1

PEDOMAN PENYUSUNAN HOSPITAL BYLAWS

FRESLEY HUTAPEA, SH, MH, MARS

Disampaikan pada acara Pertemuan Koordinasi Surveyor Akreditasi di Hotel Horizon Bekasi

2

1. Good Governance

2. Penyusunan HBL/MSBL

a. Corporate Bylaws

b. Medical Staf Bylaws

MATERI PEMBAHASAN

4

UU NO: 44 TH 2009 TTG RUMAH SAKIT

PASAL 36“SETIAP RUMAH SAKIT HARUS

MENYELENGGARAKAN TATA KELOLARUMAH SAKIT DAN TATA KELOLA KLINIS

YANG BAIK”

5

Good Corporate Governance (penatalaksanaan yang baik di RS)

Tata kelola RS yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen RS yang berdasarkan prinsip-prinsip transparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.

6

Good Clinical Governance (penatalaksanaan klinis yang baik)

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional dan akreditasi RS.

7

UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit : Kewajiban Rumah SakitPasal 29 Ayat (1) huruf r

“Menyusun dan melaksanakan Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by Laws)”

Penjelasan : Yang dimaksud dengan peraturan internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah peraturan organisasi Rumah Sakir (Corporate bylaws) dan peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaws) yang disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola perusahaan yang baik(good corporate governance) dan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) Dalam peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaws) antara lain diatur kewenangan klinis (Clinical Privilege)

8

• Salah satu persyaratan dalam akreditasi Rumah Sakit adalah adanya HBL/MSBL

9

I. PERATURAN DASAR - Keputusan Pemerintah (UPT, LTD, BUMN, BUMD)

- AD / ART (PT/Yayasan/Badan hukum lainnya)

II. PERATURAN PERUMAHSAKITAN - Permenkes/Pemrmendagri

I. PERATURAN INTERNAL RS / HBL – harus dibuat

IV. PERATURAN TEKNIS PELAKSANA - STANDAR, SOP/SPO

V. ATURAN HK UMUM - (KUHP, KUHPerd, UU Lingkungan, UU Tenaga Kerja, UU Perlindungan Konsumen, Peraturan Pajak, Perda dll)

PERATURAN YANG MENGATUR KEHIDUPAN RS

10

HUBUNGAN HUKUM DALAM RUMAH SAKIT

DIREKSI

PEMILIK

NAKES / DOKTER

PASIEN

ADMINISTRASI RS

PEMASOK

KARY. LAIN

1. Pemilik, Direksi, SMF

1. Direksi, Nakes, Adm + Kary

1. Direksi dan SMF, Nakes

1. Direksi, Nakes, Pasien

1. Direksi, Adm RS, Pemasok

HBL

SOP

STANDARD

Standar / SOP HK Umum

HUKUM UMUM

Administrasi

Aspek Hukum Perdata

Pidana

11

LATAR BELAKANG

PERUBAHAN PARADIGMA RS

SOSIAL SOSIO-EKONOMI

PERATURAN INTERNAL RS (HBL)( KEPMENKES No. 772 / 2002 )

12

.SOSIAL

• tuntutan hukum sedikit

• konflik

KONFLIK :

• Pemilik dgn Dir. RS

• Dir. RS dgn Staf Medis

• Antar profesi, dll

PERLU PERATURAN INTERNAL RS

(HOSPITAL BYLAWS)

SOSIO-EKONOMI

• subyek hukum

• tuntutan hk meningkat

• konflik

13

PENGERTIAN HOSPITAL BYLAWS (HBL)

• HBL adalah produk hukum yang merupakan konstitusi yang mengatur peran, tugas dan wewenang organisasi Pemilik, Direktur RS dan Organisasi Staf medis yang ditetapkan Pemilik RS

• HBL meliputi :- Corporate bylaws - mengatur hubungan Pemilik dengan

Direktur RS dan Komite Medik

- Medical staff bylaws - mengatur Staf Medis Fungsional dalam pelayanan medis di RS

14

HOSPITAL BYLAWS Peraturan internal rumah sakit yang mengikat semua komponen berinteraksi dengan RS Konstitusi yang berlaku di Rumah Sakit.Ditetapkan oleh pemegang kekuasaan tertinggi yang diberi kewenangan oleh pemilik.Agar terlaksanakannya “Good Corporate governace” dan “Good Clinical governance”

