Journal Reading

Sliding-Scale versus Basal-Bolus Insulin in the Management of Severe or Acute Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Patients: A

Retrospective Study

Disusun Oleh :

Wiwing Marisya, S.Ked

110.2011.294

Pembimbing :

dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD, FINASIM

Referat ini diajukan sebagai salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik

bagian ilmu penyakit dalam pada

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA CILEGON

Juli 2015

Sliding-Scale versus Basal-Bolus Insulin in the Management of Severe or Acute Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Patients: A

Retrospective Study

Abtrak

Regimen insulin Sliding-scale dan basal-bolus dua pilihan yang tersedia untuk

pengobatan hiperglikemia akut atau berat pada pasien diabetes mellitus tipe 2.

Meskipun penggunaannya tidak dianjurkan, terapi sliding scale insulin masih

digunakan secara luas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan

kontrol glikemik yang dicapai dengan menggunakan rejimen sliding scale atau

basal-bolus untuk pengelolaan hiperglikemia akut atau berat pada pasien dengan

diabetes tipe 2 dan menganalisis faktor yang terkait dengan jenis terapi insulin

yang digunakan dalam manajemen hiperglikemia akut atau berat. Penelitian

retrospektif ini dilakukan dengan menggunakan catatan medis pasien dengan

hiperglikemia akut atau berat dirawat di sebuah rumah sakit di Malaysia dari

Januari 2008 sampai Desember 2012. Sebanyak 202 pasien dan 247 penerimaan

dimasukkan. Pasien yang diobati dengan regimen insulin basal bolus mencapai

glukosa darah puasa (GDP) yang lebih rendah (10.8±2.3 vs 11.6±3.5 mmol / L; p

= 0,028) dan rata-rata kadar glukosa seluruh hiperglikemia akut ataupun berat

(12.3±1.9 vs 12.8±2.2; p = 0,021 ) dibandingkan dengan regimen insulin sliding-

scale. Diabetic ketoacidosis (p = 0,043), penyakit kardiovaskuler (p = 0,005),

eksaserbasi akut asma bronkial (p = 0.010), dan penggunaan kortikosteroid (p =

0,037) dan loop diuretik (p = 0,016) secara signifikan terkait dengan jenis regimen

insulin digunakan. Kesimpulannya, pasien diabetes tipe 2 dengan hiperglikemia

akut dan berat mencapai kontrol glikemik yang lebih baik dengan rejimen basal-

bolus daripada dengan insulin sliding scale, dan faktor yang terkait dengan

regimen insulin digunakan dapat diidentifikasi.

Pengantar

Diabetes mellitus adalah gangguan kesehatan global yang signifikan.

Diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) menjadi gangguan kesehatan lebih umum di

hampir setiap penduduk, terhitung sekitar 90% dari semua kasus diabetes pada

2

orang dewasa di Malaysia pada tahun 2008 [1]. Berat atau akut hiperglikemia

merupakan manifestasi akut diabetes yang umum terjadi pada pasien DMT2,

membutuhkan perawatan intensif dan rawat inap [2]. Menurut sebuah studi kohort

prospektif, penyebab masuk ke rumah sakit pada pasien DMT2 dengan

hiperglikemia termasuk diabetic ketoacidosis (DKA), stase hiperglikemia

hiperosmolar dan infeksi serius [3]. Selain itu, penggunaan obat secara bersamaan

mengubah darah glukosa seperti kortikosteroid, antipsikotik dan diuretik

cenderung memperburuk hiperglikemia berat atau akut dengan meningkatkan

glukoneogenesis hepatik serta mengganggu penyerapan glukosa perifer [2].

Meskipun pilihan pengobatan yang tersedia untuk hiperglikemia berat atau

akut pada pasien DMT2, kontrol glikemik pada populasi ini tetap suboptimal [4].

