PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

(HOSPITAL BYLAWS)

RUMAH SAKIT ( NAMA RUMAH SAKIT )

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Tujuan Pembangunan Nasional dibidang Kesehatan adalah untuk meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat yang optimal, sejalan pula dengan makin meningkatnya tingkat

pendidikan dan keadaan sosial, ekonomi masyarakat, kebutuhan dan tuntutan kesehatan

tampak semakin meningkat pula untuk memenuhi kebutuhan serta tuntutan tersebut tidak

ada upaya lain yang dapat dilakukan kecuali menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang

sebaik-baiknya.

Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan saat ini merupakan tantangan

bagi Rumah Sakit, dimasa mendatang, khususnya dalam masa Era Globalisasi. Rumah Sakit

untuk dapat memberikan pelayanan Prima "Service Excellence" Profesional untuk memenuhi

tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang paripurna dan terjangkau diseluruh

lapisan masyarakat.

Rumah Sakit yang saat ini sudah menjadi Badan Layanan Umum / BLU tahun 2007

sehingga semua kebijakan-kebijakan akan ditentukan intern Rumah Sakit sendiri, sehingga

perlu dilakukan penataan kembali dan dilengkapi dengan Peraturan-peraturan yang

mendukung Operasional Rumah Sakit dalam Badan Layanan Umum / BLU. Dalam satu

himpunan tersebut adalah Peraturan Rumah Sakit (Hospital Bylaws).

Pengertian Hospital Bylaws, secara singkat adalah "Peraturan Internal Rumah Sakit dan

hanya berlaku di Rumah Sakit tersebut".

Konsekuensi dari pengertian tersebut menyusun Hospital Bylaws yang bersifat spesifik

untuk intern Rumah Sakit yang wajib ditaati oleh semua yang terlibat dalam

menyelenggarakan Rumah Sakit baik Direksi dan sumber daya manusianya maupun pengguna

jasa pelayanan Rumah Sakit yaitu pasien dan keluarganya.

Kewajiban membuat Hospital Bylaws guna menjamin mutu pelayanan sebagaimana

tercantum pada pedoman Akreditasi Rumah Sakit yang menyatakan "Rumah Sakit harus

mempunyai kebijakan tentang pelayanan medis yang dibuat secara tertulis dilaksanakan

2

secara benar, diinformasikan secara luas kepada semua staf medis terkait serta dilakukan

peninjauan / pelayanan secara berkala".

2. TUJUAN

Hospital Bylaws ini bertujuan untuk mengatur batas kewenangan, hak kewajiban dan

tanggung jawab Pemilik melalui perwakilannya (Dewan Pengawas), Direksi selaku pengelola

dan tenaga kesehatan yang terhimpun dalam Komite Medik sehingga setiap persoalan antar

mereka lebih mudah diselesaikan akibat adanya hubungan yang selaras dan serasi.

3. MANFAAT

Adapun manfaat dari Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws), adalah:

1. Sebagai acuan Pemilik dalam melakukan pengawasan.

2. Sebagai acuan bagi Direktur (Direksi) dalam mengelola dan menyusun kebijakan teknis

operasional.

3. Sebagai sarana menjamin efektivitas, efisiensi dan mutu.

4. Sebagai sarana dalam perlindungan hukum.

5. Sebagai acuan penyelesaian konflik.

6. Sebagai persyaratan dalam akreditasi dan Badan Layanan Umum.

3

BAGIAN KESATU

PERATURAN INTERNAL KORPORASI

(Corporate Bylaws)

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Pengertian

Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini, yang dimaksud dengan :

1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah ....................................

2. Rumah Sakit adalah ............................ ................................................................................

3. Pemilik Rumah Sakit adalah .................................. ............................................................

4. Dewan Pengawas adalah .................................................... ................................................

5. Direksi adalah ............................... .........................................................................................

6. Komite Medik adalah ..........................................................................................................

7. Sub Komite adalah ................................... ..........................................................................

8. Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) adalah .....................................................................

9. Staf Medik Fungsional (SMF) adalah ...........................................................................

10. Dokter dan dokter gigi adalah ...................... ...................................................................

11. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah .............................................................

Pasal 2

Nama dan Logo

(1) Nama Rumah Sakit ialah Rumah Sakit .....

(2) Logo Rumah Sakit

LOGO

4

Pasal 3

Visi

Visi Rumah Sakit adalah...........

Pasal 4

Misi

Misi Rumah Sakit ......... adalah :

1. Menyelenggarakan pelayanan ortopedi-traumatologi dan rehabilitasi medik yang paripurna

yang berorientasi pada kebutuhan dan keselamatan pasien, berkualitas serta terjangkau

oleh seluruh lapisan masyarakat,

2. Menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan penegmbangan sesuai kebutuhan

pelayanan kesehatan, kemajuan ilmu pengetahuan dan penapisan teknologi kedokteran.

3. Menyelenggarakan manajemen RS dengan kaidah bisnis yang sehat, terbuka, efisien,

efektif, akuntabel sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

4. Mengelola dan mengembangkan SDM sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan

kemampuan Rumah Sakit.

BAB II

DEWAN PENGAWAS

Bagian Pertama

Tugas, Kewajiban dan Wewenang

Pasal 5

Tugas Dewan Pengawas

Dewan Pengawas, bertugas untuk melakukan pengawasan terhadap pengurusan Rumah

Sakit..........., yang meliputi pelaksanaan Rencana Bisnis dan Anggaran, Rencana Strategis Bisnis

Jangka Panjang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 6

Kewajiban Dewan Pengawas

Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban :

5

1. Memberikan pendapat dan saran kepada Pemilik Rumah Sakit mengenai Rencana Bisnis

dan Anggaran (RBA) Rumah Sakit .................yang diusulkan oleh Direksi;

2. Mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit, memberikan pendapat dan saran kepada

Pemilik Rumah Sakit mengenai setiap masalah yang dianggap penting bagi pengurusan

Rumah Sakit...............;

3. Memberikan nasihat kepada Direksi dalam melaksanakan pengurusan Rumah

Sakit.................;

4. Melaporkan dengan segera kepada Pemilik Rumah Sakit apabila terjadi gejala menurunnya

kinerja Rumah Sakit..............................;

Pasal 7

Wewenang Dewan Pengawas

Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai wewenang

sebagai berikut :

1. Melihat buku-buku, surat-surat serta dokumen-dokumen lainnya, memeriksa kas untuk

keperluan verifikasi dan memeriksa kekayaan rumah sakit;

2. Meminta penjelasan dan Direksi dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur

Utama mengenai segala persoalan yang menyangkut pengurusan Rumah

Sakit..........................;

3. Meminta Direksi dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur Utama untuk

menghadiri rapat Dewan Pengawas;

4. Menghadiri rapat Direksi dan memberikan pandangan-pandangan terhadap hal-hal yang

dibicarakan;

5. Memberikan persetujuan atau bantuan kepada Direksi dalam melakukan perbuatan

hukum tertentu.

