Beban global PPOK : Sebuah systematic review dan meta analisis

ABSTRAK : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menghitung prevalensi global

dari penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) melalui systematic review dan random

effects meta-analysis. Prevalensi yang berdasarkan populasi dicari melalui PubMed

dari periode 1990 – 2004. Kriteria inklusi dari artikel ini adalah apabila mereka : 1)

menyajikan populasi total atau estimasi yang spesifik pada jenis kelamin pada PPOK,

bronchitis kronis, dan / atau emfisema.; dan 2) memberikan rincian metode yang

cukup jelas untuk pengambilang sampel, pendekatan terhadap diagnosis dan kriteria

diagnosis. Dari 67 artikel yang diterima, 62 artikel menghasilkan 101 estimasi

prevalensi keseluruhan dari 28 negara yang berbeda. Prevalensi gabungan dari PPOK

adalah 7,6% dari 37 studi, dari bronchitis kronis sendiri (38 studi) adalah 6,4% dan

emfisma sendiri (delapan studi) adalah 1,8%. Prevalensi gabungan dari 26 estimasi

spirometri adalah 8,9%. Definisi spirometri yang umum digunakan adalah

BERDASARKAN Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (13

estimasi). Terdapat keanekaragaman secara signifikan yang tidak sepenuhnya

dijelaskan dengan analisis subgroup (misalnya usia dan status merokok). Prevalensi

dari PPOK secara fisiologis pada orang dewasa yang berusia 40 tahun adalah sekitar

9 – 10 %. Terdapat jurang pemisah yang bermakna pada beberapa daerah, dan

perbedaan metodologi yang mengganggu interpretasi dari data yang tersedia. Upaya

dari Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease dan kelompok –

kelompok yang serupa dapat membantu untuk menstandardisasi pengukuran

prevalensi PPOK.

PPOK merupakan salah satu penyebab kematian terbanyak di dunia. Disamping

tinggi biaya perawatannya, PPOK juga menimbulkan beban dalam kecacatan dan

penurunan kualitas hidup. Tidak seperti penyebab kematian dan kecacatan yang lain,

PPOK diperkirakan akan meningkat secra drastis di dunia seiring dengan peningkatan

frekuensi merokok dan usia dalam populasi. Prevalensi dari PPOK masih belum

dihitung secara baik dan benar. Informasi mengenai prevalensi secara akurat

merupakan hal yang penting untuk beberapa alasan, seperti dokumentasi dari dampak

PPOK terhadap kecacatan, kualitas hidup dan biaya kesehatan, dan untuk membantu

perencanaan kesehatan masyarakat. Hal lain yang tak kalah penting adalah untuk

menentukan garis bawah dari angka prevalensi sehingga para peneliti dapat

memonitor tren, termasuk usaha mengontrol kesuksesan dan kegagalan.

Artikel – artikel sebelumnya telah diulas secara kualitatif, namun tidak secara

kuantitatif. Review – revie ini mengidentifikasi sumber – sumber potensial dari

variasi antar studi yang dapat mempengaruhi estimasi prevalensi yang telah

dilaporkan. Sejarahnya,PPOK didefinisikan berdasarkan gejalanya menjadi

bronchitis kronis (BK), emfisema secara anatomis, atau, yang paling sering, obstruksi

jalan nafas secara fisiologi. Pengertian fisiologi merupakan hal yang paling umum,

meskipun studi – studi yang menggunakan definisi kasus yang lain masih diterbitkan.