Hal ini sebagian disebabkan oleh penggunaan terus menerus pada regimen insulin

sliding-scale untuk mengelola hiperglikemia berat atau akut, meskipun banyak

pedoman pengobatan [5], merekomendasikan terhadap penggunaannya. Selain itu,

ada terbatas data lokal dan global pada tingkat kontrol glikemik yang dicapai pada

pasien DMT2 dengan hiperglikemia berat atau akut berdasarkan jenis regimen

insulin digunakan. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk

mengidentifikasi pendekatan pengobatan dan pencapaian kontrol glikemik pada

pasien DMT2 rumah sakit dengan hiperglikemia berat atau akut. Tujuan khusus

adalah dua: (1) untuk membandingkan kontrol glikemik dicapai dengan

menggunakan sliding skala (actrapid atau basal-bolus (actrapid dan Insulatard)

rejimen untuk pengelolaan hiperglikemia berat atau akut pada pasien T2DM, dan

(2) untuk menganalisis faktor yang terkait dengan jenis terapi insulin yang

digunakan dalam pengelolaan hiperglikemia berat atau akut.

Metodologi

Studi Populasi

Penelitian retrospektif ini terdiri dari pasien DMT2 dengan hiperglikemia

berat atau akut dirawat di University of Malaya Medical Centre (UMMC),

prinsipal 1000 tempat tidur rumah sakit pendidikan di Kuala Lumpur, Malaysia,

dari Januari 2008 sampai Desember 2012. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan

Deklarasi Helsinki dan telah disetujui oleh komite etika medis dari UMMC

3

(nomor referensi 956,32). Panitia dibebaskan kebutuhan izin tertulis dari peserta.

Nomor pendaftaran 1167 pasien dengan DMT2 menurut International

Classification of Diseases statistik dan terkait Kesehatan Masalah 10 Revisi (ICD-

10) Kode E11.0-E11.9 diidentifikasi melalui Sistem Informasi Rumah Sakit. Dari

1.167 pasien, catatan medis untuk 602 pasien berhasil ditelusuri. Menggunakan

metode yang mudah sampling, 202 pasien yang memenuhi kriteria inklusi (lihat di

bawah) dilibatkan dalam penelitian ini. Sebuah gambaran dari metodologi

penelitian ditunjukkan pada Gambar 1.

Kriteria inklusi

1. Pasien DMT2 dewasa atau berusia > 18 tahun

2. Dirawat di rumah sakit dengan hiperglikemia berat atau akut dengan kadar

glukosa darah lebih 13,9 mmol / L.

3. Mengaku unit medis umum

4. Diobati hanya dengan insulin selama rawat inap

Kriteria eksklusi

1. Pasien dengan jenis diabetes mellitus yang lain

2. Pasien dengan data yang tidak lengkap

4

Figure 1. Flow chart of methodology. ICD-10 = International Statistical Classification of Diseases and Related Problems 10th Revision; UMMC =University of Malaya Medical Clinic

Pengumpulan Data

Data pasien berikut dikumpulkan:

i. Karakteristik demografi (usia, jenis kelamin, etnis, dan indeks massa

tubuh [BMI]).

ii. Komorbiditas.

iii. Penggunaan obat bersamaan;

iv. Kadar glukosa darah pada masuk dan seluruh fase hiperglikemia berat

atau akut; dan

5

v. Hasil laboratorium dan parameter pemantauan lainnya sebagaimana

tercantum dalam catatan kasus.

Penilaian Kontrol Glikemik

Pasien dipantau untuk mengevaluasi kontrol glikemik seluruh fase

hiperglikemia berat atau akut. Penilaian kontrol glikemik didasarkan pada

pembacaan glukosa diukur selama pengobatan. Target glikemik didefinisikan

menurut American Association Diabetes (ADA) rekomendasi (American Diabetes

Association, 2013), yaitu, glukosa plasma puasa, 7,0 mmol / L; pra makan

glukosa plasma dan glukosa darah secara keseluruhan, 10 mmol / L.