Bagian Kedua

Pengangkatan dan Pemberhentian

Pasal 8

(1) Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit.

6

(2) Pengangkatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak bersamaan waktunya dengan

pengangkatan anggota Direksi.

(3) Dewan Pengawas dapat diangkat kembali dalam jabatan yang sama untuk 1 (satu) kali

masa jabatan berikutnya.

(4) Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya, apabila

berdasarkan kenyataan anggota tersebut :

a. Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik;

b. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan dan/atau melanggar ketentuan

peraturan perundang-undangan dan kebijakan tentang Pendirian Rumah

Sakit..................;

c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit.............;

d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan

dan/atau kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan

Rumah Sakit.

Bagian Ketiga

Keanggotaan

Pasal 9

Anggota Dewan Pengawas

(1) Anggota Dewan Pengawas terdiri dan unsur-unsur tenaga kesehatan dan unsur tokoh

masyarakat yang kegiatannya berhubungan dengan perumahsakitan, serta tenaga ahli

yang sesuai dengan kegiatan usaha rumah sakit.

(2) Persyaratan menjadi Anggota Dewan Pengawas adalah orang-perorangan yang:

1. Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah manajemen rumah sakit dan dapat

menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;

2. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau

menjadi anggota Direksi, Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah

menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit.

7

Pasal 10

Ketua Dewan Pengawas

(1) Ketua Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit.

(2) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, Pemilik Rumah Sakit

dapat mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas atas beban Rumah Sakit.

(4) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), bertugas

menyelenggarakan kegiatan administrasi dalam rangka membantu kegiatan Dewan

Pengawas, sedangkan Sekretaris Dewan Pengawas tidak dapat bertindak sebagai Dewan

Pengawas.

(5) Tugas Ketua Dewan Pengawas adalah:

a. Memimpin semua pertemuan Dewan Pengawas;

b. Memutuskan berbagai hal yang berkaitan dengan prosedur dan tatacara yang tidak

diatur dalam Peraturan Internal (Hospital Bylaws/Statuta) Rumah Sakit............melalui

Rapat Dewan Pengawas;

c. Bekerja sama dengan Pengelola (Direksi) untuk menangani berbagal hal mendesak

yang seharusnya diputuskan dalam rapat Dewan Pengawas. Bilamana rapat Dewan

Pengawas belum dapat diselenggarakan, maka Ketua dapat memberikan wewenang

pada Direktur Utama untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan

situasi saat itu;

d. Melaporkan pada rapat rutin berikutnya perihal tindakan yang diambil sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) huruf c di atas, disertai dengan penjelasan yang terkait

dengan situasi saat tindakan tersebut diambil.

Bagian Keempat

Rapat-Rapat

Pasal 11

Rapat Rutin

(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan Dewan Pengawas yang

bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.

8

(2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi antara Dewan Pengawas dengan Direksi Rumah

Sakit dan Komite Medik serta Pejabat lain yang dianggap perlu untuk mendiskusikan,

mencari klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di Rumah Sakit............

(3) Sekretaris Dewan Pengawas menyampaikan undangan kepada setiap anggota Dewan

Pengawas, Direksi, Komite Medik dan pihak lain yang tertentu untuk menghadiri rapat

rutin paling lambat tiga hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

(4) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana

diatur dalam ayat (4) harus melampirkan :

a. 1 (satu) salinan agenda;

b. 1 (satu) salinan risalah rapat rutin yang lalu;

c. 1 (satu) salinan risalah rapat khusus yang lalu (bila ada).

Pasal 12

Rapat khusus

(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk

menetapkan kebijakan atau hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin

maupun rapat tahunan.

(2) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal :

a. Ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan; atau

b. Ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit tiga orang anggota Dewan

Pengawas.

(3) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada peserta

rapat paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat khusus tersebut

diselenggarakan.

(4) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik.

(5) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan Pengawas sebagaimana diatur dalam

ayat (2) butir b di atas, harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah

diterimanya surat permintaan tersebut.

9

Pasal 13

Rapat Tahunan

(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap tahun,

dengan tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunan operasional rumah sakit.

(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam 1 (satu) tahun.

(3) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan Rumah

Sakit............., termasuk laporan keuangan yang telah diaudit.

Pasal 14

Undangan Rapat

Setiap rapat dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan sesuai aturan, kecuali

seluruh anggota Dewan Pengawas yang berhak memberikan suara menolak undangan

tersebut.

Pasal 15

Peserta Rapat

Setiap rapat rutin, selain dihadiri oleh anggota Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan Pengawas

dan Direktur Utama, juga dihadiri oleh Para Direktur, Komite Medik dan pihak lain yang ada di

lingkungan Rumah Sakit .................dan/atau di luar lingkungan Rumah Sakit ...............apabila

diperlukan.

Pasal 16

Pejabat Ketua

(1) Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dalam suatu rapat, maka bila

kuorum telah tercapai, anggota Dewan Pengawas dapat memilih Pejabat Ketua untuk

memimpin rapat.

(2) Pejabat Ketua sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berkewajiban melaporkan hasil

keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya.

Pasal 17

Kuorum

(1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.

10

(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 2/3 dan seluruh anggota Dewan

Pengawas.

(3) Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah

diteritukan, maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat hari dan jam

yang sama minggu berikutnya.

(4) Bila kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah

ditentukan pada minggu berikutnya, maka rapat segera dilanjutnya dan segala keputusan

yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Dewan Pengawas berikutnya.

Pasal 18

Risalah Rapat

(1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi tanggung jawab

Sekretaris Dewan Pengawas.

(2) Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam waktu maksimal 7 (tujuh) hari

setelah rapat diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat tersebut tidak

boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh seluruh anggota Dewan Pengawas yang hadir.

Pasal 19

Pemungutan Suara

(1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat Dewan

Pengawas ditentukan dengan mengangkat tangan atau bila dikehendaki oleh para

anggota Dewan Pengawas, pemungutan suara dapat dilakukan dengan amplop tentutup.

(2) Putusan rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelah dilakukan

pemungutan suara.

Pasal 20

Pembatalan Putusan Rapat

(1) Dewan Pengawas dapat menubah atau membatalkan setiap putusan yang diambil pada

rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul perubahan atau

pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat

sebagaimana ditentukan dalam Peratunan Internal (Hospital Bylaws/Statuta) ini.

11

(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak diterima

dalam rapat tersebut, maka usulan ini tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 3

(tiga) bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan.

Pasal 21

Stempel

(1) Dalam Peraturan Internal ini ditentukan dua macam Stempel, yaitu Stempel Dewan

Pengawas atau Tim Pengawas dan Stempel Rumah Sakit;

(2) Setiap dokumen tidak akan dibubuhi Stempel Dewan Pengawas selain menyangkut hal-

hal yang diputuskan oleh Dewan Pengawas seperti yang tercantum dalam risalah rapat,

kecuali pada saat diantara dua rapat Dewan Pengawas dimana Ketua diberi wewenang

untuk menggunakan Stempel tersebut dengan persetujuan dua anggota Dewan

Pengawas lainnya.

