LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi GinjalLO 1.1 Menjelaskan Makroskopik GinjalGinjal berjumlah dua buah.Ukuran normal 12x6x2 cm. Berat 1 ginjal 130gr. Ginjal memegang peranan penting mengatur keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam-basa darah, zat-zat sampah meninggalkan ginjal sebagai urin yang meninggalkan tubuh melewati uretra.Ginjal berwarna coklat-kemerahan, di belakang peritoneum, terletak tinggi pada dinding posterior abdomen, sebagian besar ditutupi oleh tulang iga. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.Ini disebabkan karena adanya lobus kanan hati yang besar.Pada pole atas terdapat kelenjar supra renalis kiri dan kanan. Ginjal dibungkus fascia renalis terdiri lamina anterior dan lamina posterior.Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat cortex ginjal, dan yang tidak langsung membungkus disebut capsula adiposa.Proyeksi Ginjal Pada Dinding Belakang Abdomen Batas atasGinjal kanan: setinggi V.TH 12Ginjal kiri: setinggi V.TH 11 Batas bawahGinjal kanan: setinggi V. lumbal 3Ginjal kiri: setinggi V. lumbal 2-3Anatomi Bagian Dalam Ginjal Bagian dalam ginjal terdiri dari : cortex (luar) dan medulla (dalam) Bagian cortex yang masuk ke medulla disebut columna renalis (bertini) Bagian miedulla yang berbentuk kerucut disebut pyramid renalis dan bagian apexnya disebut papilla renalis Tempat keluar/masuknya alat dari/ke ginjal disebut hillus renalis.Yang masuk : a. renalis, plexus symphaticus dan n. vagusYang keluar : v. renalis, ureter dan Nn. Limphatici

Vaskularisasi Dalam Medulla dan CortexDari Aorta Abdominalis arteri renalis sin & dex a.segmentalis(a.lobaris) a.interlobaris a.arquata a.interlobularis a.afferen msk ke Glomerulus (Capsula Bowman), disini terjadi filtrasi darah. Sebagian hasil ekskresi (urin) dikeluarkan melalui tubuli (papilla renalis) calyx minor calyx major pelvis renalis ureter Selanjutnya darah pada cortex dikembalikan melalui :Dari Cortex a.efferen v.interlobularis v.arquata v.interlobaris (v.lobaris) v.segmentalis v.renalis sin & dex vena cava inferior, masuk ke atrium dextra.

Persyarafan GinjalSaraf yang mempersarafi ginjal berasal dari plexus simpatikus renalis dan tersebar sepanjang cabang cabang av. Renalis. Serabut afferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk medulla spinalis melalui n. thoracalis X, XI dan XII.

Sintopi Ginjala. Kanan : Depan : flexura coli dextra, colon ascendens, duodenum pars descendens, Hepar lobus dextra dan mesocolon transversum Belakang : m.psoas dextra, m.quadratus lumborum dextra, m.transversus abdominis dextra, n.subcostalis (VT12) dextra, n. ileohypogastricus dextra, n.ileoinguinalis (VL1) dextra dan Costae 12 dextra Ginjal kanan terletak di tepi atas VT 12 sampai tepi atas VL 4b. Kiri : Depan : fleura coli sinistra, colon descendens, pancreas (corpus dan cauda), pangkal mesocolon transversum, lien, curvature major (gaster) Belakang : m.psoas sinistra, m.quadratus lumborum sinistra, m.transversus abdominis sinistra, n.subcostalis (VT 12) sinistra, n. ileohypogastricus sinistra, n.ileoinguinalis (VL1) sinistra, costae 11 dan 12 sinistra Ginjal kiri terletak di pertengahan VT 11 saampai pertengahan VL 3, sehingga ginjal kiri lebih tinggi setengah vertebrae daripada ginjal kanan

marlina2.wordpress.com

1.2 Menjelaskan Mikroskopik GinjalSecara histologi ginjal terbungkus dalam kapsul atau simpai jaringan lemak dan simpai jaringan ikat kolagen. Organ ini terdiri atas bagian korteks dan medula yang satu sama lain tidak dibatasi oleh jaringan pembatas khusus, ada bagian medula yang masuk ke korteks dan ada bagian korteks yang masuk ke medula. Bangunan-bangunan (Gb-3) yang terdapat pada korteks dan medula ginjal adalah1. Korteks ginjal terdiri atas beberapa bangunan yaituA. Korpus Malphigi terdiri atas kapsula Bowman (bangunan berbentuk cangkir) dan glomerulus (jumbai /gulungan kapiler). B. Bagian sistim tubulus yaitu tubulus kontortus proksimalis dan tubulus kontortus distal.2. Medula ginjal terdiri atas beberapa bangunan yang merupakan bagian sistim tubulus yaitu pars descendens dan descendens ansa Henle, bagian tipis ansa Henle, duktusekskretorius(duktus koligens) dan duktus papilaris Bellini.

