IDENTIFIKASI

Kasmudi/laki-laki/ 75 tahun/ Alamat luar kota MRS RA V.10 Pukul 24.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas bertambah hebat sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 mgg SMRS :- Os mengeluh sesak nafas, sesak bila os berjalan ± 20 mtr. Os lebih nyaman tidur dengan 2 bantal.-Terbangun di malam hari karena sesak (+), mual (+), muntah (-), badan lemas (+) Timbul sembab pada kedua kaki BAB dan BAK biasa.

± 1 hari SMRS : sesak nafas bertambah, sesak timbul saat istirahat. kaki bertambah sembab (+), perut terasa agak, membesar , mual (+),muntah (-) nyeri pada perut (+) nafsu mkn menurun, badan betambah lemas, BAK sedikit BAB biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ Darah tinggi disangkal R/ Kencing manis disangkal R/ Kencing berpasir disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sama dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Sakit Sedang Sens : CM TD : 120/80 mmHg Nadi : 98 x/m, reguler, isi & tegangan cukup RR : 28x/m T : 37,2 ºC

PEMERIKSAAN ORGAN

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5+2) cm H20, Pembesaran KGB (-),

Thoraks : Cor

I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LAA kiri ICS V A : HR 98x/m, ritmik, murmur sistolik grade II di mitral, gallop (-)

Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal RBH di kedua basal paru, wheezing (-)

Abdomen : I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jbac, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tajam , lien tak teraba, NT epigastrium (-) P : Timfani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema tungkai (+)/(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : SR, axis kiri, HR 101x/m, Gel P normal, PR interval 0,12 dtk, QRS komp 0,06 dtk, R/S v1 < 1, Sv1+Rv5v6 < 35 ST change (-) Kesan : LAD

Laboratorium :Hb 10,3 g/dLeukosit 20.500 /mm3LED 70 mm/jamDC 0/1/2/88/6/3Eritrosit : 3. 760.000/mm3Ht : 34 vol%Retikulosit : 0.5% Asam Urat : 15,7Urin

- Epitel (+) - Leukosit : 5-8/LPB - Eritrosit : 3-8/LPB - Protein : ++ - Glucose : -

Ureum 240 mg/dlKreatinin 7,2 mg/dlNatrium 133 mmol/lKalium 5,1 mmol/l SGOT 224 u/l SGPT 137 U/l BSS 121 mg/dl Protein total 5,4 g/dl Albumin 2,1 g/dl Globulin 3,3 g/dl

Foto thorak PA (25/2/10) : - Kondisi foto baik - Simetris kanan dan kiri - Trakhea ditengah - Tulang-tulang baik - Sela iga tidak melebar - Sudut costofrenikus kiri tumpul, ka tajam. - diafragma tenting (-) - CTR > 50 - Parenkim

Kesan : Kardiomegali + pleural effusi kiri

DAFTAR MASALAH

Dispnoe d’effort Paroximal Nocturnal dipsnoe Orthopnoe JVP (5+2) RBH pada basal paru Hepatomegali Asites Edema tungkai Kardiomegali Leukositosis Hipoalbuminemia Hiperuricemia

DIAGNOSIS SEMENTARA

CHF ec HHD + CKD stage V + Pleural effusi kiri + Hiperuricemia + ISK

DIAGNOSIS BANDING

CHF ec ASHD + CKD stage V + Pleural effusi kiri + Hiperuricemia + ISK

PENATALAKSANAAN

Istirahat O2 3 ltr/mnt Diet Jantung III protein 40 gr IVFD D 5 % gtt x/m (mikro) Furosemid 20mg 1 x 1 Amp Asetosal 1x100 mg Omeprazole 1 x 20 mg Laxadine syr 3 xI C Ceftriaxon 1x1 gr IV skin test Asam folat 1 x 1 tab CaCo3 3 x1 tab Pasang kateter (evaluasi urin output)

RENCANA PEMERIKSAAN

Echocardiografi CCT urin 24 jam USG ginjal