Meski dengan konsensus yang terus berkembang dalam penggunaan spirometri

sebagai kriteria fisiologis, titik potong spirometri untuk obstruksi jalan nafas masih

sangat berbeda. Karena fungsi paru mengalami penurunan seiring dengan

bertambahnya usia, estimasi prevalensi PPOK sangat bergantung pada rentang usia

dan distribusi dari subjek. Merokok merupakan faktor risiko utama PPOK, estimasi

prevalensi juga dapat bervariasi berdasarkan frekuensi merokok. Seiring dengan

meningkatnya frekuensi merokok pada wanita, muncul beberapa kontroversi yang

merupakan dampak relatif merokok terhadap perkembangan PPOK pada laki – laki

dan wanita. Selanjutnya, kontribusi dari paparan inhalasi (seperti asap atau debu dari

tempat bekerja, polusi udara, dan gas biomassa) pada angka prevalensi populasi

belum dapat ditentukan pada sebagian besar negara. Untuk dapat mendeskripsikan

prevalensi beban global PPOK secara kuantitatif, maka dibuatlah sebuah systematic

review dan meta-analysis dari literatur kedokteran yang telah dipublikasi sebelumnya.

Metode

Estimasi prevalensi pada populasi dicari melalui PubMed dengan rentang waktu

publisitas antara tahun 1990 hingga 2004. Kata kunci yang digunakan adalah

“chronic obstructive pulmonary disease”, “COPD”, “chronic bronchitis”,

“emphysema”, “airway obstruction”, “epidemiology”, dan “prevalence”.

Artikel – artikel yang dimasukkan adalah apabila: 1) menyediakan estimasi populasi

total atau spesifik terhadap jenis kelamin pada PPOK, BK dan / atau emfisema; dan

2) memberikan detil mengenai metode secara cukup jelas untuk strategi pengambilan

sampel, pendekatan diagnosis dan kriteria diagnosis yang digunakan oleh peneliti.

Strategi pengambilan sampel dinilai untuk menentukan apakah studi ini dapat

digeneralisasikan pada satu negara atau daerah (misalnya, apakah sampel tersebut

cukup representatif dari populasi yang dipilih). Studi –studi yang menyajikan data

yang terspesifik hanya pada subpopulasi (misalnya studi yang terfokus pada perokok

atau pekerjaan tertentu) di ekslusikan, seperti halnya pada studi yang awalnya ditulis

dalam bahasa selain Inggris dan juga ditulis dalam bahasa inggris.

Berdasarkan kriteria eksplisit, dua peneliti mengulas 10% sampel acak dari abstrak

yang diidentifikasi dengan strategi pencarian. Persetujuan antar tingkat dinilai dengan

menggunakan kappa statistic, dan abstrak yang tersisa dipisah antara pengulas yang

telah mencapai tingkat persetujuan yang cukup (kappa .0.7). Artikel lengkap yang

diperoleh diulas untuk mencapai kesimpulan akhir. Artikel dalam bahasa selain

inggris diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris. Artikel dalam bahasa Inggris

mengenai estimasi prevalensi PPOK secara primer maupun sekunder juga diulas

disini untuk mengidentifikasi perkiraan tambahan yang mungkin terlewat pada saat

strategi pencarian pertama.

Setiap studi yang diterima, data yang didapat diringkas berdasarkan : penulis, tahun

publikasi, tahun pengumpulan data, ukuran sampel, persentasi dari prevalensi (atau

jumlah kasus PPOK), rentang usia dan rerata usia subjek, persentasi laki – laki,

persentasi perokok (kombinasi antara perokok dan mantan perokok), negara, tempat

(pedesaan, perkotaan, atau campuran), angka respon, diagnosis (PPOK, BK, atau

emfisema), dan kriteria diagnosis (batuk yang kronik progresif, spirometri, pelaporan

diagnosis oleh pasien, diagnosis dari dokter atau temuan dari pemeriksaan fisik atau

pemeriksaan radiologis). Data yang juga dikumpulkan berdasarkan kualitas analisis

data diklasifikan baik, sedang, atau buruk. Informasi hasil spirometri dikumpulkan

apabila sesuai.Pedoman untuk menilai kualitas studi dapat dilihat di Appendix 2.