Korpus Malphigi Korpus Malphigi terdiri atas 2 macam bangunan yaitu kapsul Bowman dan glomerulus. Kapsul Bowman sebenarnya merupakan pelebaran ujung proksimal saluran keluar ginjal (nefron) yang dibatasi epitel. Bagian ini diinvaginasi oleh jumbai kapiler (glomerulus) sampai mendapatkan bentuk seperti cangkir yang berdinding ganda. Dinding sebelah luar disebut lapis parietal (pars parietal) sedangkan dinding dalam disebut lapis viseral (pars viseralis) yang melekat erat pada jumbai glomerulus (Gb-4 dan 5). Ruang diantara ke dua lapisan ini sebut ruang Bowman yang berisi cairan ultrafiltrasi. Dari ruang ini cairan ultra filtrasi akan masuk ke dalam tubulus kontortus proksimal. Glomerulus merupakan bangunan yang berbentuk khas, bundar dengan warna yang lebih tua daripada sekitarnya karena sel-selnya tersusun lebih padat. Glomerulus merupakan gulungan pembuluh kapiler. Glomerulus ini akan diliputi oleh epitel pars viseralis kapsul Bowman. Di sebelah luar terdapat ruang Bowman yang akan menampung cairan ultra filtrasi dan meneruskannya ke tubulus kontortus proksimal. Ruang ini dibungkus oleh epitel pars parietal kapsul Bowman. Kapsul Bowman lapis parietal (Gb-5) pada satu kutub bertautan dengan tubulus kontortus proksimal yang membentuk kutub tubular, sedangkan pada kutub yang berlawanan bertautan dengan arteriol yang masuk dan keluar dari glomerulus. Kutub ini disebut kutub vaskular. Arteriol yang masuk disebut vasa aferen yang kemudian bercabang-cabang lagi menjadi sejumlah kapiler yang bergelung-gelung membentuk kapiler. Pembuluh kapiler ini diliputi oleh sel-sel khusus yang disebut sel podosit yang merupakan simpai Bowman lapis viseral. Sel podosit ini dapat dilihat dengan mikroskop elektron. Kapiler-kapiler ini kemudian bergabung lagi membentuk arteriol yang selanjutnya keluar dari glomerulus dan disebut vasa eferen, yang berupa sebuah arteriol.

Aparatus Juksta-Glomerular (Gb-6) Sel-sel otot polos dinding vasa aferent di dekat glomerulus berubah sifatnya menjadi sel epiteloid. Sel-sel ini tampak terang dan di dalam sitoplasmanya terdapat granula yang mengandung ensim renin, suatu ensim yang diperlukan dalam mengontrol tekanan darah. Sel-sel ini dikenal sebagai sel yuksta glomerular. Renin (Gb-7) akan mengubah angiotensinogen (suatu peptida yang dihasilkan oleh hati) menjadi angiotensin I. Selanjutnya angiotensin I ini akan diubah menjadi angiotensin II oleh ensim angiotensin converting enzyme(ACE) (dihasilkan oleh paru). Angiotensin II akan mempengaruhi korteks adrenal (kelenjar anak ginjal) untuk melepaskan hormon aldosteron. Hormon ini akan meningkatkan reabsorpsi natrium dan klorida termasuk juga air di tubulus ginjal terutama di tubulus kontortus distal dan mengakibatkan bertambahnya volume plasma. Angiotensin II juga dapat bekerja langsung pada sel-sel tubulus ginjal untuk meningkatkan reabsopsi natrium, klorida dan air. Di samping itu angiotensin II juga bersifat vasokonstriktor yaitu menyebabkan kontriksinya dinding pembuluh darah. Sel-sel yuksta glomerular (Gb-6) di sisi luar akan berhimpitan dengan sel-sel makula densa, yang merupakan epitel dinding tubulus kontortus distal yang berjalan berhimpitan dengan kutub vaskular. Pada bagian ini sel dinding tubulus tersusun lebih padat daripada bagian lain. Sel-sel makula densa ini sensitif terhadap perubahan konsentrasi ion natrium dalam cairan di tubulus kontortus distal. Penurunan tekanan darah sistemik akan menyebabkan menurunnya produksi filtrat glomerulus yang berakibat menurunnya konsentrasi ion natrium di dalam cairan tubulus kontortus distal. Menurunnya konsentrasi ion natrium dalam cairan tubulus kontortus distal akan merangsang sel-sel makula densa (berfungsi sebagai osmoreseptor) untuk memberikan sinyal kepada sel-sel yuksta glomerulus agar mengeluarkan renin. Sel makula densa dan yuksta glomerular bersama-sama membentuk aparatus yuksta-glomerular. Di antara aparatus yuksta glomerular dan tempat keluarnya vasa eferen glomerulus terdapat kelompokan sel kecil-kecil yang terang (Gb-6) disebut sel mesangial ekstraglomerular atau sel polkisen (bantalan) atau sel lacis. Fungsi sel-sel ini masih belum jelas, tetapi diduga sel-sel ini berperan dalam mekanisma umpan balik tubuloglomerular. Perubahan konsentrasi ion natrium pada makula densa akan memberi sinyal yang secara langsung mengontrol aliran darah glomerular. Sel-sel mesangial ekstraglomerular di duga berperan dalam penerusan sinyal di makula densa ke sel-sel yuksta glomerular. Selain itu sel-sel ini menghasilkan hormon eritropoetin, yaitu suatu hormon yang akan merangsang sintesa sel-sel darah merah (eritrosit) di sumsum tulang.