(3) Penggunaan Stempel oleh Ketua pada saat diantara dua rapat Dewan Pengawas

sebagaimana tercantum pada ayat (4) diatas harus dilaporkan pada rapat Dewan

Pengawas berikutnya untuk memperoleh pengakuan.

(4) Setiap dokumen yang menggunakan Stempel Dewan Pengawas harus ditandatangani

oleh sekurangnya dua orang anggota Dewan Pengawas.

BAB III

DIREKSI RUMAH SAKIT

Pasal 22

Direksi

(1) Pengelolaan atau pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan di Rumah Sakit

...........dilakukan oleh Direksi.

(2) Anggota Direksi diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit.

(3) Direksi bertanggung jawab kepada Pemilik melalui Dewan Pengawas dalam hal

pengelolaan dan pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, personil dan sumber daya

terkait.

12

(4) Direksi bertugas untuk melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah Sakit

..............setelah ditetapkan oleh Dewan Pengawas sesuai dengan ketentuan dalam

peraturan perundangan-undangan dan peraturan kebijakan serta segala ketentuan

umum yang berlaku dan Peraturan Internal (Hospital Bylaws/Statuta) serta

memperhatikan hasil pelaksanaan tindakan/audit yang dilaksanakan oleh Komite Medik

dan SPI (Satuan Pemeriksaan Intern).

(5) Direksi mempunyai tugas dan wewenang untuk :

a. Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan Visi dan Misi serta tujuan

Rumah Sakit........

b. Bertanggung jawab memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit..............;

c. Mewakili Rumah Sakit............., baik di dalam maupun di luar Pengadilan;

*Dan lain sebagainya...

Pasal 23

Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Direksi

(1) Anggota Direksi diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik Rumah Sakit.

(2) Anggota Direksi diangkat untuk masa jabatan 5 (lima) tahun dan dapat diangkat kembali

untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.

(3) Anggota Direksi dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya apabila:

a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;

b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit;

d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan

dan/atau kesalahan yang bersangkutan dengan pengurusan rumah sakit.

(5) Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf a,

huruf b, dan huruf c, ditetapkan setelah yang bersangkutan diberi kesempatan membela

diri.

(9) Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf d, merupakan

pemberhentian tidak dengan hormat.

(10) Kedudukan sebagai Direksi berakhir dengan dikeluarkannya keputusan pemberhentian

oleh Pemilik Rumah Sakit.

13

Pasal 24

Persyaratan Menjadi Direksi

Yang dapat diangkat menjadi anggota Direksi adalah orang-perorangan yang :

1. Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang

perumahsakitan;

2. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan kinerja guna kemajuan

rumah sakit;

3. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi

anggota Direksi atau Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah

menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit.

4. Berkewarganeganaan Indonesia.

Pasal 25

Rapat Direksi

(1) Rapat Direksi diselenggarakan sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sekali.

(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal-hal yang

berhubungan dengan kegiatan Rumah Sakit................ sesuai dengan tugas, kewenangan

dan kewajibannya.

(3) Keputusan Rapat Direksi diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat.

(4) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara

terbanyak.

(5) Dalam rapat-rapat tertentu yang bersifat khusus, Direksi dapat mengundang Dewan

Pengawas, yang disampaikan secara tertulis.

(6) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh Notulis.

Pasal 26

Koordinasi antar Direksi

(1) Dalam menjalankan tugas-tugas Direksi sebagimana dimaksud dalam Pasal 22, maka :

a. Direktur Utama bertindak atas nama Direksi berdasarkan persetujuan para anggota

Direksi Iainnya;

b. Para Direktur berhak dan berwenang bertindak atas nama Direksi, untuk masing-

masing bidang yang menjadi tugas dan wewenangnya.

14

(2) Apabila salah satu atau beberapa anggota Direksi berhalangan tetap

menjalankan pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan penggantinya belum

memangku jabatan, maka kekosongan jabatan tersebut dipangku oleh anggota Direksi

Iainnya yang ditunjuk sementara oleh Direktur Utama atas persetujuan Pemilik Rumah

Sakit.

(3) Dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) bulan terhitung sejak terjadinya keadaan

sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Pemilik Rumah Sakit dapat menunjuk anggota

Direksi yang baru untuk memangku jabatan yang terluang sebagaimana dimaksud dalam

ayat (2).

Pasal 27

Stempel Rumah Sakit

(1) Untuk kepentingan operasional rumah sakit digunakan Stempel rumah sakit.

(2) Direktur bertanggungjawab atas keamanan penggunaan Stempel rumah sakit.

(3) Stempel rumah sakit terdiri dari 3 (tiga) jenis yaitu yang digunakan oleh sekretariat,

bagian keuangan dan kasir.

(4) Setiap stempel rumah sakit tersebut diatas dibubuhi identitas masing-masing bagian

secara berbeda-beda.

(5) Penggunaan stempel rumah sakit ditentukan lebih lanjut oleh Direktur.

(6) Bagian sekretariat bertanggungjawab atas pengamanan dan penggunaan setiap stempel

rumah sakit.

Pasal 28

Satuan Pemeriksaan Intern (SPI)

(1) Dalam membantu Direksi dalam bidang pengawasan dan pengelolaan Sumber Daya yang

ada di Rumah Sakit................. dibentuk Satuan Pemeriksaan Intern.

(2) Satuan Pemeriksaan Intern adalah kelompok Fungsional yang bertugas :

a. Melakukan pemeriksaan terhadap setiap unsure/kegiatan di lingkungan Rumah Sakit

yang meliputi pengelolaan administrasi keuangan, administrasi pelayanan serta

administrasi umum dan kepegawaian yang dipandang perlu.

b. Melakukan pengujian serta penilaian atas hasil laporan berkala atau sewaktu-waktu

dari setiap unsure/kegiatan dilingkungan Rumah Sakit atas petunjuk Direktur Utama

15

Rumah Sakit.

c. Melakukan penelusuran mengenai kebenaran laporan atau informasi tentang

hambatan, penyimpangan dan penyalahgunaan wewenang yang terjadi.

d. Memberikan saran dan alternative pemecahan kepada Direktur Utama Rumah Sakit

terhadap penyimpangan yang terjadi.

(3) Satuan Pemeriksaan Intern sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas dibentuk dan

ditetapkan oleh Direktur Utama sesuai dengan kebutuhan.

(4) Pengelolaan Sumber Daya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatas adalah Sumber

Daya Keuangan, Sumber Daya Manusia, dan Sumber Daya Sarana/Prasarana.

(5) Struktur Organisasi dari Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) terdiri dari 1 (satu) orang Ketua,

1 (satu) orang Sekretaris dan beberapa orang Anggota yang bertanggung jawab langsung

kepada Direktur Utama.

