MANIFESTASI KLINIS

Tampakan klinis pada anak dengan genu varum dan genu valgum yang paling utama

adalah pendeknya psotur tubuh anak, karena pada esktremitas bawah anak, terbentuk garis

kesejajaran tibia dan femur yang abnormal (membentuk sudut ke arah medial atau ke arah

lateral). Biasanya anak dengan genu varum menunjukkan postur tubuh pendek yang lebih

abnormal dibandingkan pada anak dengan genu valgus.1

Keluhan lain pada anak adalah pola jalan yang abnormal, pola jalan abnormal ini

sering menimbulkan kesulitan berjalan pada anak, karena langkah anak akan melambat.

Kesulitan berjalan ini sering nampak pada anak dengan sudut antara femur dan tibia lebih

dari 15° baik pada genu varum dan genu valgus. 1

Pada kondisi yang progresif, yaitu angulasi yang dibentuk sangat progresif, terjadi

gangguan titik tumpu berat tubuh terhadap sendi lutut, baik perpindahan titik tumpu ke arah

medial dari pusat sendi lutut pada genu varum dan ke arah lateral dari pusat sendi lutut pada

genu valgum, akan mengakibatkan penekanan berlebihan pada sendi lutut dan struktur yang

ada di sekitarnya. Pada kondisi ini dapat muncul keluhan nyeri pada sendi lutut karena

penekanan berlebih, juga dapat terjadi dislokasi atau subluksasi patella yang berulang. 2,3

Tampakan anak dengan genu varum

(pada gambar sebelah kiri) dan anak

dengan genu valgum (pada gambar

sebelah kanan)

DIAGNOSIS

Anamnesis

Anamnesis lebih ditekankan untuk menyingkirkan diagnosis banding yang mungkin

ada pada anak dengan kelainan posisi kaki ini. Riwayat-riwayat trauma atau fraktur perlu

ditanyakan, karena pertumbuhan tibia yang abnormal dapat terjadi pasca fraktur tibial pada

anak, sehingga mungkin pula terjadi genu valgus. Kemudian perlu ditanyakan adanya

kelainan metabolik pada anak, karena pada genu valgum dan vrum sering didapati postur

anak yang pendek. Pada beberapa penyakit metabolik, seperti kelainan hipotiroid, akan

didapati postur tubuh yang pendek juga. 1,4

Pemeriksaan Fisik

Pada permeriksaan awal dilakukan penilaian penilaian tinggi badan anak, kemudian

dilakukan pengecekan sesuai dengan kurva tinggi badan sesuai umur. Biasanya didapati

tinggi badan anak dibawah persentil normal dari tinggi badan anak terhadap umur yang

seharusnya.1

Selanjutnya dilakukan evaluasi ektremitas bawah pada anak. Pada awal pemeriksaan

untuk dapat mengevaluasi secara keseluruhan ekstremitas bawah anak, maka pakaian yang

menghalangi pemeriksaan ekstremitas harus dilepas. Dinilai pola berdiri anak, apakah ada

posisi abnormal dari kesegarisan ekstremitas bawah anak, dinilai ada atau tidaknya

keabnormalan cara jalan anak. Jika didapatkan keabnormalan, kemudian anak diminta untuk

berbaring pada meja pemeriksaan untuk menilai apakah ada genu varum dan genu valgus.

Untuk penentuan kelainan pada anak dapat dilakukan dengan dua cara, yang pertama adalah

dengan mengukur sudut femoral-tibia, yaitu sudut yang dibentuk antara paha dan kaki bagian

bagian bawah; atau dapat dinilai dengan menghitung jarak antar tulang, yaitu jarak

interkondilar (pada genu varum): jarak yang ada diantara kondilus medial femur dari kedua

lutut atau dengan mengukur jarak intermaleolar (pada genu valgum), yaitu jarak antara

malleolus medial pada pada pergelangan kaki.4 Pada pemeriksaan jarak interkondilar untuk