15

Istilah HBL

- Konstitusi produk hukum tertinggi- Anggaran Dasar lazim untuk perkumpulan

Yayasan, PT dll- Statuta lazim untuk Perguruan

Tinggi

- Statutan (Belanda) anggaran dasar perkumpulan

- Peraturan Internal Kepmen 772 / 2002

16

TRIAD / TIGA TUNGKU SEJERANGAN

PEMILIK RS/DEWAS

DIREKTUR RS STAF MEDIS/KM

17

PEMILIK / YANG MEWAKILI

Tergantung organisasi badan hukum pemilik bila

a. Yayasan pengurus yayasan

(UU 16/2001)

b. Perseroan Terbatas board of Director (organisasi terbatas yang diatas Direktur)

UU 1 / 95

c. Badan hk lainnya organisasi yang mewakili pemilik

d. Pemerintah organisasi pemerintah pusat dan atau daerah

Organisasi pemilik harus jelas

18

.Pasal 34 ayat (3) “Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala Rumah Sakit”

Penjelasan :

Yang dimaksud dengan pemilik Rumah Sakit antara lain komisaris perusahaan, pendiri yayasan, atau pemerintah daerah.Yang dimaksud dengan kepala Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi dengan jabatan Direktur Utama (Chief Executive Officer) termasuk Direktur Medis.

DEWAN PENGAWAS RS(Representatif dari Pemilik)

TUGAS DAN FUNGSI :

a. Menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;

b. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaa rencana strategis;

c. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;

d. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;

e. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;

f. Mengawasi dan menjaga han dan kewajiban Rumah Sakit; dan

g. Mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan. (UU. 44/2009 ps. 56 (5) )

19

20

DIREKSI / PENGELOLA RS

- Pimpinan RS (Dirut, Direktur)

- Harus jelas tugas dan wewenang serta cara pengangkatan dan pemberhentiannya

- Masa kerja dan jumlah, struktur organisasinya

21

KOMITE MEDIS/SMF

- Staf Medis tenaga medis (dr, drg / dr.spes, drg.spes) yang bekerja purna dan

paruh waktu di unit pelayanan RS- Komite Medis wadah profesional medis

yang keanggotaannya berasal dari ketua kelompok staf medis dan

atau yang mewakili

- Sub Komite kelompok kerja dibawah Komite Medis yang dibentuk untuk

mengatasi masalah khusus

Komite Medis

Tugas dan fungsi :1. Menegakkan etika & mutu pelayanan profesi medis 2. Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan medis.3. Menangani hal-hal yg berkaitan dgn etik kedokteran. 4. Menyusun prosedur pelayanan medis.5. Melaksanakan kredensial calon staf medis6. Menyusun kode etik profesi medis RS7. Menyusun sistem mutu keprofesian8. Menyusun medical staff bylaws & memantau

pelaksanaannya.

23

TUJUAN HBL

1. Peraturan dasar yg mengatur pemilik, Direksi & tenaga medis

2. Pedoman bagi RS dalam penyelenggaraannya3. Pedoman pembuat kebijaksanaan teknis

operasional

FUNGSI HBL

1. Acuan Pemilik RS melakukan pengawasan2. Acuan Direktur dalam mengelola RS3. Acuan Direktur menyusun kebijakan operasional4. Sarana untuk menjamin efektifitas, efisien dan

mutu dan perlindungan Hk bagi semua pihak 5. Acuan penyelesaian konflik di RS

24

MANFAAT HBL

1. RS - Acuan secara Hk (ART) memiliki kepastian Hk dalam pembagian wewenang serta sbg arah, tujuan kegiatan

2. Pengelola RS - Acuan ttg batas kewenangan, hak & kewajiban

- Pedoman resmi menyusun kebijakan teknis

1. Pemerintah- Arah dan tujuan RS dan acuan penyelesaian konflik

2. Pemilik - Mengetahui tugas & kewajibannya dan dalam

menyelesaikan konflik internal3. Masyarakat - Untuk mengetahui visi, misi,

tujuan RS- Mengetahui hak dan kewajiban RS

25

MEDICAL STAF BYLAWS (MSBL)(Kepmenkes :

631/Menkes/SK/IV/2005)

1. Medical Staf Bylaws (MSBL) :suatu peraturan organisasi staf medis dan

komite medis yang ditetapkan pemilik RS

2. Fungsi- pengorganisasi staf medis di RS- prosedur dan persyaratan penerima tenaga

medis di RS- mekanisme peer review, clinical privileges- acuan dalam pemberian pelayanan

berdasarkan standar profesi dan kode etik profesi

26

1. TUJUAN

1. Pedoman RS dalam peningkatan mutu

2. Tercapainya kerjasama antar staf medis dengan pemilik dan Direktur RS

3. Tercapainya sinergis antar manajemen dengan profesi medis

4. Terciptanya tanggung jawab mutu pelayanan medis

27

FORMAT DAN SUBSTANSI

MEDICAL STAF BYLAWS

I. NAMA, TUJUAN DAN TANGGUNG JAWAB

Memuat jati diri organisasi staf medis terdiri dari nama, jenis dan kelas RS, lokasi/alamat, tujuan dari pengorganisasian staf medis, tanggung jawab organisasi staf medis kpd Dir RS dan Pemilik

II. PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI

Tata cara dan persyaratan (adm dan kompetensi) untuk pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali, tugas sub komite kredensial, komite medis, ketua kelompok staf medis

28

III. KATEGORI STAF MEDIS

Kategori staf medis di RS terkait dengan status hubungan kerja, kewenangan dan tanggung jawab staf medis tsb, dokter tetap, paruh waktu, tamu, spesialis konsultan, staf pengajar, dokter pengganti,dokter umum di UGD, dokter umum di Unit pelayanan intensif dll

IV. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)

Pemberian kewenangan klinis untuk masing-masing dr / drg, kewenangan klinis (clinical privileges), temporary privileges, emergency privileges, provisional privileges

V. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pembinaan melalui tindakan korektif yang terakit dengan pelaksanaan pemberian kewenangan klinis (clinical privileges)

29

VI. PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIS

Pengorganisasian staf medis, organisasi, tugas dan fungsi, masa jabatan komite medis dan sub komite yang ada dibawah komite medis

VII. RAPAT - RAPAT Mengatur mengenai rapat yaitu

jadwal rapat rutin, kapan perlu ada rapat khusus, ketentuan jumlah quorum persyaratan rapat, notulen rapat, prosedur rapat dan peserta rapat

VIII. KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDISMengatur ttg kerahasiaan pasien

dan pemberitahuan informasi medis, terkait dgn hak dan kewajiban RS, dr, drg dan dr spes, drg spes dan pasien

30

IX. PENGAWASAN

Pengawasan thd etik dan mutu, mulai dari siapa yang akan melaksanakan, bagaimana melaksanakan, bagimana laporan monitoring dibuat dan ditindak lanjuti

X. KETENTUAN PERUBAHAN

Mengatur review dan perubahan medical staf bylaws, kapan, siapa yang mempunyai kewenangan dan bagaimana mekanisme perubahan medical staf bylaws

XI. PENUTUP

Diatur pemberlakuan medical staf bylaws

Fresley Hutapea, SHHP. : 0813 175 656 41

31

32

TEKNIS PENYUSUNAN HBL/MSBL

1. HAL-HAL PENTING YANG HARUS DIPERHATIKAN, YAITU :

- Hospital by laws merupakan “tailor made”- Laksanakan legal audit- By laws untuk dilaksanakan bukan merupakan ideologi - Hindari pengulangan kalimat dari peraturan perundangan- Jangan berlebihan yang diatur dan juga jangan kurang

1. PEMAHAMAN KONSEP GOOD GOVERNANCE DIANTARA

( Pemilik, eksekutif, dan staf medis )

33

1. KOMITMEN MENERAPKAN GOOD GOVERNANCE

- Pemilik. Eksekutif, dan staf medis

(Harmonisasi interests / kepentingan)

1. PERSIAPAN :

a. Pembentukan Tim

b. Legal drafter

c. Legal audit

d. Identifikasi pemilik asset, Badan Hukum

e. Identifikasi tugas dan kewenangan pemilik, eksekutif dan staf medis yang telah ada

f. Identifikasi masalah / issue utama yang dihadapi

34

5. ALOKASI PERAN GOVERING BODY, EKESKUTIF, SMF

1. PENYUSUNAN DOKUMEN HOSPITAL BYLAWS

- Inventarisasi berbagai dokumen badan hukum yg tersedia

- Kategorisasi berbagai dokumen badan hukum yg tersedia

- Penyusunan draft awal Hospital Bylaws

7. SOSIALISASI HOSPITAL BYLAWS

8. MONITORING DAN FINALISASI HOSPITAL BYLAWS

35

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Maksud Hospital Bylaws

C. Tujuan Hospital Bylaws

D. Manfaat Hospital Bylaws

E. Dasar Hukum

36

BUKU I : CORPORATE BYLAWSBAB I

KETENTUAN UMUM

1. Pengertian Hospital By Laws 2. Pengertian Coorporate By Laws3. Pengertian Medical Staf By Laws4. Rumah Sakit ….5. Menteri Kesehatan6. Pemilik / Dewan Pengawas7. Direksi RS