Untuk setiap studi, jenis kelamin, estimasi prevalensi merokok dan usia diringas pada

saat dilaporkan. Apabila tidak dilaporkan secara spesifik, estimasi ini dikalkulasi

berdasarkan data yang diperoleh. Untuk status merokok, disertakan pula estimasi

perokok, mantan perokok, dan bukan perokok. Untuk konsistensi, estimasi yang

mengkombinasikan perokok dan bukan perokok dikeluarkan. Karena Sebagian besar

dari studi tidak mencantumkan rerata usia, estimasi prevalensi dilakukan pada

kateogir usia bersarakan penilaian dari kelompok usia yang paling sesuai. Estimasi

yang spesifik terhadap usia dikelompokkan menjadi dua kategori usia dengan titik

potong usia 40 tahun; kelompok usia 40 tahun dibagi lagi menjadi usia 40 – 64 tahun

dan 65 tahun.

Pada jurnal meta-analysis, digunakan metode konservatif efek acak empiris Bayersian

HEDGES dan OLKIN untuk mengumpulkan efek estimasi. Keanekaragaman dalam

kelopok dievaluasi dengan menggunakan uji Cochran’s Chi-square (disebut jua uji Q)

dan statistik I-square. Signifikansi Q test ditetapkan p = 0,1. Untuk analisis subgroup,

keanekaragaman antara kelompok juga dihitung dengan menggunakan uji Q. Karena

banyak studi yang menyajikan estimasi prevalensi multiple dengan definisi yang

berbeda, kami menghindari penghitungan dua kali dari studi yang sama dengan

menggunakan sistem ranking hirerakri berdasarkan kriteria diagnosis (Appendix 3).

Hasil

Diagram terinci mengenai review dari proses dapat dilihat pada figure 1. Pencarian

awal mengidentifikasi 5.464 studi yang sesuai dengan kata kunci, termasuk 978

artikel dalam bahasa selain Inggris. Setelah mengulas judul dan abstrak, 5.108 studi

dieksklusikan. Dari 356 studi yang masuk ke kriteria inklusi awal, 64 diantaranya

diterima untuk diringkas datanya. Artikel dieksklusi karena duplikasi, kurang

cukupnya data untuk meta-analysis atau kriteria inklusi dan eksklusi yang membuat

studi menjadi tidak representattif untuk populasi. Tiga artikel tambahan

diindentifikasi melalui pencarian manual dari bibliografi yang relevan, sehingga

menjadikan jumlah artikel yang dapat diterima menjadi 67.

Dari 67 artikel yang diterima, beberapa studi menyajikan data dari kelompok studi

atau survey yang sama. Pada kasus seperti ini, data yang didapatkan kami gabungkan

sehingga menjadi 63 referensi untuk meta-analysis. Dari 62 studi melaporkan 101

estimasi prevalensi pada 28 negara yang berbeda, dan satu studi tambahan terbatas

pada estimasi yang spesifik pada wanita (Table 1). Dua studi melaporkan data yang

dikumpulkan merupakan bagian dari European Community Respiratory Health

Survey; hal ini termasuk data dari beberapa negara di Eropa. 101 estimasi disini

termasuk beberapa estimasi duplikat dari studi yang sama (misalnya dari pelaporan

pasien dan PPOK yang didiagnosis berdasarkan hasil spirometri).

Estimasi prevalensi gabungan bagi semua kelompok diagnosis dapat dilihat pada

tabel 2. Setelah mengeliminasi estimasi duplikat dari studi yang sama, 37 estimasi

PPOK (termasuk studi yang melaporkan kombinasi angka BK dan emfisema)

menghasilkan estimasi prevalensi gabungan sebesar 7,6%. Definisi tujuan ditujukan

untuk menghasilkan estimasi prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan

diagnosis yang dilaporkan oleh pasien. Contohnya, kriteria spirometri dihasilkan pada

estimasi prevalensi yang lebih tinggi dibandingka dengan PPOK yang dilaporkan

oleh pasien (9,2% dan 4,9% secara berturut – turut). Prevalensi gabungan dari BK

sendiri adalah sebesar 6,4% dari 38 studi. Delapan studi melaporkan prevalensi

gabungan dari emfisema saja adalah sebesar 1,8%.