Tubulus Ginjal (Nefron)A. Tubulus Kontortus Proksimal (Gb-8)Tubulus kontortus proksimal berjalan berkelok-kelok dan berakhir sebagai saluran yang lurus di medula ginjal (pars desendens Ansa Henle). Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan batas-batas yang sukar dilihat. Inti sel bulat, bundar, biru dan biasanya terletak agak berjauhan satu sama lain. Sitoplasmanya bewarna asidofili (kemerahan). Permukaan sel yang menghadap ke lumen mempunyai paras sikat (brush border). Tubulus ini terletak di korteks ginjal. Fungsi tubulus kontortus proksimal adalah mengurangi isi filtrat glomerulus 80-85 persen dengan cara reabsorpsi via transport dan pompa natrium. Glukosa, asam amino dan protein seperti bikarbonat, akan diresorpsi. B. Ansa Henle (Gb-9)Ansa henle terbagi atas 3 bagian yaitu bagian tebal turun (pars asendens), bagian tipis (segmen tipis) dan bagian tebal naik (pars asendens). Segmen tebal turun mempunyai gambaran mirip dengan tubulus kontortus proksimal, sedangkan segmen tebal naik mempunyai gambaran mirip tubulus kontortus distal. Segmen tipis ansa henle mempunyai tampilan mirip pembuluh kapiler darah, tetapi epitelnya sekalipun hanya terdiri atas selapis sel gepeng, sedikit lebih tebal sehingga sitoplasmanya lebih jelas terlihat. Selain itu lumennya tampak kosong. Ansa henle terletak di medula ginjal. Fungsi ansa henle adalah untuk memekatkan atau mengencerkan urin.C. Tubulus kontortus distal (Gb-8) Tubulus kontortus distal berjalan berkelok-kelok. Dindingnya disusun oleh selapis sel kuboid dengan batas antar sel yang lebih jelas dibandingkan tubulus kontortus proksimal. Inti sel bundar dan bewarna biru. Jarak antar inti sel berdekatan. Sitoplasma sel bewarna basofil (kebiruan) dan permukaan sel yang mengahadap lumen tidak mempunyai paras sikat. Bagian ini terletak di korteks ginjal. Fungsi bagian ini juga berperan dalam pemekatan urin. D. Duktus koligen (Gb-9)Saluran ini terletak di dalam medula dan mempunyai gambaran mirip tubulus kontortus distal tetapi dinding sel epitelnya jauh lebih jelas, selnya lebih tinggi dan lebih pucat. Duktus koligen tidak termasuk ke dalam nefron. Di bagian medula yang lebih ke tengah beberapa duktus koligen akan bersatu membentuk duktus yang lebih besar yang bermuara ke apeks papila. Saluran ini (Gb-10) disebut duktus papilaris (Bellini). Muara ke permukaan papil sangat besar, banyak dan rapat sehingga papil tampak seperti sebuah tapisan (area kribrosa). Fungsi duktus koligen adalah menyalurkan kemih dari nefron ke pelvis ureter dengan sedikit absorpsi air yang dipengaruhi oleh hormon antidiuretik (ADH). Di samping bagian korteks dan medula, pada ginjal ada juga bagian korteks yang menjorok masuk ke dalam medula membentuk kolom mengisi celah di antara piramid ginjal yang disebut (Gb-11) sebagai kolumna renalis Bertini. Sebaliknya ada juga jaringan medula yang menjorok masuk ke dalam daerah korteks membentuk berkas-berkas yang disebut prosessus Ferreini.