(6) Penetapan Keanggotaan dalam Satuan Pemeriksaan Intern dilakukan dengan

mempertimbangkan Kompetensi dan Jabatan seseorang yang disesuaikan dengan

peraturan yang berlaku.

(7) Masa kerja Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) adalah 3 (tiga) tahun.

BAB IV

HUBUNGAN-HUBUNGAN DALAM HOSPITAL BYLAWS

Pasal 29

Hubungan Direksi dengan Dewan Pengawas

(1) Pengelolaan Rumah Sakit dilakukan oleh Direksi.

(2) Direksi bertanggung jawab kepada Pemilik melalui Dewan Pengawas.

(3) Dewan Pengawas melakukan pembinaan dan pengawasan dalam pengelolaan Rumah

Sakit, dengan menetapkan kebijakan pelaksanaan, baik di bidang pelayanan medis,

pendidikan dan latihan serta penelitian dan pengembangan kesehatan untuk tercapainya

vlsi, misi, falsafah dan tujuan rumah sakit.

(4) Keberhasilan rumah sakit tergantung dari pengurusan Direksi dan pembinaan serta

pengawasan dan Pemilik melalui Dewan Pengawas sehingga dalam pertanggungjawaban

tugas dan kewajiban antara Pengelola dan Pemilik adalah bersifat tanggung renteng.

16

Pasal 30

Hubungan Dewan Pengawas dengan Komite Medik

(1) Dewan Pengawas berperan mendorong dan mendukung dalam bentuk kebijakan dalam

upaya memberdayakan Komite Medik untuk mencapai tujuan Rumah Sakit sesuai dengan

Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit................

(2) Peran terhadap Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan melalui

integrasi dan koordinasi secara terus-menerus dan berkesinambungan.

(3) lntegrasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diselenggarakan melalui

pemberdayaan fungsi-fungsi dalam Organisasi Komite Medik Rumah Sakit...............

Pasal 31

Hubungan Direksi dengan Komite Medik

(1) Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama Rumah

Sakit..........

(2) Pelaksanaan tugas-tugas Komite Medik dilaporkan secara tertulis kepada Direktur Utama

dalam bentuk rekomendasi.

(3) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), adalah

berdasarkan penugasan dari Direktur Utama.

Pasal 32

Hubungan Direksi dengan Satuan Pemeriksaan Intern (SPI)

(1) Satuan Pemeriksaan Intern berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur

Utama Rumah Sakit................ .

(2) Tugas pokok Satuan Pemeriksaan Intern adalah melaksanakan pengawasan dan penilaian

terhadap pelaksanaan kegiatan semua unsur di rumah sakit agar dapat berjalan sesuai

dengan rencana dan ketentuan yang berlaku.

17

(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Satuan

Pemeriksaan Intern berfungsi :

a. Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan operasional;

b. Merancang dan melaksanakan pengawasan pelaksanaan pengendalian intern;

c. Melakukan identifikasi risiko;

d. Mencegah terjadinya penyimpangan;

e. Memberikan konsultasi pengendalian intern;

f. Melakukan hubungan dengan Eksternal Auditor;

(4) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) disampaikan dalam

bentuk rekomendasi kepada Direktur Utama.

18

BAGIAN KEDUA

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK

(MEDICAL STAFF BYLAWS)

BAB V

NAMA DAN TUJUAN ORGANISASI

Pasal 33

Nama

(1) Nama organisasi kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan Dokter Gigi

Spesialis yang berhak memberikan pelayanan medik di rumah sakit ini adalah Staf Medik

Fungsional (SMF) Rumah Sakit........................

(2) Pengelompokan anggota SMF adalah berdasarkan keahlian dan/atau spesialisasi yang

ada di Rumah Sakit........................, dengan keanggotaan sekurang-kurangnya 2 (dua)

orang, apabila kurang dari 2 (dua) orang, maka bergabung di SMF spesialis lain.

(3) Nama wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari Ketua-ketua Staf

Medis Fungsional dan/atau yang mewakili SMF secara tetap adalah Komite Medik Rumah

Sakit.......

Pasal 34

Tujuan

Tujuan dan pengorganisasian Staf Medis Fungsional (SMF) adalah agar Staf Medis di Rumah

Sakit......... dapat lebih menata diri dengan fokus terhadap pelayanan pasien, sehingga

menghasilkan pelayanan medis yang berkualitas, efisien dan bertanggung jawab.

Pasal 35

Tanggung Jawab

Secara administratif manajerial, Staf Medis Fungsional (SMF) berada di bawah Direksi Rumah

Sakit............, tetapi secara fungsional sebagai profesi, anggota Staf Medis Fungsional (SMF)

berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF.

19

BAB VI

PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Pasal 36

Struktur Organisasi

(1) Anggota SMF dikelompokkan ke dalam masing-masing Staf Medik Fungsional (SMF)

sesuai dengan profesi dan keahliannya, minimal dengan 2 (dua) orang anggota.

(2) SMF yang ada di Rumah Sakit........................, adalah:

a. SMF Ortopedi

b. SMF Rehabilitasi Medik

c. SMF Anestesi

d. SMF Radiologi

e. SMF Spesialis lain

f. SMF Dokter Gigi Spesialis

g. SMF Dokter Gigi

h. SMF Dokter Umum

(3) Susunan Kepengurusan SMF bila mencukupi terdiri dari :

a. Ketua SMF merangkap anggota;

b. Sekretaris merangkap anggota;

c. Koordinator Pelayanan merangkap anggota;

d. Koordinator Pendidikan merangkap anggota; dan

e. Koordinator Penelitian dan Pengembangan merangkap anggota.

(4) Masa bakti kepengurusan SMF adalah minimal 3 (tiga) tahun.

Pasal 37

Ketua Staf Medis Fungsional

(1) Pemilihan calon Ketua SMF dilakukan dalam rapat pleno SMF dengan prosedur yang

telah ditetapkan oleh Komite Medik.

20

(2) Ketua SMF dipilih dan ditetapkan oleh Direktur Utama dari minimal 2 (dua) orang calon

yang diajukan.

(3) Dalam menentukan pilihan dan penetapan Ketua SMF, Direktur Utama dapat meminta

pendapat dari Komite Medik.

(4) Ketua SMF terpilih menjadi pengurus Komite Medik.

(5) Tugas Ketua SMF adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota SMF, menyusun

uraian tugas, wewenang dan tata kerja anggota SMF dengan rincian sebagai berikut :

a. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang administrasi/

manajerial, di bawah koordinasi Direktur Medik dan Keperawatan dan bidang

keilmuan (Standar Pelayanan Medis) di bawah koordinasi Komite Medik;

b. Mengevaluasi hasil indikator mutu klinis;

c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya;

(6) Ketua SMF mempunyai kewenangan mengatur anggota SMF.