Estimasi prevalensi PPOK yang didasarkan oleh kriteria diagnosis berdasarkan hasil

spirometri dari 26 studi dapat dilihat pada tabel 3. Dari 26 estimasi PPOK yang

ditegakkan berdasarkan hasil spirometri, 5 studi mengeklusikan asma. Analisis

sensitivitas mengeksklusikan 5 studi tersebut tidak berpengaruh dalam estimasi

prevalensi gabungan. Definisi spirometri secara umum didasarkan pada kriteria yang

dikembangkan oleh Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD;

13 estimasi). Beberapa studi menggunakan kriteria lama yang dikeluarkan oleh

European Respiratory Society pada tahun 1995 (dua estimasi) dan American Thoracic

Society (ATS) pada tahun 1987 (dua estimasi). Semua pedoman ini menunjukkan

bahwa nilai spirometri pasca pemberian bronkodilator harus digunakan untuk menilai

obstruksi; namun, hanya Sembilan studi yang melaporkan pengukuran pasca

pemberian bronkodilator. Dari 10 studi yang menggunakan kriteria GOLD, hanya

satu studi yang melaporkan nilai pasca pemberian bronkodilator dalam analisisnya.

Terdapat perbedaan yang luas dalam pelaporan dari kontrol kualitas spirometri.

Contohnya, 81% dari studi mencantumkan tipe spirometri yang digunakan, namun

kurang dari 46% nya yang mencantumkan kriteria reproduksibiltas, prosedur

pengkalibrasian, dan frekuensi penggunaannya.

Seperti yang diperkirakan, terdapat keberagaman yang signifikan pada seluruh

analisis. Untuk mengatasi hal ini, dilakukan analisis yang terbatas untuk diagnosis

PPOK, memeriksa subgroup yang ditentukan oleh kelompok usia, status merokok,

jenis kelamin, dan region World Health Organization (WHO), latar penelitian (daerah

pedesaan atau perkotaan), dan kualitas dari studi (Tabel 4). Estimasi prevalensi

gabungan lebih tinggi secara signifikan pada lapisan masyarakat yang disitu terdapat

individu berusia ≥ 40 tahun (9,0%), perokok (15,4%), laki – laki (9,8%) dan orang

yang bertempat tinggal di daerah perkotaan (10,2%). Tidak ada perbedaan prevalensi

secara signifikan berdasarkan regio WHO, meskipun hasil – hasil ini harus

diinterpretasikan dengan cermat karena hanya hanya region Eropa yang memiliki

lebih dari empat estimasi. Hasil studi ini tidak dipengaruhi oleh kualitas dari studi.

Diskusi

Pelaporan ini merupakan ringkasan kuantitatif pertama dari literatur dunia mengenai

prevalensi PPOK, dengan estimasi berkualitas tinggi untuk PPOK pada subgroup

yang dibagi berdasarkan usia, status merokok, dan jenis kelamin. Data yang tersedia

menunjukkan bahwa prevalensi dari PPOK secara fisiologis pada individu yang

berusia ≥ 40 tahun adalah sebesar 9 – 10%. Hal ini sejalan dengan kisaran antara 4 –

10% pada review kualitatif sebelumnya. Hasil – hasil studi ini menyoroti rendahnya

kualitas mengenai data prevalensi selain di Eropa dan Amerika Utara. Merupakan

suatu hal yang mustahil untuk mencari studi spirometri yang melaporkan prevalensi

PPOK di region Afrika dan Mediterania Timur. Disamping itu, hanya tiga atau empat

laporan yang berasal dari region Amerika, Asia Tenggara, dan Pasifik Barat.