Sawar Ginjal (Gb-12 dan 13) Sawar ginjal adalah bangunan-bangunan yang memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrat dalam rongga Bowman. Sawar ini terdiri atas endotel kapiler bertingkap glomerulus, lamina basal dan pedikel podosit yang dihubungkan dengan membran celah (slit membran). Sel podosit adalah sel-sel epitel lapisan viseral kapsula Bowman. Sel-sel ini telah mengalami perubahan sehingga berbentuk bintang. Selain badan sel sel-sel ini mempunyai beberapa juluran (prosessus) mayor (primer) yang meluas dari perikarion dengan cara seperti tentakel seekor gurita. Sebuah prosessus primer mempunyai beberapa prosessus sekunder yang kecil atau pedikel. Pedikel podosit yang berdekatan saling berselang-seling dalam susunan yang rumit dengan sistem celah yang disebut celah filtrasi (Slit pores) di antara pedikel. Pedikel-pedikel ini berhubungan dengan suatu membran tipis disebut membran celah (Slit membran). Di bawah membran slit ini terdapat membran basal sel-sel sel endotel kapiler glomerulus. Guna sawar ginjal ini adalah untuk menyaring molekul-molekul yang boleh melewati lapisan filtrasi tersebut dan molekul-molekul yang harus dicegah agar tidak keluar dari tubuh. Molekul-molekul yang dikeluarkan dari tubuh adalah molekul-molekul yang sudah tidak diperlukan oleh tubuh, sisa-sisa metabolisma atau zat-zat yang toksik bagi tubuh. Molekul-molekul ini selanjutnya akan dibuang dalam bentuk urin (air kemih). Proses filtrasi ini tergantung kepada tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi GinjalLO 2.1 Menjelaskan Fungsi GinjalFungsi Ginjal :Fungsi spesifik ginjal bertujuan mempertahankan cairan ekstrasel (CES) yang konstan.1. Fungsi regulasi: Mempertahankan imbangan air seluruh tubuh;mempertahankan volume plasma yg tepat melalui pengaturan ekskresi garam dan air pengaturan tekanan darah jangka panjang. Mengatur jumlah & kadar berbagai ion dalam CES, spt: ion Na+, Cl-, K+, HCO3-, Ca2+, Mg2+, SO42-, PO43-,dan H+ mengatur osmolalitas cairan tubuh. Membantu mempertahankan imbangan asam-basadengan mengatur kadar ion H+dan HCO3-2. Fungsi ekskresi: Mengekskresikan berbagai senyawa asing, spt: obat,pestisida, toksin, & bbg zat eksogen yg msk ke dlm tubuh. Membuang hasil akhir dari proses metabolisme, spt: ureum, kreatinin, dan asam urat yg bila kadarnya meningkat dalam tubuh dapat bersifat toksik3. Fungsi hormonal: eritropoietin: hormon perangsang kecepatan pembentukan,pematangan & penglepasan eritrosit renin: enzim proteolitik yg berperan dlm pengaturan volume CES & tekanan darah untuk mengawali jalur RAAS yang berdampak pada reabsorbsi Na+ oleh tubulus. kalikrein: enzim proteolitik dlm pembentukan kinin, suatu vasodilator beberapa macam prostaglandin & tromboksan: derivat asam lemak yg bekerja sbg hormon lokal; prostaglandin E2 & I1 di ginjal menimbulkan vasodilatasi, ekskresi garam & air, & merangsang penglepasan renin; tromboksan bersifat vasokonstriktor4. Fungsi metaboisme: mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif (1,25-dihidroksi-vitamin D3), suatu hormon yg merangsang absorpsi kalsium di usus sintesis amonia dari asam amino untuk pengaturan imbangan asam-basa sintesis glukosa dari sumber non-glukosa(glukoneogenesis) saat puasa berkepanjangan menghancurkan/menginaktivasi berbagai hormon, spt: angiotensin II, glukoagon, insulin, & hormon paratiroid 2.2 Menjelaskan Mekanisme Pembentukan Urin1. FILTRASIFiltrasi merupakan proses awal dari terbntuknya urin, dimana semua zat yang masuk lewat pembuluh afferent disaring melalui glomerulus.Pada proses ini cairan melwati tiga lapisan, yaitu (1) dinding kapiler glomerulus, yaitu berupa pori-pori (fenestra) antar sel endotel kapiler glomerulus (2) lapisan gelatinosa aselular yang dikenal sebagai membran basal (yang mengandung glikoprotein dan kolagen) dan (3) lapisan dalam kapsula bowman, ketiga lapisan ini membentuk membrane glomerulus. Secara kolektif lapisan ini dapat menahan eritrosit dan juga protein untuk tidak ikut masuk kedalam tubulus, secara fisiologis kita tidak dapat menemukan protein dan eritrosit dalam urin.Glomerulus bukan sebuah system yang mandiri layaknya sebuah saringan glomerulus butuh bantuan untuk dapat berfungs imenyaring zat-zat yang masuk. Terdapat tiga mekanisme fisika yang berperan, yaitu :(1) Tekanan darah kapiler glomerulus. Tekanan kapiler glomerulus meningkat karena terbendungnya darah di kapiler glomerulus (darah lebih mudah masuk dari pada keluar karena arteriol afferent lebih lebar dari pada arteriol efferen) (2) tekanan hidostatik kapsula bowman. Cairan di dalam kapsula Bowman menimbulkan tekanan hidrostatik (cairan) yang cenderung mendorong cairan keluar dari kapsula Bowman melawan filtrasi cairan dari glomerulus ke dalam kapsula Bowman.(3)Tekanan osmotic koloid plasma.Tekanan ini tidak bergerak searah, melainkan berlawanan, sehingga tekanan filtrasi yang masuk (filtrasi netto) meruapakan selisih dari tekanan darah glomerolus dengan tekanan osmotic koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsul bowman.Laju filtrasi glomerulus (GFR) tidak sepenuhnya bergantung pada netto filtrasi, tetapi juga pada seberapa luas permukaan glomerulus yang tersedia dan besar permeabilitas membran, sifat-sifat ini secara selektif disebut koefisien filtrasi (kf). Maka:GFR= kf x (Tekanan filtrasi netto)Dalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk keglomerulus difiltrasi dengan tekanan filtrasi netto 10 mmHg. Menghasilkan secara kolektif melalui semua glomerulus 180 liter filtrasi setiap hari untuk GFR rata-rata 125 ml/menit pada pria dan 160 liter filtrat per hari untuk GFR 115 ml/menit pada wanita.Tekanan osmotic koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsul bowman meruapakan tekanan tidak berada di bawah kontrol dan pada kondisi normal relatif stabil.Perubahan terjadi pada kondisi patologis seperti pada pasien luka bakar berat dan luas yang kehilangan banyak plasma kaya protein, pada kasus initerjadi peningkatan GFR.Sedangkan pada kasus dehidrasi terjadi penurunan GFR akibat kenaikan tekanan osmotic koloid plasma.Tekanan hidrostatik kapsul bowman dapat meningkat secara tidak terkontrol dan filtrasi dapat berkurang pada keadaan pbstruksi saluran kemih.Berbeda dengan kedua tekanan diatas, tekanan kapiler glomerulus berada dibawah kontrol dengan menyesuaikan GFR untuk memenuhi kebutuhan tubuh.Jika semua tekanan di anggap konstan maka besar tekanan glomerulus bergantung pada laju filtrasi darah di setiap glomerulus, besar aliran ini ditentukan oelh tekanan areri sistemik dan resistensi arteriol aferen.GFR diatur oleh dua mekanisme yang bertujuan menyesuaikan aliran darah glomerulus, yaitu otoregulasi dan kontrol simpatis ekstirnsik.OtoregulasiGFR akan meningkat setara dengan peningkatan tekanan arteri jika hal-hal lain konstan. Sebaliknya penurunan tekanan darah arteri akan diikuti oleh penurunan GFR, perubahan spontan ini dapat dicegah dengan adanya mekanisme otoregulasi sehingga tekanan darah kapiler glomerulus konstan dan GFR stabil, walupun terjadi perubahan tekanan arteri. Ginjal melakukannya dengan mengubah-ubah caliber arteriol aferen sehingga resistensi terhadap aliran darah melalui pembuluh ini dapat disesuaikan. Ada 2 mekanisme internal dalam otoregulasi:1. Mekanisme Miogenik. Berespon terhadap perubahan tekanan didalam komponen vaskuler nefron.2. Mekanisme Feedback Tululoglomerulus. Mendeteksi perubahan aliran melalui komponen tubulus nefron. Melibatkan apparatus jukstaglomerulus, yaitu sel jukstaglomerulus/ sel granuler yang mengandung banyak granula sekretorik, dan macula densa yang mendeteksi perubahan kecepatan aliran cairan didalam tubulus yang melewatinya.