Pasal 38

Sekretaris Staf Medis Fungsional

(1) Sekretaris dipilih oleh Ketua SMF dan anggota tetap SMF.

(2) Sekretaris SMF bertugas membantu Ketua SMF dalam bidang administrasi dan

manajerial.

BAB VII

PENGANGKATAN DAN PENUGASAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Pasal 39

Pengangkatan Staf Medis

Direksi dapat mengangkat staf medis atas saran Komite Medik Rumah Sakit.............. sesuai

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 40

Penugasan Staf Medis

1) Direksi menetapkan kriteria dan syarat-syarat penugasan setiap staf medis untuk suatu

21

tugas atau jabatan klinis tertentu.

2) Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan

oleh Direksi berdasarkan masukan dari Komite Medik.

3) Tenaga Medis yang telah mendapat penugasan di Rumah Sakit dapat bersatus sebagai

dokter, dokter kontrak atau dokter tamu.

4) Jangka waktu penugasan tenaga medis kontrak adalah 1 (satu) tahun atau sekurang-

kurangnya 14 (empat belas) hari yang ditetapkan oleh Direktur Utama, dan dapat

diperpanjang.

5) Jangka waktu penugasan tenaga medis berlaku sampai dengan ___, atau akan cicabut

penugasan tersebut apabila terjadi kondisi sebagai berikut :

a. Bila ijin praktek di Rumah Sakit............... yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang ada; atau

b. Bila kondisi fisik/mental tenaga medis yang bersangkutan tidak mampu lagi melakukan

tindakan medis secara menetap; atau

c. Bila tenaga medis ditetapkan telah melakukan tindakan yang tidak profesional,

kelalaian, atau perilaku menyimpang lainnya sebagaimana disarankan oleh Komite

Medis.

BAB VIII

KATEGORI STAF MEDIS FUNGSIONAL

Pasal 41

Syarat Menjadi Staf Medik

Untuk dapat bergabung dengan Rumah Sakit........., maka dokter (baik dokter umum, dokter

spesialis, dokter gigi maupun dokter gigi spesialis) harus memenuhi persyaratan sebagai

berikut :

1. Memiliki kompetensi sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan STR.

2. Memiliki Surat Izin Praktik yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten ...............

3. Sehat jasmani dan rohani serta memiliki perilaku dan moral yang baik.

4. Telah melalui proses kredensial dari Sub Komite Kredensial Komite Medik Rumah

Sakit..............

22

Pasal 42

Staf Medik Rumah Sakit memiliki kewajiban, antara lain sebagai berikut :

a. Wajib mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku.

b. Wajib mentaati semua Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)

c. Wajib mentaati etika rumah sakit, etika kedokteran, etika perawat, etika bidan dan

sebagainya.

d. Wajib melaksanakan klausula-klausula dalam perjanjian antara Rumah Sakit dengan Staf

Medik atau antara Rumah Sakit dengan pihak lain.

e. Wajib memberikan layanan medik dengan mutu tinggi kepada pasien yang menjadi

tanggung jawabnya serta bersedia dihubungi atau dipanggil setiap saat apabila kondisi

klinis yang bersangkutan berada dalam keadaan emergensi.

f. Wajib memberikan pertolongan emergensi (baik kepada pasiennya sendiri atau kepada

pasien lain yang bukan menjadi tanggung jawabnya) apabila kondisi klinis pasien tersebut

berada dalam keadaan emergensi.

g. Wajib menjaga etika rumah sakit serta berperilaku sopan terhadap pimpinan, manajer, staf

medik lain, profesional lain, pasien, keluarga pasien serta pengunjung.

h. Wajib menjalin kerja sama yang harmonis dengan profesional lain yang ada di rumah sakit

dan menghormati kode etik profesi mereka.

i. Wajib menyelesaikan semua kewajiban administratif sesuai peraturan yang berlaku.

j. Wajib hadir dalam rapat-rapat yang diadakan oleh Pimpinan Rumah Sakit atau Komite

Medik.

k. Wajib hadir dalam dengar pendapat (hearing) yang diadakan oleh Pimpinan Rumah Sakit,

Komite Medik atau tim yang dibentuk oleh rumah sakit berkaitan dengan penanganan

pasien / kasus.

l. Wajib menunjukkan loyalitasnya kepada rumah sakit.

m. Wajib membantu rumah sakit dalam rangka meningkatkan mutu layanan.

n. Wajib mentaati kewajiban-kewajiban lain yang ditetapkan dikemudian hari.

Pasal 43

Dalam melaksanakan pelayanan, Staf Medik mempunyai kewajiban terhadap pasien yang

ditangani untuk :

23

a. Melakukan upaya kesehatan dengan sungguh - sungguh dan profesional sesuai standar

mutu yang tinggi.

b. Segera menjalankan kebijakan medik yang benar, layak dan dapat diterima sesuai standar

mutu yang tinggi.

c. Segera merujuk ke dokter atau fasilitas kesehatan lain manakala staf medik (baik karena

keterbatasan kemampuan, peralatan, waktu atau karena alasan lain yang masuk akal) tidak

mampu lagi untuk rnelakukan atau meneruskan upaya kesehatan tehadap pasien.

d. Menjalin kerjasama dan komunikasi yang baik dengan pasien.

e. Menjalin kerjasama yang harmonis dengan tenaga kesehatan lainnya.

f. Memenuhi apa yang menurut etika dan hukum menjadi hak pasien.

g. Menghormati kepentingan-kepentingan lain dari pasien.

h. Menghormati kesepakatan-kesepakatan yang telah dibuat secara khusus dengan pasien.

i. Menerbitkan surat keterangan yang diperlukan bagi kepentingan pasien.

j. Menghormati kerahasian (konfidensialitas) medik pasien.

k. Memberikan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan sejujur-jujurnya kepada pasien dengan

mempertimbangkan aspek psikologiknya.

Pasal 44

Dalam hal terjadinya sesuatu yang menyebabkan Staf Medik tidak dapat melaksanakan

kewajibannya menangani pasien untuk sementara waktu maka ia wajib memberitahu atau

meminta ijin kepada Direksi Rumah Sakit serta wajib menunjuk dokter pengganti (dengan

keahlian sebidang dengannya) yang disetujui oleh pasien.

Pasal 45

Dalam hal Staf Medik bekerja sebagai Dokter kontrak maka ia sepenuhnya bertanggung jawab

gugat atas segala bentuk kerugian yang dialami pasien sebagai akibat dari kesalahan medik

yang dilakukan, kecuali ada kesepakatan tersendiri yang menentukan lain.

24

BAB IX

KOMITE MEDIK

Bagian Pertama

Nama dan Struktur Organisasi

Pasal 46

Komite Medik

(1) Komite Medik mempunyai otoritas tertinggi di dalam pengorganisasian Staf Medis

Fungsional (SMF).

(2) Komite Medik berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama Rumah

Sakit.........