Sebagian besar dari literatur yang berasal dari afrika terbatas hanya mengenai

bronkitis kronis, dan telah diringkas oleh CHAN-YEUNG et al. TAN et al.

menggunakan model statistik untuk mengestimasi prevalensi PPOK sedang – berat

pada region Asia Pasifikm dengan estimasi regional sebesar 6,3% dan angka pada

negara yang diperiksa berkisar antara 3,5 – 6,7%, yang juga sesuai dengan estimasi

gabungan.

Keberagaman yang signifikan ditemui pada saat penghitungan prevalensi, dimana

tidak sepenuhnya dapat dijelaskan oleh analisis subgroup. Meskipun sudah diduga

terdapat perbedaan prevalensi di tiap negara, namun kita juga harus menggali lebih

dalam sumber – sumber yang berpotensi menyebabkan perbedaan prevalensi tersebut.

Salah satu sumber mengulas mengenai perbedaan dari definisi diagnosis. Diagnosis

klinis, atau lebih tepatnya, diagnosis yang dilaporkan oleh pasien jelas akan

menurunkan prevalensi penyakit ini. Pemeriksaan spirometri dapat memberikan

estimasi yang lebih akurat, namun hal ini juga masih memiliki keterbatasan. Diantara

studi – studi yang menggunakan pemeriksaan spirometri pada PPOK, kriteria

diagnosis yang paling sering, yaitu GOLD stage II, digunakan hanya pada seperempat

studi. Estimasi prevalensi gabungan sangat bervariasi, mulai dari 5,5% (GOLD stage

II) hingga > 20% (ATS, 1987), dimana rentang ini lebih lebar dari yang diharapkan

dari perbedaan metodologi. Namun, usaha GOLD memiliki efek yang jelas. Definisi

yang dibuat oleh GOLD, yaitu forced expiratory volume in one second (FEV1)/

forced vital capacity (FVC) dengan hasil < 0,7 akan dimasukkan sebagai definisi

kasus oleh Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) initiative dan Latin-America

Project for Investigation of Pulmonary Obstruction (PLATINO), dimana keduanya

menghitung prevalensi PPOK pada beberapa negara. Meskipun penghitungan

prevalensi baru telah dilakukan oleh kedua grup, namun hasil tersebut tidak tersedia

dalam bentuk cetak pada saat review ini dibuat. Kriteria spirometri yang konsisten

akan sangat membantu mengurangi keberagaman yang terdapat pada literatur –

literatur.

Beberapa variasi prevalensi PPOK merupakan cermin dari teknis dari pengumpulan

data spirometri. Pada tingkat dasar, kualitas dari uji spirometri dapat mempengaruhi

dari penetapan diagnosis. FVC yang tidak adekuat misalnya, akan menyebabkan

overestimasi dari rasio FEV1/FVC sehngga akan menyebabkan prevalensi menjadi

tidak tepat. Merupakan hal yang mustahil untuk menentukan kualitas dari spirometri,

namun kami tetap memeriksa pelaporan kriteria kualitas spirometri meskipun

hasilnya dapat sangat berbeda. Baik BOLD initiative maupun PLATINO memiliki

kriteria kontrol kualitas spirometri merupakan komponen penting dalam program

mereka. Perbedaan antaa studi dalam menangani hasil spirometri yang dibawah

standar juga dapat mempengaruhi estimasi prevalensi. Terjadi penurunan

kemungkinan dalam menghasilkan pengukuran spirometri yang dapat diulang seiring

dengan bertambah beratnya penyakit paru tersebut. Sehingga, dengan mengeksklusi

uji spirometri yang tidak diulang dapat terjadi pengeklusian dari orang – orang

dengan penyakit paru obstruktif, yang akan berakibat tidak tepatnya perhitungan

prevalensi. Variasi dari sumber lainnya adalah yang menggunakan tes fungsi paru

pasca pemberian bronkodilator. Sebagian besar pedoman PPOK menunjukkan bahwa

hasil pasca pemberian bronkodilator harus digunakan untuk menilai obstruksi. Dari

studi – studi spirometri ini hanya kurang lebih sepertiganya yang memberikan

bronkodilator pada seluruh sampel yang diuji, dan separuh dari jumlah ini yang hanya

memberikan bronkodilator pada sampel dengan hasil uji pertama yang abnormal.