Kontrol simpatis ekstrinsikSelain melewati mekanisme otoregulasi, GFR dapat diubah secara sengaja.Kontrol ekstrinsik atas GFR yang diperantarai oleh masukan system saraf simpatis ke arteriol aferen, ditujukan untuk mengatur tekanan darah arteri.GFR berkurang akibat adanya respon reflex baroreseptor terhadar penurunan tekanan darah. Selama reflex ini, terjadi vasokontriksi yang diinduksi oleh system simpatis. Maka jika aktivitas simpatis tinggi akan terjadi penurunan GFR yang kemudian menyebabkan pengurangan volume urine.2. REABSORBSISetelah filtrasi zat-zat yang masih terbawa bersama plasma tidak langsung dibuang menjadi urine, melainkan terjadi mekanisme penyerapan ulang yang disebut reabsorbsi disepanjang tubulus proximal sampai ke distal. Proses reabsorbsi ini terjadi secara transport pasif dan mekanisme transport aktif. Setiap zat-zat memiliki presentase yang berbeda.Reabsorbsi tubulus melibatkan transportasi transepitel. Untuk dapat di reabsorbsi suatu zat harus melewati 5 sawar terpisah , yaitu:1. Bahan tersebut harus meninggalkan cairan tubulus dengan melintasi membran laminal sel tubulus.2. Bahan tersebut harus berjalan melwati sitosol dari satu sisi sel tubulus ke sisi lainya.3. Bahan tersebut harus menyebrangi membran basolateral sel tubulus untuk masuk ke cairan intersisium4. Bahan tersbut harus berdifusi melintasi cairan intersisium5. Bahan tersebut harus menembus dinding kapiler untuk masuk ke plasma darah.Ginjal memliki transport maksimal (TM) dimana apabila kadar suatu zat melebihi kemampuan ginjal mereabsorbi atau melebih batas dari nilai transport maksimal maka sisa zat tersebut akan di eksresikan bersama urin. Transport maksimal maka sisa zat tersebut akan dieksresikan bersama urin. Na+ tidak memperlihatkan adanya Tm karena aldosteron mendorong sintesin pembawa Na+ K+ ATPase disel tubulus distal dan pengumpul sesuai dengan kebutuhan.

Reabsorpsi bersifat sangat selektif sehingga komposisi urine yang dihasilkan akan nerbeda dengan komposisi filtrate glomerulus. 60-80% proses reabsorpsi terjadi di tubulus proksimal. Semua proses reabsorpsi zat-zat ultrafiltrat ini berlangsung secara transport aktif kecuali untuk air dan klorida yaitu secara difusi pasif. Kecepatan Reabsorpsi air di Tubulus proksimal bersifat tetap, artinya tidak bergantung GFR ataupun kebutuhan tubuh, hal ini disebut reabsorpsi obligatorik. Pada Ansa Henle terjadi reabsorpsi Air, Na+ dan Cl-. Dinding Ansa Henle pars descendens bersifat semipermeabel terhadap air sehingga filtar yang dihasilkan bersifat hipertonik. Sedangkan pada dinding Ansa Henle pars Ascendens bersifat impermeable terhadap air dan berlangsung reabsorpsi Na dan Cl sehingga filtrate yang semula hipertonik menjadi hipoosmotik. Reabsorpsi air di tubulus distal bergantung pada kebutuhan tubuh hal ini disebut dengan reabsorpsi fakultatif atau selektif.Hal ini dimungkinkan dengan adanya sekresi ADH yang terjadi karena perubahan tekanan osmotic darah.Reabsorpsi air juga terjadi di duktus koligens dibawah pengaruh ADH.

3. SEKRESI1. Sekresi ion HidrogenIon H+ dapat ditambahkan ke cairan filtrasi melalui proses sekresi di tubulus proksimal, distal, dan koligens. Tingkat sekresi H+ bergantung pada keasaman cairan tubuh.Sekresi H+ berkurang apabila konsentrasi H+ di dalam cairan terlalu rendah.

2. Sekresi K+K+ adalah zat yang secara selektif berpindah dengan arah yang berlawanan diberbagai tubulus.K+ aktif direabsorpsi ditubulus proksimal berlangsung konstan dan tidak diatur.Aktif di sekresi di tubulus distal dan pengumpul dan berlangsung dibawah control.Normalnya jumlah K+ yang di ekskresi dalam urine adalah 10-15 % dari jumlah yang difiltrasi. Tapi K+ yang difiltasi hamper seluruhnya direabsorpsi, sehingga sebagian K+ yang muncul di urine berasal dari sekresi K+ yang dikontrol dan bukan dari filtrasi.LI 3. Memahami dan Menjelaskan GlomerulusnefritisLO 3.1 Menjelaskan DefinisiPenyakit perdangan ginjal bilateral yang dimulai dari glomerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hematuria yang lama kelamaan akan menyebabkan gagal ginjal kronik.3.2 Menjelaskan Etiologi dan Faktor RisikoEtiologi glomerulonefritis AKUT dapat dibagi menjadi dua, yaitu :A. Infeksi Infeksi tersering disebabkan oleh spesies Streptococcus (contoh : grup A, beta hemolik). GN post infeksi nonstreptococcus dapat disebabkan oleh bakteri lain, virus, parasit, atau fungi. Bakteri lain yang dapat menyebablan GN adalah diplococcus, staphylococcus dan mycobacteria. Salmonella typhosa, brucella suism treponema pallidum, Corynebacterium bovis dan aktinobasil juga telah diidentifikasi. GN karena parasit atau fungi membutuhkan zat yang dikeluarkan oleh infeksi streptococcus.Organismenya antara lain Coccidioides immitis, Plasmodium malariae,Plasmodium falciparum,Schistosoma mansoni,Toxoplasma gondii, filariasis, trichinosis, dan trypanosomes.B. Non-infeksiDibagi menjadi penyakit ginjal primer, penyakit sistemik dan bermacam-macam kondisi atau agent. Penyakit multisystem sistemik yang dapat menyebabkan GN akut adalah1. Vaskulitis (contoh: granulomatosis Wegener) menyebabkan GN dengan kombinasi granulomatosis nefritis atas dan bawah2. Penyakit kolagen vascular (contoh: SLE) menyebabkan GN melalui deposisi kompleks imun di renal3. Hipersensitivitas vaskulitis4. Cryoglobulinemia menyebabkan kuantitas abnormal dari cryoglobulin dalam plasma yang menyebabkan meluasnya purpura dan ulserasi kutaneus saat kristalisasi5. Poliarteritis nodosa menyebabkan nefritis dari vaskulitis yang mengikutsertakan arteri pada ginjal6. Purpura Henoch Schonlein menyebabkan vaskulitis secara umum yang hasilnya GN7. Sindrom Goodpasture menyebabkan sirkulasi antibody sampai kolagen tipe IV dan kadang menyebabkan gagal ginjal oligouric progresif (minggu sampai bulan) Penyakit ginjal primer yang dapat menyebabkan GN akut adalah1. Membranoproliferative glomerulonefritis (MPGN) karena perluasan dan proliferasi sel mesangiall sebagai akibat dari deposisi komplemen. 2. Penyakit Berger (IgA nefropathy) menyebabkan GN sebagai akibat dari deposisi difusi mesangial dari IgA dan IgG3. Proliferasi mesangial Murni GN4. GN idiopatik dengan khas adanya glomerular sabit. Bermacam-macam kondisi atau agent.1. Sindrom Guillain Barre2. Iradiasi akibat tumor Wilms3. Vaksin DPT4. Serum sickness5. Aktivasi reseptor factor pertumbuhan epidermal