37

8. Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Rumah Sakit9. Rapat Rutin/Rapat Tahunan/Rapat Khusus10.Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis11.Dokter Tetap/Dokter Tidak Tetap/Dokter Paruh Waktu12.Dokter Tamu/Konsultasi13.Dokter Profesi Pelatih/Coach/Residen14.Komite Medik/Komite Etik Hukum/Komite Lainnya15.Staf Medik Fungsional16.Panitia/Sub Komite17.Hak Pasien/Hak Klinis

38

B. BAGIAN KEDUA

1. Nama RS 2. Sejarah Pendirian3. Kepemilikan4. Bentuk Badan Hukum5. Jenis6. Kelas7. Lokasi8. Alamat9. Visi RS10.Misi RS11.Nilai-Nilai RS12.Logo RS13.Tujuan RS14.Falsafah

39

BAB IIPEMILIK / DEWAN PENGAWAS

1. Keanggotaan dan Pengorganisasiannya 2. Penganggotaan Ketua/Wakil Ketua3. Tugas dan Kewajiban/Wewenang/Dewan Pengawas4. Rapat Dewan/Dewan Penyantun/Pemilik (Rapat Rutin/

Rapat Tahunan/Rapat Khusus)5. Pengaturan Keabsahan tentang Rapat-Rapat Dewan

(Dewan Penyantun/Pemilik) a. Undangan Rapatb. Peserta Rapat/Pengambil Putusan atas

Peninjauc. Pimpinan Rapat/Sekretaris Rapatd. Quorum Rapat (memenuhi atau tidak)e. Pengambil Putusan Rapatf. Pembatalan Putusan Rapat

6. Cap, Stempel, Identitas Lain7. Mekanisme Pengawasan

40

BAB IIIDIREKSI RS (PIMPINAN RS)

1. Direksi terdiri Jumlah, Nama, Sebutan 2. Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian anggota

Direksi3. Tugas dan Kewajiban, Wewenang, Direksi (Dikaitkan

dengan Struktur Organisasi dan Tata Kerja RS, SK Pendiri RS)

4. Organisasi dan Tata Kerja RS (diuraikan)a. Struktur Direksi meliputi Direktur, Pejabat

lainnyab. Komite Medik, Komite Etik, Hukum dan

KomiteLainnya

c. SPI7. Rapat Direksi (Rapat Staf, Rapat Mingguan, Rapat

dengan Dewan, Rapat Lintas Sektor, Rapat denganStaf Medis Fungsional)

8. Kewenangan pengangkatan : Staf Medis

41

BAB IVKOMITE MEDIS

1. Kedudukan Komite Medis2. Mekanisme pemberhentian ketua dan wakil komite medis3. Tugas dan Fungsi komite medis4. Hak dan Kewajiban, Wewenang, Tanggung Jawab5. Penetapan dan masa kerja sub komite6. Komposisi sub komite peningkatan mutu profesi medis7. Tugas dan Fungsi, Wewenang sub komite peningkatan mutu

profesi medis8. Sub komite kredensial9. Tugas dan Fungsi sub komite kredensial10.Sub komite etika medik11.Tugas dan Fungsi Sub komite etika medik12.Tugas sub komite etika medis13.Rapat Komite Medis14.Tata cara rapat komite medis

BAB V

HUBUNGAN

A.Hubungan Pemilik dengan Direksi

B.Hubungan Pemilik dengan Komite Medis

C.Hubungan Direksi dengan Komite Medis

D. Hubungan dengan Komite lain

42

43

BUKU II : MEDICAL STAF BY LAWSBAB VI

NAMA, TUJUAN

1. Nama SMF (semua yang ada di RS)

2. Tujuan dari Pengorganisasian SMF

3. Komite-Komite dalam SMF

44

BAB VIISTAF MEDIS FUNGSIONAL

1.Organisasi Staf Medis Fungsional (SMF) Komite-Komite 2. Tata Cara Pengangkatan dan Pengangkatan Kembali3.Tugas dan Kewajiban, Wewenang, SMF4. Rapat-Rapat/Rapat Komite/Rapat Sub Komite

(Rapat Rutin, Rapat Khusus, Rapat Tahunan, RapatPembahasan Khusus)

5.Pengaturan Keabsahan Rapata. Undangan Rapatb. Peserta Rapat/Pengambil Putusan atas Peninjauc. Pimpinan Rapat/Sekretaris Rapatd. Quorum Rapat (memenuhi atau tidak)e. Pengambil Putusan Rapatf. Pembatalan Putusan Rapatg. Risalah Rapat