Teknik statistik

Data dikumpulkan dan dianalisis menggunakan IBM SPSS Statistik Versi

20,0 (Armonk, New York, USA). Kolmogorov Smirnov digunakan untuk menguji

normalitas data kontinu. Biasanya data terdistribusi dinyatakan sebagai rata-rata 6

standar deviasi sedangkan data yang tidak terdistribusi normal dinyatakan sebagai

median (kisaran interkuartil). Data kontinyu dinyatakan sebagai standar deviasi

rata-rata sementara data kategori yang dinyatakan sebagai persentase. Hubungan

antara variabel kategori diperiksa menggunakan uji Pearson Chi Square, dengan

koreksi Continuity dan penyesuaian Fisher bila diperlukan. T test digunakan

untuk mengevaluasi perbedaan berarti antara kelompok data kontinu. Signifikansi

ditetapkan pada (p, 0,05). Ukuran sampel minimum dihitung dengan

menggunakan Epi InfoTM Versi Program 7.0 (Pusat Pengendalian dan

Pencegahan Penyakit, Atlanta, USA). Minimal 108 pasien yang diperlukan untuk

mendeteksi perbedaan minimal 1 mmol / L, power of betha = 0,8 dan tingkat

kepercayaan 95%.

Hasil

Karakteristik demografi

Sebanyak 202 pasien DMT2 dengan hiperglikemia berat atau akut yang

masuk dilibatkan dalam penelitian ini dari total 247 penerimaan rumah sakit.

pasien perempuan lebih banyak daripada pasien laki-laki, dan etnis yang paling

6

umum adalah Melayu (42,6%), diikuti oleh India (38,6%), Cina (17,3%) dan lain-

lain (1,5%). Sebanyak 73,8% dan 26,2% dari populasi penelitian adalah

nonelderly (≥ 18 tahun) dan lanjut usia (≥ 65 tahun), masing-masing. Data yang

tersedia di BMI untuk 28,7% dari pasien, 12,9% di antaranya memiliki BMI

dalam rentang normal, diikuti oleh pra-obesitas (7,9%), obesitas (5,9%) dan berat

badan (2%) (lihat Tabel 1).

Karakteristik klinis

Karakteristik klinis pasien ditunjukkan pada Tabel 2. Dari 202 pasien,

lebih dari 50% dari pasien dirawat di rumah sakit untuk ≤ 7 hari, dengan

menginap minimal 2 hari. Durasi rata-rata dari 247 penerimaan adalah 7.9±6.3

hari. Kadar glukosa darah pada masuk terdistribusi secara normal dengan rata-rata

24.4±9.3 mmol/L. Hampir setengah dari pasien (48,5%) yang dirawat di rumah

sakit dengan tingkat glukosa darah ±22.3 mmol/L, dengan maksimum 65,3

7

mmol/L. Secara keseluruhan, berarti hemoglobin (Hb)A1c adalah 11,7% ±62,6%

(104 mmol/mol 62±8,4 mmol/mol). Penyebab paling umum dari hiperglikemia

berat atau akut di antara pasien yang dirawat adalah infeksi, akuntansi untuk

44,9% dari penerimaan, diikuti oleh DKA (13,4%), diabetes sekunder yang tidak

terkontrol untuk non-kepatuhan (13,4%), dan penyakit kardiovaskular (13%).

Sebagian besar pasien (72,5%) memiliki lebih dari satu komorbiditas; hanya

27,5% dari pasien tidak memiliki penyakit penyerta. Hipertensi adalah

komorbiditas yang paling sering dilaporkan dalam 61,9% dari pasien, diikuti oleh

penyakit jantung iskemik (18,8%) dan gangguan ginjal (16,8%).

Regimen insulin Digunakan selama hiperglikemia berat atau akut

Penerimaan dievaluasi berdasarkan regimen insulin digunakan untuk

mengelola hiperglikemia berat atau akut. Sebanyak 338 kasus dievaluasi untuk

digunakan insulin. Insulin Sliding-scale dan insulin basal-bolus digunakan di 53%

dan 47% dari penerimaan masing-masing.

Glikemik Pengendalian dicapai dengan Regimen insulin

Tabel 3 menunjukkan tingkat kontrol glikemik dicapai dengan setiap

rejimen. Dari 338 kasus, 159 dirawat menggunakan insulin basal-bolus, dan 179

kasus dirawat menggunakan insulin sliding-scale. Pasien yang diobati dengan

regimen insulin basal-bolus mencapai glukosa darah puasa yang lebih rendah

(10.8±2.3 vs 11.6±3.5 mmol/L; p = 0,028) dan rata-rata kadar glukosa (12.3±1.9

vs 12.8±2.2; p = 0.021) seluruh hiperglikemia berat atau akut dibandingkan

dengan regimen insulin sliding-scale.