(3) Komite Medik melaksanakan pengawasan dan review terhadap pelayanan pasien, mutu

pelayanan medis, rekomendasi penetapan Staf Medis, audit medis dan pengawasan Etika

dan disiplin profesi medis.

(4) Pengawasan dan review sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilakukan oleh Ketua

Komite Medik.

Pasal 47

Organisasi Komite Medik

(2) Komite Medik Rumah Sakit.......... adalah wadah non struktural kelompok profesional

medis yang keanggotaannya terdiri dan Ketua-ketua Staf Medis Fungsional atau yang

mewakili SMF secara tetap.

(3) Susunan kepengurusan Komite Medik terdiri dari :

a. Ketua merangkap Anggota;

b. Wakil Ketua merangkap Anggota;

c. Sekretaris bukan Anggota; dan

d. Anggota.

(4) Masa bakti kepengurusan Komite Medik adalah minimal 3 (tiga) tahun.

(5) Kepengurusan Komite Medik dipilih melalui rapat pleno untuk memilih Ketua, Wakil

Ketua dan Sekretaris.

25

Pasal 48

Sub Komite Medis

(1) Komite Medis mempunyai beberapa Sub komite yang terdiri dari :

a. Subkomite Kredensial

b. Subkomite Mutu Profesi

c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi

Pasal 49

Pemilihan Komite Medik

(1) Pemilihan calon Ketua/Wakil Ketua Komite Medik dilakukan secara musyawarah

mufakat/demokratis dalam rapat pleno dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh

Komite Medik.

(2) Ketua dan Wakil Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Utama dan 3 (tiga) orang

calon yang diajukan.

(3) Dalam menentukan Ketua/Wakil Ketua, Direktur Utama dapat meminta pendapat dari

Dewan pengawas.

Bagian Kedua

Tugas, Fungsi dan Wewenang

Pasal 50

Tugas Komite Medik

Tugas Komite Medik Rumah Sakit........... adalah:

1. Membantu Direktur Utama menyusun standar pelayanan medis dan memantau

pelaksanaannya;

2. Membantu Direktur Utama menyusun Peraturan Internal Staf Medis dan memantau

pelaksanaannya;

3. Melakukan koordinasi dengan Direktur Medik dan Keperawatan dalam melaksanakan

pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas Kelompok SMF;

4. Melaksanakan pembinaan etika dan disiplin profesi medis;

5. Mengatur kewenangan profesi antar Kelompok SMF;

26

6. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan

pengembangan dalam bidang medis;

7. Melakukan pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan medis, antara lain melalui

monitoring dan evaluasi farmasi dan terapi, ketepatan, kelengkapan, keakuratan rekam

medis, pelaksanaan INA-DRG, pengendalian infeksi nosokomial, medical care

review/peer-review/audit medis, melalui pembentukan Sub-sub Komite.

Pasal 51

Fungsi Komite Medik

Fungsi Komite Medik Rumah Sakit............... adalah :

1. Memberikan saran kepada Direktur Utama melalui Direktur Medik dan Keperawatan;

2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis;

3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etika dan disiplin profesi medis;

4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh

semua SMF di Rumah Sakit;

Pasal 52

Wewenang Komite Medik

Wewenang Komite Medik Rumah Sakit............ adalah :

1. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis;

2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan

pemeliharaan peralatan pelayanan medis dan peralatan penunjang medis serta

pengembangan pelayanan medis;

3. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis, sesuai yang

tercantum dalam tugas Komite Medik;

4. Melaksanakan pembinaan Etika Profesi serta mengatur kewenangan profesi antar

Kelompok Staf Medis Fungsional;

5. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus pelayanan medis

yang memerlukan koordinasi lintas profesi;

6. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit dan Fakultas

Kedokteran/Kedokteran Gigi/Institusi pendidikan lain;

7. Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di Rumah sakit;

27

8. Memantau efisiensi dan efektivitas penggunaan alat kedokteran di Rumah Sakit;

9. Menetapkan tugas dan kewajiban Sub Komite/Tim Klinis dalam lingkungan Komite

Medik.

BAB X

RAPAT KOMITE MEDIK

Pasal 53

(1) Rapat Komite Medis terdiri atas; Rapat Rutin, Rapat Khusus, Rapat Umum Tahunan atau

Rapat Pleno.

(2) Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan secara

tertulis.

Pasal 54

Rapat Rutin Komite Medis

(1) Komite Medis menyelenggarakan rapat rutin minimal 3 (tiga) bulan sekali pada waktu

dan tempat yang ditetapkan oleh Ketua Komite Medis.

(2) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda rapat

kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 3 (tiga) hari kerja sebelum rapat

tersebut dilaksanakan.

(3) Rapat rutin dihadiri oleh Komite Medis .

(4) Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.

(5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medis sebagaimana

diatur dalam ayat (2) harus melampirkan:

a. Satu salinan agenda rapat.

b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.

c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu.

Pasal 55

Rapat Khusus Komite Medis

(1) Rapat khusus Komite Medis diselenggarakan dalam hal :

a. diperintahkan oleh ketua sesuai dengan permintaan Direktur Rumah Sakit;

28

b. permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit 3 (tiga) pengurus

Komite Medis dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sebelumnya.

c. permintaan Ketua Komite Medis untuk hal-hal yang memerlukan penetapan

kebijakan Komite Medis dengan segera.

(2) Sekretaris Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu 48 (empat puluh

delapan) jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani oleh

seperempat dari jumlah anggota Komite Medis yang berhak untuk hadir dan

memberikan suara dalam rapat tersebut.

(3) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta agenda

rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat 24 (dua puluh empat) jam

sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

(4) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan

dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang

tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

Pasal 56

Rapat Pleno Komite Medis

(1) Rapat pleno Komite Medis diselenggarakan 1 (satu) kali 1 (satu) tahun.

(2) Rapat pleno dihadiri oleh seluruh Staf Medis Rumah Sakit.

(3) Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan tahun yang telah dilaksanakan

Komite Medis, Dan membahas rencana kegiatan yang akan dilaksanakan tahun yang akan

datang, serta agenda lainnya yang ditetapkan oleh Komite Medis.

(4) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan secara tertulis

beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 14 (empat

belas) hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

Pasal 57

Kuorum

(1) Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah Komite

Medis ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan suara.

(2) Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

29

Pasal 58

Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal ini, maka:

a. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.

b. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara

berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.

c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua berwenang membuat

keputusan hasil rapat.

Pasal 59

Tata Tertib Rapat

(1) Setiap rapat Komite Medis berhak dihadiri oleh seluruh Komite Medis atau yang

diundang rapat.

(2) Rapat dipimpin oleh ketua Komite Medis atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite Medis .

(3) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah ketua.

(4) Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.

(5) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat.

(6) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.

(7) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua

sebelum rapat dimulai.

Pasal 60

Notulen Rapat

(1) Setiap rapat harus dibuat notulennya.

(2) Semua notulen rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris Komite Medis atau

penggantinya yang ditunjuk.