45

BAB VIIIPENGANGKATAN STAF MEDIS DAN

PENGANGKATAN KEMBALI

1. Persyaratan Pengangkatan Calon Anggota SMF

2. Tata Cara Pengangkatan Calon Anggota SMF

3. Pengangkatan Kembali Anggota SMF4. Keanggotaan SMF

5. Tugas Staf Medis Fungsional

6. Tanggung Jawab Staf Medis Fungsional

7. Hak Anggota Staf Medis Fungsional

46

BAB IXBAB IX

PENGORGANISASIAN STAF MEDIS PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONALFUNGSIONAL

1. Struktur Organisasi SMF1. Struktur Organisasi SMF

2. Pengangkatan Ketua SMF2. Pengangkatan Ketua SMF

3. Pengangkatan Sekretaris SMF3. Pengangkatan Sekretaris SMF

4. Rapat SMF (Rapat Rutin/Rapat Khusus/Rapat 4. Rapat SMF (Rapat Rutin/Rapat Khusus/Rapat Tahunan)Tahunan)

47

BAB XKATEGORI STAF MEDIS

Kategori staf medis di RS terkait dengan hubungan kerja, kewenangan dan tanggung jawab staf medis

- Dokter tetap

- Dokter paruh waktu

- Dokter tamu- Dokter Spesialis konsultan

- Staf pengajar

48

BAB XIPENUGASAN SMF

- Hak dan kewajiban SMF

- Kewenangan dan tanggung jawab SMF

- Penugasan tahunan dari Direksi

49

BAB XIIBAB XIIKEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)

Kewenangan Klinis (Clinical Privileges)Kewenangan Klinis (Clinical Privileges)-- Temporary privilegesTemporary privileges

-- Emergency privilegesEmergency privileges

-- Provisional privilegesProvisional privileges

-- Hak KlinisHak Klinis

-- Pembatalan Hak KlinisPembatalan Hak Klinis

-- Pencabutan Hak KlinisPencabutan Hak Klinis

50

BAB XIIIBAB XIIIKERAHASIAAN INFORMASI MEDISKERAHASIAAN INFORMASI MEDIS

1.1.Hakikat Kerahasiaan PasienHakikat Kerahasiaan Pasien

1.1.Pemberian Informasi MedisPemberian Informasi Medis

1.1.Pengungkapan Rahasia PasienPengungkapan Rahasia Pasien2.2.Tanggung jawab dalam informasi medisTanggung jawab dalam informasi medis

51

BAB XIVBAB XIVHAK DAN KEWAJIBAN RSHAK DAN KEWAJIBAN RS

1. 1. Hak dan kewajiban dokterHak dan kewajiban dokter

2.2. Hak dan kewajiban pasienHak dan kewajiban pasien

3.3. Hak dan kewajiban RSHak dan kewajiban RS

52

BAB XVBAB XVPENGAWASANPENGAWASAN

1. Pengawasan Etik oleh Komite Etik1. Pengawasan Etik oleh Komite Etik

2. Pengawasan Mutu oleh Komite Mutu2. Pengawasan Mutu oleh Komite Mutu

3. Mekanisme Pengawasan & Pemberian Kewenangan3. Mekanisme Pengawasan & Pemberian Kewenangan

4. Monitoring dan Evaluasi4. Monitoring dan Evaluasi

5. Pelaporan5. Pelaporan

53

BAB XVIBAB XVIKETENTUAN PERUBAHANKETENTUAN PERUBAHAN

1. 1. Mengatur Tata Cara Perubahan Medical Staf Mengatur Tata Cara Perubahan Medical Staf BylawsBylaws

2.2. Kewenangan untuk Perubahan Kewenangan untuk Perubahan Usul dari Usul dari Komite Komite Medis diteruskan ke Direksi dan PemilikMedis diteruskan ke Direksi dan Pemilik

3.3. Materi Perubahan Menyangkut Hal-Hal yang Materi Perubahan Menyangkut Hal-Hal yang Mendasar dalam PelaksanaanMendasar dalam Pelaksanaan

54

P E N U T U P 

1. Setiap kegiatan dalam pelayanan kesehatan harus didasarkan pada hukum yang berlaku

2. Hospital bylaws mengatur penyelenggaraan RS baik peran Pemilik, Direksi dan Staf Medis Fungsional

3. Peraturan internal RS terdiri dari Corporate bylaws dan Medical Staf bylaws

4. Hospital bylaws sangat diperlukan guna terjamin terlaksana kegiatan pelayanan kesehatan di RS berdasarkan hukum yang berlaku

5. Penerapan aturan dalam Hospital bylaws dilaksanakan secara terpadu

55