Faktor Terkait dengan Manajemen Hyperglycemia berat atau akut

Penyebab berat atau akut Hyperglycemia. DKA, penyakit jantung, dan

eksaserbasi akut asma bronkial secara signifikan terkait dengan regimen insulin

digunakan (Tabel 4). Penggunaan insulin sliding skala (67,3%) adalah lebih

umum daripada insulin basal-bolus (32,7%) di antara pasien dengan DKA.

Sebaliknya, jika dibandingkan dengan insulin sliding skala, insulin basal-bolus

yang lebih sering digunakan dalam mengelola hiperglikemia parah atau akut

8

sekunder untuk penyakit kardiovaskular dan eksaserbasi akut asma bronkial (15

dan 6 kasus, masing-masing).

Penggunaan Obat bersamaan selama Hyperglycemia berat atau akut

Mengenai penggunaan bersamaan obat, kortikosteroid (p = 0,037), dan

loop diuretik (p = 0,016) tampaknya secara signifikan berhubungan dengan basal-

bolus dan regimen insulin sliding-skala (Tabel 5). Gambar 2 menunjukkan

rejimen dosis umum kortikosteroid diberikan selama tahap hiperglikemia berat

atau akut dikelompokkan berdasarkan regimen insulin (15 kasus menggunakan

insulin basal-bolus dan 6 kasus menggunakan insulin sliding skala). Oral

prednisolon 30 mg adalah yang paling umum regimen dosis kortikosteroid antara

kasus insulin sliding-skala dan basal-bolus insulin diobati, terdiri 66,7% dan

53,3% dari kasus, masing-masing. Faktor tidak terkait dengan Pengelolaan

Hiperglikemia berat atau akut, Faktor-faktor yang tidak memiliki hubungan yang

signifikan dengan manajemen hiperglikemia berat atau akut ditunjukkan pada

Tabel 6-8.

Diskusi

Karakteristik demografi

Dari 202 pasien, mayoritas adalah perempuan. Melayu tertinggi, diikuti

oleh pasien India. Perbedaan yang diamati dalam distribusi etnis mungkin

disebabkan kriteria inklusi ketat penelitian ini, hanya pasien DMT2 dengan

hiperglikemia berat atau akut yang masuk dianggap untuk analisis. Proporsi

pasien obesitas dan pra-obesitas lebih tinggi pada penelitian yang dilakukan oleh

Zaman Huri et al. [3], di mana 46,2% dan 37,2% dari pasien obesitas dan pra-

obesitas, masing-masing. Namun, hal ini berbeda dengan penelitian ini di mana,

di 28,7% dari populasi penelitian untuk data tersedia, 12,9% dari populasi

penelitian memiliki BMI dalam rentang normal, dan 7,9% dan 5,9% digolongkan

sebagai pre -obese dan obesitas, masing-masing.

9

Karakteristik klinis

Durasi rata-rata 247 penerimaan rumah sakit adalah 7,9 hari, mirip dengan

yang di penelitian retrospektif yang melibatkan pasien DMT2 yang 71,5% pasien

tinggal di rumah sakit selama ± tujuh hari dan 9,5% yang dirawat di rumah sakit

selama ±15 hari [3] . Data HbA1c yang tersedia untuk 45,5% dari pasien dalam

penelitian kami. Nilai HbA1c rata-rata adalah 11,7% (104 mmol / mol). Namun,

HbA1c rata-rata 7,7% (61 mmol / mol) dilaporkan dalam studi oleh Umpierrez et

al. [6]. The HbA1c yang lebih tinggi dalam penelitian ini mencerminkan kontrol

glikemik yang buruk antara subyek studi dan mungkin terkait dengan

perkembangan hiperglikemia berat atau akut yang mengarah ke rumah sakit.

Penyebab paling hiperglikemia berat atau akut dalam penelitian ini adalah infeksi,

yang terdiri 44,9% dari penerimaan. Alasan lain untuk masuk termasuk DKA,

diabetes yang tidak terkontrol sekunder untuk ketidakpatuhan, dan penyakit

kardiovaskular. Penyakit jantung dan non-kepatuhan terhadap obat diabetes

ditemukan untuk menjadi umum di antara 156 pasien, terdiri dari 7,1% dan 8,3%

dari kasus, masing-masing.

Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa 72,5% dari pasien yang diteliti

memiliki lebih dari satu komorbiditas, hipertensi yang paling umum (61,9%),

diikuti oleh penyakit jantung iskemik (18,8%) dan gangguan ginjal (16,8%).

Zaman Huri et al. [3] melaporkan pola yang sama, di mana hipertensi adalah

komorbiditas yang paling umum (82,7%), diikuti oleh gangguan ginjal (39,7%)

dan penyakit jantung iskemik (27,5%). Regimen insulin Digunakan selama

Hyperglycemia berat atau akut.

Dalam penelitian ini, penggunaan sliding skala regimen insulin adalah

umum di antara populasi penelitian. Dari 338 kasus, 53% melibatkan penggunaan

sliding skala regimen insulin, meskipun penggunaannya tidak direkomendasikan

oleh ADA dan jurnal yang diterbitkan [5,7,8,9]. Penggunaan sliding-skala

regimen insulin tidak disarankan karena hanya berusaha untuk mengobati

hiperglikemia berat atau akut setelah itu telah terjadi [10]. Menurut sebuah studi

yang diterbitkan lokal, 12% dan 83% dari pasien yang dirawat diobati dengan

10

insulin sliding-skala memiliki setidaknya satu episode hipoglikemia dan

hiperglikemia, masing-masing [7].

Kontrol glikemik dicapai dengan Regimen insulin Dalam penelitian ini,

dosis insulin berarti digunakan dalam regimen insulin sliding skala rendah

(3.14±0.9 unit / jam), yang mungkin disebabkan oleh algoritma titrasi insulin

digunakan, dimana insulin diberikan pada setiap jam. Di sisi lain, lebih tinggi

berarti dosis insulin (12.51±5.5 unit) dicapai dengan regimen insulin basal-bolus.

Hal ini terutama karena pada pasien bolus diobati basal unit insulin dihitung

berdasarkan berat badan pasien dan disesuaikan dengan tepat berdasarkan kadar

glukosa darah di seluruh rumah sakit. Hasil penelitian ini juga menunjukkan

perbedaan yang signifikan dalam kasus hipoglikemia (didefinisikan sebagai

glukosa darah, 3,3 mmol / L) antara insulin basal-bolus dan regimen insulin

sliding-skala (p = 0,005). Penggunaan insulin sliding-scale dan insulin basal-bolus

menghasilkan 10,1% dan 2,5% kasus hipoglikemia, masing-masing.

Temuan ini mungkin berhubungan dengan fakta bahwa insulin sliding

skala yang digunakan di lebih dari penerimaan insulin basal-bolus dalam

penelitian ini populasi; jumlah pembacaan glukosa darah di mana sliding skala

regimen insulin digunakan adalah dua kali lipat dari bolus basal insulin.

Faktor Terkait dengan Manajemen Hyperglycemia berat atau akut

Penyebab berat atau akut Hyperglycemia. Penelitian ini menunjukkan

hubungan yang signifikan antara DKA dan penggunaan regimen insulin sepanjang

fase hiperglikemia berat atau akut (p = 0,043), dengan DKA lebih sering terjadi

pada kasus-kasus di mana insulin geser skala digunakan. Penggunaan insulin

sliding skala tetap umum digunakan antara pasien DKA, meskipun rekomendasi

mendesak penghentian nya [5].

Sebaliknya, penyakit kardiovaskular juga bermakna dikaitkan dengan

regimen insulin digunakan (p = 0,005), tetapi jumlah kasus penyakit

kardiovaskular yang insulin basal-bolus digunakan adalah sekitar dua kali lipat

dari insulin sliding-skala. Sebuah studi yang berfokus pada penyakit jantung

melaporkan bahwa kontrol yang ketat dari preprandial dan postprandial

11

hiperglikemia mengakibatkan pengurangan penyakit kardiovaskular antara pasien

DMT2 [11]. Dengan demikian, pengobatan hiperglikemia berat atau akut

sekunder untuk penyakit kardiovaskular dengan regimen insulin basal-bolus

wajar, di mana dosis bolus diberikan untuk mengontrol kenaikan berlebihan kadar

glukosa darah postprandial.