(3) Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum rapat

berikutnya.

(4) Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan

keakuratan notulen tersebut.

(5) Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medis dan sekretaris Komite Medis

pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.

30

Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur Rumah Sakit paling lambat 1 (satu)

minggu setelah ditandatangani oleh ketua dan sekretaris Komite Medis .

BAB XI

SUBKOMITE KREDENSIAL

Pengaturan tentang peranan komite medik dalam melakukan mekanisme kredensial dan

rekredensial bagi seluruh staf medis.

Pasal 61

(1) Untuk menjadi anggota Staf Medis diperlukan proses pengangkatan, yang terdiri dari 2

(dua) tahap yaitu proses rekrutmen dan proses kredensial.

(2) Proses Rekrutmen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan di bawah tanggung

jawab Direktur Rumah Sakit setelah mendapatkan rekomendasi dari Subkomite Kredensial.

(3) Hasil proses rekrutmen disampaikan dalam bentuk memo kepada Ketua Komite Medik

untuk selanjutnya dilaksanakan kredensial secara teknis pelayanan.

(4) Pengangkatan Staf Medis Rumah Sakit ..... dilakukan, setelah memenuhi persyaratan,

meliputi:

a. Memenuhi segala persyaratan yang ditentukan dalam Peraturan ini.

b. Lolos tes seleksi sesuai dengan aturan yang ditetapkan Rumah Sakit.

c. Memiliki perilaku yang baik.

d. Memperoleh rekomendasi dari Subkomite Kredensial dan Perhimpunan Profesi serta

Instansi lainnya yang terkait dan berwenang.

e. Bersedia mematuhi dan menandatangani Perjanjian Kerja sesuai yang ditetapkan.

f. Telah menandatangani Perjanjian Kerjasama Karya Medis bagi Staf Medis Non

Karyawan.

(5) Pengangkatan dan penolakan Staf Medis merupakan wewenang penuh dari Pemilik

Rumah Sakit.

31

BAB XII

MEKANISME PENGANGKATAN KEMBALI STAF MEDIS

Pasal 62

(1) Staf Medis yang Perjanjian Kerjanya telah berakhir, tetapi dipandang perlu untuk

diperpanjang masa berlakunya, maka dapat diusulkan untuk diangkat kembali oleh

Direktur Rumah Sakit setelah melalui tahap penilaian kembali dari Subkomite Kredensial .

(2) Pengangkatan Kembali Staf Medis dilakukan dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai

berikut:

a. Pendidikan, pelatihan, pengalaman kerja, kemampuan menimbang, kompetensi

medis, referensi dan status kesehatan individual yang dimiliki.

b. Memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktek kedokteran yang harus dipenuhi

sesuai dengan aturan terkait yang berlaku.

c. Tidak pernah melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Kode Etik Kedokteran

Indonesia.

d. Tidak pernah melakukan perbuatan yang dilarang oleh peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

e. Tidak sedang atau memiliki riwayat menggunakan obat-obat terlarang untuk

kepentingan sendiri atau kepentingan lainnya diluar kewenangannya.

BAB XIII

MEKANISME PENGHENTIAN STAF MEDIS

Pasal 63

(1) Berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian Kerja antara Staf Medis dan Pemilik dapat terjadi

karena:

a. Staf Medis mengajukan untuk mengakhiri Perjanjian Kerja-nya sebelum jangka

waktunya berakhir.

b. Staf Medis melakukan pelanggaran Perjanjian Kerja.

c. Staf Medis meninggal dunia atau telah berusia 65 tahun.

d. Rumah Sakit dibubarkan.

32

BAB XIV

SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pengaturan tentang peranan komite medik untuk menjaga mutu profesi para staf medis.

1. Audit medis

2. Pendidikan

3. Pengembangan profesi berkelanjutan

Pasal 64

Audit Mutu Internal

Audit Mutu Internal diselenggarakan untuk memastikan dipenuhinya asas kesesuaian,

efektifitas dan efisiensi dalam pengelolaan fungsi-fungsi pelayanan di rumah sakit untuk

mendukung tercapainya sasaran - sasaran fungsional dan tujuan setiap unit pelayanan.

Pasal 65

Tugas Pokok Subkomite Mutu Profesi adalah :

a. Melakukan pemeriksaan dan penilaian secara sistematis, obyektif dan terdokumentasi

terhadap fungsi - fungsi unit pelayanan.

b. Mengetahui tingkat ketaatan terhadap persyaratan - persyaratan, prosedur tetap dan

ketentuan lain yang wajib dipenuhi dalam suatu unit pelayanan.

c. Menilai tingkat efektifitas dan efisiensi dalam suatu unit pelayanan dengan parameter

yang ditentukan.

d. Memberikan kesimpulan pemeriksaan dan penilaian berupa informasi.

Pasal 66

Wewenang Subkomite Mutu Profesi adalah memberikan rekomendasi kepada Direksi

berdasarkan hasil audit mutu internal untuk meningkatkan mutu pelayanan.

33

BAB XV

SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pengaturan tentang upaya pendisiplinan staf medis, melalui peringatan tertulis sampai

penangguhan kewenangan klinis staf medis yang dinilai melanggar disiplin profesi.

1. Tata cara pendisiplinan staf medis

2. Bentuk hukuman

Pasal 67

(1) Setiap anggota Staf Medis harus memiliki integritas dan tanggung-jawab terhadap

profesinya.

(2) Apabila terjadi laporan mengenai pelanggaran terhadap Kode Etik Profesi, Perjanjian Kerja

atau Peraturan Perundang-undangan, maka Subkomite Etika dan Disiplin Profesi berhak

mengumpulkan bukti-bukti yang lengkap.

(3) Setiap bukti yang diperoleh harus dikonfirmasikan oleh Subkomite Etika dan Disiplin

Profesi kepada Staf Medis yang bersangkutan dengan melakukan "Pertemuan Bi-Partit".

(4) Apabila Staf Medis tidak melaksanakan kesepakatan yang dilakukan dalam "Pertemuan Bi-

Partit" sebagaimana dimaksud pada ayat (3), maka Subkomite Etika dan Disiplin Profesi

dapat mengambil tindakan lebih lanjut sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku dan atau Perjanjian Kerja.

BAB XVI

PERATURAN TATA KELOLA KLINIS

Pasal 68

Pengaturan mengenai aturan-aturan profesi bagi staf medis guna melaksanakan tata kelola

klinis.

Aturan profesi tersebut antara lain:

1. Pemberian pelayanan medis sesuai dengan:

2. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien.

3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi.

34

BAB XVII

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGES)

Pasal 69

Pemberian Kewenangan Klinis

(1) Anggota Staf Medis mempunyai hak untuk melakukan pelayanan medis kepada pasien,

termasuk pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang dipandang perlu.

(2) Anggota Staf Medis dalam melakukan pelayanan medis harus sesuai dengan kualifikasi

dan kompetensi individu yang dimilikinya.

