KUESIONERNama : JamalJenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Umur : 58 tahun Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / PT Suku : Melayu (OKU)Status Perkawinan : kawin / bercerai / janda / duda Alamat : SekojoPekerjaan : PensiunanPenyakit medis penyerta : DM, HipertensiPergerakan tubuh : Melambat, karena mudah merasa lelahKualitas pengelihatan : menurun, faktor umurPenggunaan kacamata : Ya, Plus.Riwayat operasi : Tidak adaSkor MMSE : Skor GDS :

GERIATRIC DEPRESSION SCALE 15 ITEM (GDS-15)Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam dua minggu terakhir. Jawaban yang bercetak tebal diberi nilai 1.1Apakah bapak/ibu sebenarnya puas dengan kehidupan bapak/ibu?Ya Tidak

2Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan bapak/ibu? YaTidak

3Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong?YaTidak

4Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?YaTidak

5Apakah bapak/ibu mempunyai semangat yang baik setiap saat?YaTidak

6Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada bapak/ibu?YaTidak

7Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup bapak/ibu?YaTidak

8Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya?YaTidak

9Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?YaTidak

10Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan orang?YaTidak

11Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini menyenangkan?YaTidak

12Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak/ibu saat ini?YaTidak

13Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?YaTidak

14Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada harapan?YaTidak

15Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari bapak/ibu?YaTidak

Total Nilai: 6 (Hitung jumlah jawaban yang bercetak garis bawahInterpretasi , berdasarkan GDS tipe pendek ini maka pasien mengalami depresi. Normalnya GDS