6 pasien dirawat dengan hiperglikemia sekunder atau disebabkan oleh

eksaserbasi akut asma bronkial. Semua diperlakukan dengan insulin basal-bolus.

Perkembangan hiperglikemia berat atau akut setelah serangan asma akut bisa

karena peningkatan hormon stres seperti kortisol dan katekolamin [12]. Menurut

Dungan et al. [13], sebuah basal-bolus regimen insulin subkutan adalah

pendekatan yang lebih baik daripada insulin sliding-skala untuk mencapai kontrol

glikemik yang efektif dalam stres hiperglikemia berikut penyakit akut, yang mirip

dengan temuan yang dilaporkan [8].

Penggunaan Obat selama Tahap Hiperglikemia yang berat atau akut

Penggunaan obat kelas-kelas tertentu termasuk kortikosteroid (p = 0,037),

dan loop diuretik (p = 0,016) ternyata memiliki pengaruh yang signifikan terhadap

manajemen hiperglikemia berat atau akut.

Kortikosteroid digunakan secara luas di rumah sakit dan dikenal untuk

memprovokasi hiperglikemia baru-onset pada pasien non-diabetes atau

memperburuk hiperglikemia berat yang tidak terkontrol pada pasien dengan

diabetes [14]. Perkembangan hiperglikemia berat atau akut yang dihasilkan dari

pemberian kortikosteroid terjadi terutama karena penurunan sekresi insulin dan

sensitivitas insulin [15]. Dalam penelitian ini, yang paling umum regimen dosis

kortikosteroid temui adalah oral prednisolon 30 mg diberikan sekali sehari.

Selanjutnya, hubungan yang signifikan diamati antara penggunaan diuretik

loop dan penggunaan regimen insulin basal-bolus (p = 0,016). Sebuah studi

terbaru oleh Zaman Huri et al. [3] mengungkapkan bahwa penggunaan diuretik

loop ditemukan memiliki hubungan yang signifikan dengan resistensi insulin pada

pasien DMT2 selama hiperglikemia berat atau akut. Penelitian ini melaporkan

12

bahwa lebih banyak pasien yang menerima diuretik loop yang resisten insulin (26

pasien) dibandingkan dengan mereka yang sensitif insulin (19 pasien).

Para penulis menyimpulkan bahwa ini mungkin menunjukkan bahwa

diuretik loop dapat meningkatkan resistensi insulin pada pasien DMT2 selama

hiperglikemia berat atau akut [3]. Keterbatasan penelitian ini berkaitan dengan

sifat retrospektif, dimana penilaian kontrol glikemik pada pasien yang diteliti

hanya didasarkan pada data yang tersedia dalam catatan medis. Sebuah kondisi

pasien selama tahap hiperglikemia berat atau akut tidak dapat dinilai, dan itu tidak

mungkin untuk menyelidiki lebih lanjut keputusan pada pendekatan yang diambil

oleh dokter mengenai kontrol glikemik.

Kesimpulan

Penggunaan rejimen insulin silding skala antara pasien DMT2 dengan

hiperglikemia berat atau akut dirawat di institusi kami adalah umum. Selain itu,

kami menemukan bahwa DKA, penyakit kardiovaskular dan eksaserbasi akut

asma bronkial ternyata memiliki hubungan yang signifikan dengan regimen

insulin yang digunakan dalam kontrol glikemik. Beberapa obat bersamaan,

termasuk kortikosteroid, dan loop diuretik juga ditemukan secara signifikan

berhubungan dengan regimen insulin digunakan.

Secara keseluruhan, penelitian ini mengungkapkan bahwa kadar glukosa

darah dicapai dengan regimen insulin basal-bolus dibandingkan dengan insulin

geser-skala dalam populasi yang diteliti. Identifikasi faktor yang terkait dengan

regimen insulin yang digunakan dalam mengelola hiperglikemia berat atau akut

dapat berkontribusi terhadap pencapaian kontrol optimal glikemik pada pasien

DMT2. Saat kurangnya penelitian yang diterbitkan pada faktor-faktor yang terkait

dengan pengelolaan hiperglikemia berat atau akut, dan penyelidikan lebih lanjut

dari ini dibenarkan.

13