Etiologi GN kronik adalahProgresivitas GN akut menjadi GN kronik sangat bervariasi, tergantung dari meluasnya kondisi penyebab. Pola progesivitas nya sebagai berikut :a. Glomerulonefritis progresif secara terus menerus atau glomerulonefritis sabitb. Focal segmental glomerulonefritisc. Nefropati membranosad. Membranoproliferative glomerulonephritise. Poststreptococcal glomerulonephritisf. Lupus nephritis

3.3 Menjelaskan KlasifikasiJika glomerulonefritis terjadi dengan sendirinya, dikenal sebagai glomerulonefritis primer. Jika karena penyakit lain, seperti lupus atau diabetes, disebut glomerulonefritis sekunder. Jika parah atau berkepanjangan, peradangan yang terkait dengan glomerulonefritis dapat merusak ginjal.Pengobatan tergantung pada jenis glomerulonefritis.Glomerulonephritides mungkin disebabkan karena: Perubahan minimal. Diffuse: mempengaruhi semua glomeruli. Focal: hanya mempengaruhi beberapa glomeruli. Segmental: hanya mempengaruhi bagian-bagian dari glomerulus yang terkena dampak.Minimal change disease Pada mikroskop cahaya hamper normal, tetapi pada mikroskop elektron menunjukkan fusi luas dari sel epitel foot process pada bagian luar membran basal glomerulus. Hasil Immunofluorescence biasanya negatif . Paling sering pada anak berusia antara dua dan empat tahun . Mengakibatkan 90 % dari kasus sindrom nefrotik pada anak-anak dan sekitar 20 % kasus pada orang dewasa . Gambaran klinis : sindrom nefrotik dengan proteinuria selektif , fungsi ginjal normal , tekanan darah normal , kadar komplemen normal; peningkatan risiko infeksi , terutama infeksi saluran kemih dan peritonitis pneumokokus ( karena itu memberikan penisilin profilaksis jika edema) . Terkait dengan atopi pada anak-anak , terutama mereka yang HLA - DR7 positif . Mungkin juga berhubungan dengan mendasari penyakit Hodgkin pada orang dewasa . Biasanya merespon suatu program prednisolon dosis tinggi , tetapi relaps sering terjadi . Penyakit kambuh dapat masuk ke remisi setelah pengobatan dengan prednisolon dan siklofosfamid atau siklosporin . Sepertiga dari pasien memiliki satu episode , sepertiga mengembangkan kambuh sesekali dan sepertiga memiliki sering kambuh yang berhenti sebelum masa dewasa . Penyakit perubahan minimal tidak berkembang menjadi gagal ginjal kronis stadium akhir .Glomerulosklerosis fokal segmental Beberapa glomeruli menunjukkan segmental jaringan parut , bersama-sama dengan foot process seperti pada penyakit perubahan minimal. Penyebab umum dari sindrom nefrotik pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa muda , mungkin berhubungan dengan hematuria , hipertensi dan gangguan fungsi ginjal . Berkembang menjadi stadium akhir gagal ginjal selama beberapa tahun pada hingga 50 % pasien, tetapi perkembangan dapat dihentikan oleh pengobatan dengan kortikosteroid . Sebuah varian yang dikenal sebagai ' glomerulopathy runtuh ' dikaitkan dengan infeksi HIV .Nefropati membranosa Terjadi penebalan meluas dari membran basal glomerulus Immunofluorescence mengungkapkan deposito granular imunoglobulin dan komplemen. Meskipun sebagian besar kasus adalah idiopatik, juga dapat menjadi sekunder untuk SLE, hepatitis B, keganasan, atau penggunaan emas atau penicillamine. Hal ini lebih sering terjadi pada pria. Merupakan penyebab paling umum dari sindrom nefrotik pada orang dewasa. Ini mungkin hadir dengan proteinuria atau sindrom nefritik, hipertensi. Hematuria jarang. Ini berkembang menjadi gagal ginjal stadium akhir pada 30-50% pasien. Sisa dengan nefropati membranosa idiopatik memiliki remisi spontan lengkap atau sebagian dari sindrom nefrotik dengan fungsi ginjal stabil.Glomerulonefritis mesangiokapiler ( MCGN ) Hal ini juga dikenal sebagai glomerulonefritis membranoproliferative . Ada proliferasi sel mesangial , peningkatan matriks mesangial dan penebalan membran basal glomerulus . Hal ini dapat dibagi sesuai dengan penampilan di mikroskop elektron . Hal ini jarang terjadi. Ini mungkin hadir dengan sindrom nefrotik atau sindrom nefritik pada anak-anak dan dewasa muda . Hal ini terkait dengan rendahnya tingkat C3 . Bentuk sekunder dari penyakit yang berhubungan dengan hepatitis C dengan atau tanpa cryoglobulins , infeksi kronis lainnya dan SLE . Pasien nefrotik sering diobati dengan kortikosteroid tetapi tidak ada pengobatan manfaat terbukti . Sekitar 50 % pasien akan mengalami gagal ginjal stadium akhir dalam waktu sepuluh tahun .

