan granulasi--Konka superiorUkuranNormalNormalWarnaMerah mudaMerah MudaPermukaanLicinLicinEdema--AdenoidAda/tidakTidak adaTidak adaMuara tuba eustachiusTertutup secret--Edema mukosa--MassaLokasi--Ukuran--Bentuk--Permukaan--Post Nasal DripAda/tidakTidak adaTidak adaJenis--

MULUT & OROFARING

PemeriksaanKelainanDekstraSinistraPalatum mole + Arkus faringSimetris/tidakSimetrisWarnaMerah mudaEdema--Bercak/eksudat--Dinding FaringWarnaMerah mudaMerah mudaPermukaan--TonsilUkuranT1T1WarnaMerah mudaMerah mudaPermukaanLicinLicinMuara kriptiTidak melebar Tidak melebarDetritus--Eksudat--Perlengketan dengan pilar--PeritonsilWarnaMerah muda Merah mudaEdema--Abses--

MULUT & OROFARING (lanjut)

TumorLokasi--Bentuk--Ukuran --Permukaan--Konsistensi --GigiKaries/radiks--Kesan--LidahWarnaMerah mudaNormal--BentukDeviasiMassa

STATUS LOKALIS LEHERInspeksi: tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening leherPalpasi: tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

PEMERIKSAAN KHUSUSPemeriksaan Garputala

Kesan: Diduga telinga kiri SNHL dan telinga kanan (Normal)Tes VFT (Nistagmus Test) NormalTes Keseimbangan (Rhomberg dan Rhomberg Dipertajam) Normal

TesDextra SinistraTes Bisik6/6 (Normal pada frekuensi rendah dan tinggi)6/6 (frekuensi rendah)4/6 (frekuensi tinggi)RinneAC > BCAC > BCSchwabachBC penderita = BC pemeriksa (normal)BC penderita memendekWeberLateralisasi ke kanan

RESUMESeorang pasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan keluhan penurunan pendengaran. Keluhan pendengaran dirasakan pada telinga kiri pasien, dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Penurunan pendengaranterjadi secara bertahap, semakin lama semakin memberat. Ibu pasien memakai alat bantu dengar. Dari pemeriksaan tes bisik didapatkan hasil auricula sinistra Frekuensi tinggi : 4/6; frekuensi rendah : 6/6. Dari pemeriksaan garputala didapatkan pada Rinne (Auricula Sinistra : AC>BC), Weber (Lateralisasi (+) dextra), Schawabach (Auricula Sinistra BC penderita memendek).

DAFTAR MASALAH

ANAMNESISPenurunan pendengaran telinga kiri sejak 6 bulan yang laluRiwayat penyakit keluarga : ibu memakai alat bantu dengarPEMERIKSAAN FISIK3. Test bisikauricula sinistraFrekuensi : 4/6Frekuensi : 6/6

4. Rinne : auricula sinistra AC>BC5. Weber : Lateralisasi (+) dextra6. Schawabach : auricula sinistra BC penderita memendek

ASSESMENTDiagnosis Banding: Suspect tuli SNHL auricula sinistraPresbiakusis

No Masalah AktifMasalah Pasif11,2,3,4,5,6 Suspect tuli SNHL auricula sinistra-

INISIAL PLANIp Dx: Suspect tuli SNHL auricula sinistraS : -O : Audiometri

Ip Mx : -

Ip Tx :Rujuk Spesialis THT-KL

Ip Ex :Jelaskan penyakit curiga gangguan pendengaran akibat kelainan syarafMotivasi rujuk Spesialis THT-KL

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad malamQuo ad Fungsionam : dubia ad malam

TERIMAKASIH