(3) Anggota Staf Medis mendapatkan Kewenangan Klinis sesuai dengan kualifikasi dan

kompetensi individu yang dimilikinya.

(4) Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) termuat dalam Surat Penugasan

Klinis (SPK) yang diterbitkan oleh Direktur Rumah Sakit.

(5) Kewenangan Klinis tersebut ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas rekomendasi dari

Komite Medis.

(6) Anggota Staf Medis dalam menjalankan profesinya harus sesuai dengan kewenangan klinis

yang diberikan.

(7) Anggota Staf Medis dalam menjalankan profesinya harus bertanggung jawab penuh atas

pelayanan medis yang dilakukannya.

(8) Anggota Staf Medis akan dinilai secara berkala oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan

masukan dari Komite Medis.

(9) Penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (8) akan menjadi pertimbangan dalam proses

pengangkatan kembali Staf Medis di lingkungan Rumah Sakit.

Pasal 70

Jenis Kewenangan Klinis

(1) Kewenangan Klinis di Rumah Sakit terdiri atas:

a. Kewenangan Klinis Sewaktu (Locum Tenens)

b. Kewenangan Klinis Darurat; dan

c. Kewenangan Klinis Diperluas.

(2) Kewenangan Klinis Sewaktu (Locum Tenens) sebagaimana dimaksud pada ayat (9)

35

merupakan Kewenangan Klinis yang diberikan dalam jangka waktu tertentu kepada Dokter

Tamu untuk melakukan pelayanan medis terhadap pasien pribadinya di Rumah Sakit atau

pasien yang dirujuk oleh Staf Medis lainnya.

(3) Kewenangan Klinis Sewaktu diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Permohonan Kewenangan Klinis Sewaktu diajukan oleh Dokter Tamu kepada Direktur

Rumah Sakit dan/atau diajukan oleh Direksi Rumah Sakit kepada Dokter Tamu jika

diperlukan sebagai Staf Medis pengganti;

b. Dokter tersebut harus sudah terdaftar sebagai anggota Staf Medis di lingkungan

Rumah Sakit;

c. Dokter tersebut memiliki kualifikasi dan kompetensi individu yang sesuai pelayanan

medis yang akan diberikan;

d. Kewenangan Klinis Sewaktu diberikan selama pasien berada dalam perawatan dan

pengobatan di lingkungan Rumah Sakit dan berakhir setelah pasien meninggalkan

Rumah Sakit;

e. Kewenangan Klinis Sewaktu hanya diberikan kepada Dokter Tamu untuk pelayanan

medis pasien pribadinya dan/atau pasien yang dirujuk oleh Staf Medis lainnya .

(12) Kewenangan Klinis Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan Kewenangan

Klinis yang diberikan pada Dokter Tamu untuk melakukan pelayanan darurat medis pada

saat terjadi keadaan darurat.

(13) Kewenangan Klinis Darurat diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Kewenangan Klinis Darurat diberikan oleh Direktur kepada dokter yang bersedia

memberikan pelayanan darurat medis.

b. Dokter tersebut bukan merupakan anggota Staf Medis Rumah Sakit.

c. Dokter tersebut memiliki kualifikasi dan kompetensi untuk melakukan tindakan medis

yang dibutuhkan.

d. Jangka waktu Kewenangan Klinis Darurat hanya berlaku selama masa keadaan darurat.

Jika keadaan darurat berakhir, maka pasien atas persetujuannya, diserahkan kepada

anggota Staf Medis Rumah Sakit dengan kualifikasi yang sesuai.

e. Pelayanan darurat yang dilakukan berada di bawah pengawasan dan penilaian

Direktur dan Komite Medis.

(14) Kewenangan Klinis Diperluas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan

Kewenangan Klinis yang diberikan kepada Staf Medis Rumah Sakit, yang disebabkan oleh

36

adanya tambahan pengetahuan dan/atau kemampuan dan/atau ketrampilan yang

diperolehnya dari institusi pendidikan resmi serta telah mendapatkan rekomendasi dari

Komite Medis.

Pasal 71

Berakhirnya Kewenangan Klinis

(1) Kewenangan klinis seorang staf medis di rumah sakit berakhir bila hubungan hukum

antara staf medis dengan rumah sakit telah berakhir atau penugasan klinis dokter yang

bersangkutan dicabut oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan usulan Komite Medis.

(2) Direktur Rumah Sakit mempunyai kewenangan penuh untuk mencabut Kewenangan Klinis

dengan atau tanpa rekomendasi dari Komite Medis, apabila pelayanan medis yang

dilakukan diperkirakan dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien dan/atau

berlawanan dan/atau bertentangan dan/atau berbeda dengan standar profesi medis.

(3) Dalam hal hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit berakhir maka Direktur

Rumah Sakit memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang bersangkutan

dengan tembusan kepada Komite Medis.

(4) Dalam hal seorang Staf Medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui rapat khusus

Komite Medis, Ketua Komite Medis memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu

kepada Direktur Rumah Sakit dengan tembusan kepada yang bersangkutan.

(5) Apabila Kewenangan Klinis dicabut, maka Staf Medis yang bersangkutan harus

menyerahkan pasien kepada anggota Staf Medis lainnya yang mempunyai kualifikasi dan

kompetensi yang sesuai.

Pasal 72

Pelimpahan Kewenangan Klinik

(1) Pelimpahan kewenangan dari tenaga medis kepada tenaga medis yang lain dapat

dilakukan dalam keadaan darurat/mendesak (emergensi) serta membutuhkan

pertolongan demi penyelamatan jiwa.

(2) Pelimpahan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur secara tegas dalam

Standar Prosedur Operasional yang dibuat oleh Komite Medis.

(3) Pelimpahan kewenangan tersebut harus dilakukan secara tertulis dan dicatat dalam

Rekam Medis serta harus diusulkan oleh Komite Medis kepada Direktur Rumah Sakit.

37

(4) Pelimpahan kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat

(3) ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

BAB XIII

AMANDEMEN/PERUBAHAN

Pasal 73

(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan

kebutuhan.

(2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dan salah satu Pihak

yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Dewan Pengawas, Direksi dan

Komite Medik.

(3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat ditaksanakan

apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak Iainnya, yang

disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.

(4) Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum pada Peraturan Internal Rumah Sakit

ini.

(5) Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu kesatuan yang tidak

terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.

BAB

PENUTUP

Pasal 74

Ketentuan Penutup

(1) Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf medis ini berlaku sejak

tanggal ditetapkan.

(2) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan Internal

Rumah Sakit dan Peraturan Internal staf medis ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang

tidak bertentangan dengan peraturan Internal rumah sakit/Peraturan Internal Staf medis.

38

Direktur Utama, Ketua Komite Medik,

( Nama ). ( Nama ) NIP. NIP.

Sekian Terima Kasih

rico.mardiansyah@gmail.com