Prognosis nefritis proliferatif Proliferasi sel mesangial dikombinasikan dengan ekspansi matriks terjadi . Hal ini paling sering terlihat dalam konteks deposisi IgA , ketika itu dikenal sebagai nefropati IgA . Imunoglobulin lainnya dan komponen pelengkap juga dapat hadir . IgA nefropati ( penyakit Berger ) sering menyajikan dengan hematuria makroskopik , yang dapat diendapkan dalam beberapa hari oleh infeksi saluran pernapasan atas . Hal ini juga terdeteksi sebagai hematuria tanpa gejala dan / atau proteinuria , dan dapat hadir dengan sindrom nefrotik . Hal ini lebih sering terjadi pada laki-laki . Ada asosiasi dengan HLA B35 dan D4 , penyakit celiac , penyakit hati alkoholik dan HIV . Beberapa studi menunjukkan bahwa suatu program prednisolon dosis tinggi dapat mengurangi proteinuria dan menunda gangguan ginjal . Pada pasien dengan fungsi ginjal memburuknya , obat imunosupresif juga sering digunakan . Meskipun kemajuan lambat , 20-30 % pasien ( tidak biasa pada anak-anak tetapi lebih umum pada orang dewasa ) akhirnya dapat mengembangkan gagal ginjal stadium akhir . Lesi ginjal dari Henoch - Schnlein purpura adalah mirip dengan nefropati IgA , dan ini mungkin merupakan varian dari penyakit yang sama . 20 % mengembangkan gangguan gagal ginjal dan 5 % berkembang menjadi gagal ginjal stadium akhir .Diffuse glomerulonefritis proliferatif Hypercellularity luas terjadi , yang disebabkan oleh sel-sel inflamasi infiltrasi dan proliferasi sel endotel dan mesangial . Ada umumnya deposisi imunoglobulin dan melengkapi sekitar loop kapiler . Hal ini biasanya menyajikan dengan nephritic akut sindrom dua minggu atau lebih setelah infeksi . Hal ini klasik disebabkan oleh infeksi streptokokus . Hal ini jarang terjadi di negara-negara maju , tetapi glomerulonefritis pasca - streptococcus tetap umum di negara berkembang . Banyak penyebab bakteri dan virus lainnya kini telah dijelaskan dan juga berhubungan dengan SLE . Hampir semua anak akan sembuh tanpa pengobatan ( selain antibiotik untuk infeksi ) , tetapi sebagian kecil orang dewasa dapat mengembangkan gangguan ginjal .Segmental fokal glomerulonefritis proliferatif Hal ini biasanya terjadi sekunder terhadap penyakit sistemik , misalnya SLE , sindrom Alport Sering dikaitkan dengan segmental nekrosis loop kapiler , yang diikuti dengan pembentukan sabit Istilah glomerulonefritis sabit digunakan ketika ada akumulasi dari sel-sel di luar loop kapiler, tetapi dalam kapsul Bowman .

Glomerulonefritis bulan sabit Hal ini dapat terjadi sebagai bagian dari evolusi bentuk-bentuk tertentu glomerulonefritis primer (misalnya IgA nefropati atau glomerulonefritis mesangiokapiler ) , tetapi lebih sering terlihat pada kondisi seperti sindrom Goodpasture dan vaskulitis sistemik . Idiopatik glomerulonefritis bulan sabit sekarang dianggap sebagai bentuk antibodi antineutrophil sitoplasma ( ANCA ) - positif vaskulitis terbatas pada ginjal . Hal ini ada bersamaan dengan sindrom klinis glomerulonefritis progresif cepat . Tanpa pengobatan , penyakit berkembang ke stadium akhir gagal ginjal dalam beberapa bulan Prednisolon dan siklofosfamid umumnya efektif pada pasien sebelum kerusakan ginjal yang parah terjadi . Pertukaran plasma dianjurkan pada pasien dengan penyakit ginjal lanjut . Goodpasture Sindrom : Karena autoantibodi diarahkan terhadap alpha 3 rantai kolagen tipe IV , yang merupakan komponen struktural utama dari membran basal glomerulus . 50 % pasien juga memiliki perdarahan paru . Sindrom ini menyajikan dengan glomerulonefritis progresif cepat , biasanya menyebabkan gagal ginjal dalam waktu enam bulan jika tidak diobati . Pengobatan dengan prednisolon , siklofosfamid dan plasma exchange umumnya efektif asalkan dimulai sebelum penyakit ginjal maju . Hal ini sangat jarang bagi pasien untuk kambuh , dan hasil jangka panjang yang baik setelah pengobatan berhasil .

3.4 Menjelaskan PatofisiologiPatofisiologi yang mendasari terjadinya GNAPS masih belum diketahui dengan pasti. Berdasarkan pemeriksaan imunofluorosensi ginjal, jelas kiranya bahwa GNAPS adalah suatu glomerulonefritis yang bermediakan imunologis. Pembentukankompleks-imun in situdiduga sebagai mekanisme patogenesis glomerulonefritis pascastreptokokus. Hipotesis lain yang sering disebut adalahneuraminidaseyang dihasilkan oleh streptokokus, merubah IgG menjadiautoantigenic.Akibatnya, terbentuk autoantibodi terhadap IgG yang telah berubah tersebut. Selanjutnya terbentuk komplek imun dalam sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal.Streptokinaseyang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada terjadinya GNAPS. Sreptokinase mempunyai kemampuan merubah plasminogen menjadi plasmin.Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen sehingga terjadi cascade dari sistem komplemen. Pada pemeriksaan imunofluoresen dapat ditemukan endapan dari C3 pada glomerulus, sedang protein M yang terdapat pada permukaan molekul, dapat menahan terjadinya proses fagosistosis dan meningkatkan virulensi kuman.Protein M terikat pada antigen yang terdapat pada basal membran dan IgG antibodi yang terdapat dalam sirkulasi.Pada GNAPS, sistim imunitas humoral diduga berperan dengan ditemukannya endapan C3 dan IgG pada subepitelial basal membran.Rendahnya komplemen C3 dan C5, serta normalnya komplemen pada jalur klasik merupakan indikator bahwa aktifasi komplemen melalui jalur alternatif.Komplemen C3 yang aktif akan menarik danmengaktifkan monosit dan neutrofil, dan menghasilkan infiltrat akibat adanya proses inflamasi dan selanjutnya terbentuk eksudat. Pada prosesinflamasi ini juga dihasilkan sitokin oleh sel glomerulus yang mengalami injuri dan proliferasi dari sel mesangial.