Sangat besar dampak dari uji pasca pemberian bronkodilator pada estimasi prevalensi

PPOK.

Keragaman sumber penting lainnya termasuk angka keterhubungan yang telah

diketahui pada subgrup epidimiologi yang penting, dimana lapisan usia yang paling

penting disini. Terdapat perbedaan yang luas antara rentang usia pada seluruh studi

yang digunakan dalam review ini, dan hanya sedikit artikel yang melaporkan

ringkasan dari data statistik atau distribusi usia yang dapat memungkinkan kita untuk

membandingkan hal ini secara matematis. Alhasil, definisi untuk subgroup usia

menjadi kurang tepat. Titik potong pada usia ≥ 40 tahun dipilih untuk mencerminkan

metodologi yang digunakan oleh BOLD initiative. Sesungguhnya, estimasi gaungan

dari 10% orang yang berusia ≥ 40 tahun merupakan parameter yang sangat berguna

yang muncul pada studi ini.

Analisis subgroup juga menunjukkan angka yang lebih tinggi pada perokok, laki -

laki, dan orang tinggal di daerah perkotaan. Namun pelaporan estimasi prevalensi

pada subrup – subgrup ini kurang sempurna. Misalnya, hanya 73% dari referensi

yang memaparkan estimasi prevalensi terpisah pada laki – laki dan perempuan, dan

46% yang memaparkan estimasi terpisah untuk perokok. Karena subgrup – subgrup

ini bukan merupakan perhatian utama, sehingga kami mengekslusikan beberapa studi

yang hanya menggunakan perokok sebagai subjeknya. Demikian pula pada beberapa

studi yang terbatas hanya tipe pekerjaan yang berisiko tinggi. Mengkaji interaksi

antara usia, jenis kelamin, dan status merokok merupakan hal yang mustahil karena

keterbatasan dari teknik meta-analysis, maupun keterbatasan detil dari hasil yang

dilaporkan pada sebagian besar artikel.

Untuk menghindari pehitungan ganda, digunakan sistem hierarki untuk memilih

diantara estimasi yang diambil dari populasi yang sama. Dengan demikian, dapat

terjadi bias dalam mengasumsikan hal ini. Untuk mengevaluasi hal ini, hasil hierarki

dibandngkan dengan menggunakan estimasi prevalensi terendah (konservatif) dan

tertinggi (liberal) pada masing – masing subgrup. Estimasi prevalensi gabungan dari

model hierarki terletak diantara estimasi konservatif dan liberal pada sebagian besar

subgrup.

Artikel yang terbit sebelum tahun 1990 diekslusikan untuk mencegah terjadinya bias

dari tren PPOK / merokok, dimana disini kami mengeksklusikan estimasi prevalensi

berbasis populasi di Amerika pada tahun 1960an, 1970an, dan 1980an. Selain itu,

meskipun US National Health Interview Survey dilaksanakan setiap tahun, hanya

publikasi yang terbaru yang dimasukkan dalam studi ini. Alhasil, hasil pada studi ini

lebih merepresentasikan studi – studi di Eropa dibandingkan dengan studi – studi

yang dilakukan di Amerika Utara.

Kesimpulan

Meskipun estimasi prevalensi PPOK telah diterbitkan di banyak daerah di dunia,

namun estimasi yang berkualitas masih kurang pada regio – regio yang penting, dan

perbedaan metodologi dalam pengukuran menghalangi perbandingan dari studi –

studi secara bermakna. Langkah yang dilakukan oleh Global Initiative for Chronic

Lung Disease, Burden of Obstructive Lung Disease initiative dan Latin-American

Project for the Investigation of Pulmonary Obstruction dapat membantu untuk

menstandardisasikan pengukuran PPOK, sehingga dapat meningkatkan pemahaman

kita mengenai beban global dari PPOK ini.