H a l : Permohonan Skripsi

Yth. Ketua Program Transfer S1

Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik UNS

di Surakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ____________________________________

N I M : ____________________

Jurusan : Teknik Sipil (S1 Nonreguler)

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan skripsi / tugas akhir :

Topik :__________________________________________________________________________________________________________

Kelompok Topik : Bahan & Struktur / Keairan / Geoteknik / Transportasi /Manajemen / Lainnya

Syarat-syarat untuk melaksanakan skripsi/tugas akhir telah dipenuhi sebagaimana mestinya.

Surakarta, Mengetahui, PemohonPembimbing Akademik

_______________________ _________________________NIP NIM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIKPROGRAM TRANSFER S1 JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392 Fax. (0271) 634524

Nomor : /UN27.08.6.1/PG/T/2013Lampiran : -Hal : Pembimbing Skripsi

Yth. 1. _____________________________ 2. _____________________________Dosen Pembimbing SkripsiJurusan Teknik Sipil FT UNSSurakarta

Sehubungan dengan kegiatan skripsi / tugas akhir mahasiswa di Jurusan Teknik Sipil FT UNS, dimohon kesediaan Bapak/Ibu sebagai pembimbing bagi mahasiswa :

N a m a : _______________________________

N I M : _______________________________

Jurusan : Teknik Sipil (S1 Nonreguler)

Topik Skripsi :____________________________________________________

____________________________________________________

Kelompok Topik : Bahan & Struktur / Keairan / Geoteknik / Transportasi /Manajemen / Lainnya

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

a.n. Ketua Program Sekretaris,

Agus Setiya Budi, ST, MTNIP 19700909 199802 1 001

Tembusan :- Mahasiswa ybs.- Arsip

Hal : Berkas Ujian Skripsi/TA

Yth. Ketua Program Transfer S1Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik UNSSurakarta

Bersama ini saya serahkan berkas persyaratan ujian Skripsi/TA antara lain :

No U r a i a n Cek Petugas

1. Foto copy Kartu Rencana Studi (KRS) semester terakhir2. Foto copy Tanda Pembayaran SPP semester terakhir3. Foto copy Halaman Pengesahan Skripsi (sementara)4. Presensi Seminar Skripsi5. Foto copy Halaman Pengesahan Laporan Kerja Praktek6. Foto copy Tanda Terima Laporan Kerja Praktek dari

Perpustakaan Fakultas7. Foto copy Tanda Terima Penyerahan Laporan Kerja Praktek

dari Proyek/Surat Keterangan Kerja Praktek dari Proyek8. Foto copy Surat Keterangan Bebas Perpustakaan Fakultas9. Foto copy Surat Keterangan Bebas Perpustakaan UNS10. Foto copy Surat Keterangan Bebas Laboratorium11. Foto copy Tanda Terima Sumbangan Pengembangan Jurusan12. Foto copy Tanda Terima Sumbangan Alumni13. Foto copy Surat/Kwintasi BPI14. Artikel Publikasi (Hard Copy dan Soft Copy dalam CD)15. Foto copy Kartu Mahasiswa16. Foto copy STTB/Ijasah SLTA yang dilegalisir17. Surat Keterangan Bebas Teori18. Transkrip Nilai19. Foto copy Nilai Kerja Praktek20. Surat Keterangan Bebas Tugas dan Praktikum21. Daftar Tugas dan Praktikum22. Data Mahasiswa

Suarakarta,Yang menerima Yang menyerahkanSekretaris Program,

Agus Setiya Budi, ST, MTNIP 19700909 199802 1 001 NIM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIKPROGRAM TRANSFER S1 JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392 Fax. (0271) 634524

SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM

Menerangkan bahwa mahasiswa di bawah ini :Nama : NIM : Jurusan : Teknik SipilFakultas Teknik : TeknikTelah menyelesaikan administrasi laboratorium sebagaimana yang telah disyaratkan oleh Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret.

No Nama Laboratorium Tanda TanganKetua Laboratorium

Keterangan

1 Bahan

Dr.(techn).Ir. Sholihin As’ad, MT2 Struktur

S Adi Kristiawan, ST, MSc, PhD3 Hidro

Dr. Ir. Rr. Rintis Hadiani, MT4 Geodesi / Ukur Tanah

Ir. Suryoto, MT5 Mekanika Tanah

Dr. Niken Silmi S, ST, MT6 Penyehatan

Ir. Budi Utomo, MT7 Jalan Raya

Ir. Djoko Sarwono, MT8 Komputasi & Teknologi

InformasiSetiono, ST, MSc

9 Trafic Engineering

Budi Yulianto, ST, MSc, PhDSurakarta,Pembimbing Akademik,

NIP

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIKPROGRAM TRANSFER S1 JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392 Fax. (0271) 634524

SURAT KETERANGAN BEBAS TEORI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Pembimbing Akademik

Menerangkan bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan : Teknik Sipil

Fakultas Teknik : Teknik

Telah menyelesaikan teori sebagaimana yang telah disyaratkan oleh Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,Pembimbing Akademik,

NIP

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIKPROGRAM TRANSFER S1 JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392 Fax. (0271) 634524

SURAT KETERANGAN BEBAS TUGAS DAN PRAKTIKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Pembimbing Akademik

Menerangkan bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan : Teknik Sipil

Fakultas Teknik : Teknik

Telah menyelesaikan tugas dan praktikum sebagaimana yang telah disyaratkan oleh Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,Pembimbing Akademik,

NIP

DATA MAHASISWA

A. Data Pribadi1. Nama Mahasiswa :

NIM :Tempat/Tanggal Lahir :Suku / Kebangsaan :Agama :Alamat Mahasiswa :

No. Telp. / No. HP Mhs :Email Address :

2 Nama Orang Tua :Alamat Orang Tua :

No. Telp. / No. HP OT :3 Nama Orang Wali :

Alamat Orang Wali :

No. Telp. / No. HP Wali :4 Riwayat Pendidikan

SD : Lulus Tahun : SMP : Lulus Tahun :SMA : Lulus Tahun :Perguruan Tinggi : Lulus Tahun :

B. Data Akademis1. Jumlah Nilai Danem SMU :2. Jumlah Nilai Ijasah SMU :3. Jalur Masuk PT :4. Pembimbing Akademik :5 PKN

Judul :

Mulai :Selesai :Pembimbing :

6 Skripsi/TAJudul :

Mulai :Tgl. ACC untuk pendadaran :Pembimbing 1 :Pembimbing 2 :

7 IPK sebelum Skripsi/TA :Surakarta,Dibuat oleh

NIM

PHOTO BERWARNA3 X 4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIKPROGRAM TRANSFER S1 JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392 Fax. (0271) 634524

NILAI SKRIPSINama : ________________________________________________

NIM : ________________________________________________

Tempat & Tanggal Lahir : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

________________________________________________

Tanggal Lulus : ________________________________________________

Nilai Skripsi : ____________ ( _________________________________ )

IP Kumulatif : ________________________________________________

Masa Studi : _______ tahun _______ bulan

Judul Skripsi

a. Bahasa Indonesia : ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

b. Bahasa Inggris : ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Surakarta, _______________________a.n. Ketua Program Sekretaris,

Agus Setiya Budi, ST, MTNIP 19700909 199802 1 001