KUMAN STREPTOKOKUSTUBUH(ANTIGEN)ANTIBODI

1 %99 %

ANTIBODI BEREAKSI LANGSUNG DENGAN MEMBRAN BASAL GLOM (ANTIBODI ANTI-MBG)MERUSAK MEMBRAN

KoMPLEKS ANTIGEN ANTIBODIMELEKAT DI MEMBRAN BASAL GLOMERULUS (ENDAPAN = DEPOSIT)AKTIVASI KOMPLEMENMERUSAK MEMBRANGLOMERULUSMENYEBABKAN PROLIFERASI SEL EPITEL,ENDOTEL DAN MESANGIUMKEBOCORAN KAPILER GLOMERULUS4. KLINIK : GNA KLASIKGNPC = RPGN

3.5 Menjelaskan Manifestasi KlinisTanda dan gejala glomerulonefritis mungkin tergantung pada apakah Anda memiliki bentuk akut atau kronis, dan penyebabnya.Indikasi pertama Anda bahwa ada sesuatu yang salah dapat berasal dari gejala atau dari hasil urinalisis rutin.Tanda dan gejala termasuk:Gejala GN akut (APSGN) Sembab preorbita pada pagi hari (75%) Malaise, sakit kepala, muntah, panas dan anoreksia Asites (kadang-kadang) Takikardia, takipnea, rales pada paru, dan cairan dalam rongga pleura Hipertensi (tekanan darah > 95 persentil menurut umur) pada > 50% penderita Air kemih merah seperti air daging, oliguria, kadang-kadang anuria Pada pemeriksaan radiologik didapatkan tanda bendungan pembuluh darah paru, cairan dalam rongga pleura, dan kardiomegalGejala awal GN kronik: Hipertensi Bengkak di angkle atau wajah Kelelahan akibat anemia atau gagal ginjal Tekanan darah tinggi (hipertensi) Sering berkemih pada malam hari Karena kelebihan protein (proteinuria >2.5g/dL) urin keruh dan berbusa

3.6 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis BandingPemeriksaan Fisik:GNAMencari tanda-tanda overload cairan: Periorbital dan / atau pedal edema Edema dan hipertensi karena overload cairan (pada 75% pasien) Crackles (yaitu, jika edema paru) Peningkatan tekanan vena jugularis Asites dan efusi pleura (mungkin)

Hal lain yang harus dicari: Ruam (seperti vaskulitis, Henoch Schonlein purpura-, atau nefritis lupus) Muka pucat Ginjal sudut (yaitu, kostovertebral) kepenuhan atau kelembutan, sendi bengkak, atau nyeri Hematuria, baik makroskopik (gross) atau mikroskopis Abnormal neurologis pemeriksaan atau tingkat kesadaran yang berubah (dari hipertensi ganas atau ensefalopati hipertensi) Radang sendi

GNKTemuan spesifik adanya uremia Hipertensi Distensi vena jugularis (jika volume overload parah hadir) Paru rales (jika edema paru hadir) Gesekan perikardial (pericardial friction rub) di perikarditis Nyeri di daerah epigastrium atau darah dalam tinja (indikator mungkin untuk gastritis uremik atau enteropati) Penurunan sensasi dan asteriksis (indikator untuk uremia lanjut)

Pemeriksaan Penunjang:Laboratorium:a) Darah (complete blood count) Titer ASTO meningkatBila ditemukan kenaikan 250 U. Peningkatan ini dimulai pada minggu 1-3, puncak pada 3-5 minggu, dan kembali normal dalam 6 bulan. Pada pasien dengan infeksi kulit, anti-DNase B (ADB) titer lebih sensitif dibandingkan titer ASO untuk infeksiStreptococcus . Kadar komplemen ( C3) turun,C4 dan C5 normalTurun pada 2 minggu pertama masa sakit,dan kembali normal lagi 6-8 minggu kemudian. Kadar nitrogen ureum darah (BUN) dan kreatinin plasma meningkat.Kreatinin merupakan zat hasil metabolisme otot yang diekskresikan lewat urin melalui proses filtrasi glomerulus. Kadar normal kreatinin serum 0.7-1.5 mg/100ml.Kadar BUN normal 20mg/100ml. Keadaan meningkatnya kadar BUN dan kreatinin disebut azotemia LED cepatMenunjukkan adanya infeksi saluran kemih LekositosisMenunjukkan adanya infeksi Anemia normokrom normositikAdanya anemia yang diakibatkan bocornya glomerulus,penurunan eritropoietin dan tidak adanya gangguan keseimbangan as.folat,b12 dan besi Kadar Albumin plasma menurunMenunjukkan adanya kebocoran yang terjadi di glomerulus sehingga albumin banyak yang diekskresikan bersama urin. Gangguan ekskresi kalium, air bebas, dan hasil asam dalam hiperkalemia, hiponatremia, dan rendah kadar bikarbonat serum, masing-masing. Gangguan hasil produksi hormon vitamin D-3 di hypocalcemia, hiperfosfatemia, dan tingkat tinggi hormon paratiroidb) Biopsi GinjalProsedur ini melibatkan penggunaan jarum khusus untuk mengekstrak potongan-potongan kecil jaringan ginjal untuk pemeriksaan mikroskopis untuk membantu menentukan penyebab dariperadangan,derajat penyakit dan proses keparahan inflamasic) Urinalisis (menggunakan urine 24 jam) Proteinuria (