menentukan adanya genu varum, pasien dalam posisi berdiri dengan kedua pergelangan kaki

saling bersentuhan, sedangkan untuk pemeriksaan jarak intermalleolar, anak diminta berdiri

dengan lulut yang dirapatkan dan saling bersentuhan.1 Pemeriksaan ini dilakukan, karena

harusnya pada saat anak berdiri dalam posisi kedua kaki saling merapat, seharusnya baik lutut

dan pergelangan kaki (kondilus dan maleolar) akan saling bertemu. Pada anak usia 10 sampai

dengan 16 tahun, jarak interkondilar normal kurang dari 4 cm pada anak perempuan dan

kurang dari 5 cm pada anak laki-laki, sedangkan untuk jarak intermelleolus normal adalah

kurang dari 8 cm untuk anak perempuan dan kurang dari 4 cm untuk anak laki-laki.5

Pemeriksaan jarak interkondiler pada

anak dengan Genu Varus.

Pemeriksaan jarak intermalleolus pada

anak dengan Genu Valgum.

Pemeriksaan Radiografi

Pemeriksaan radiologi dilakukan jika anak memiliki tinggi badan dibawah persentil

25 (berdasarkan kurva tinggi badan terhadap umur). Untuk genu varum maupun genu

valgum, pemeriksaan radiologis dilakukan dengan mengambil foto antero-posterior paha

hingga pergelangan kaki untuk kedua esktremitas. Aksis mekanikal dan juga aksis anatomik

dari ekstremitas bawah diukur untuk penentuan diagnosis. Pada anak-anak dengan genu

varum, dilakukan pengukuran sudut metafisis-diapfisis (metaphyseal-diaphyseal angle).4

Pada anak dengan kecurigaan memiliki kelainan genu varum, dapat dilakukan penilaian sudut

metafisis-diafisis (metaphysical-Diaphysial Angle, MDA) untuk membedakan antara genu

varum dan tibia vara, pada genu varum sudut yang dibentuk biasanya kurang dari 11 derajat,

sedangkan pada tibia vara sudut yang dibentuk melebihi 11 derajat.6

Metaphyseal-Diaphyseal (M-D) angle. Gambar sebuah garis pada

radiograf melalui fisis tibia proksimal. Gambar garis lain sepanjang

korteks tibia lateral. Kemudian, gambar garis perpendicular seperti

yang ditunjukan pada gambar.

Gambaran radiologis Genu Varum

Pada pemeriksaan genu valgum, dilakukan pengukuran aksis mekanikal, yaitu aksis

yang digambar dari tengah kepala femur hingga pada pertengahan dari sendi pergelangan

kaki; harusnya garis ini akan tepat membagi dua dari sendi pergelangan kaki. Pada variasi

normal, seharusnya garis tersebut masih berada pada 50% tengah dari sendi pergelangan kaki.

Genu valgum didefinisikan sebagai deviasi lateral dari aksis atau deviasi diluar dari margin

sendi kruris. Deformitas mungkin terjadi pada femur, tibia, atau keduanya. Sudut normal dari

femoralis distal adalah 84° (6° dari valgus), dan sudut proksimal tibial medial 87° (3° dari

varus).6

Genu valgum ditunjukkan oleh daerah

arsir, gambar ini menunjukkan sudut yang

dibentuk oleh tibia dan femur.

DIAGNOSIS BANDING

Pada genu varum, untuk panduan diagnosis, dapat ditanyakan lima hal utama

sebagai berikut7

1. Apakah anak tersebut pendek atau mengalami disproporsi tinggi badan akibat skeletal

dysplasia atau diakibatkan karena gangguan endokrin?

2. Apakah deformitas terjadi unilateral atau asimetris, atau mungkinkah deformitas terjadi

mengkuti trauma atau infeksi?

3. Apakah ada riwayat keluarga dari syndrome familial hypophosphatemic rickets?

4. Apakah deformitas berlebihan untuk usia anak tersebut? (varum progresif dapat muncul

setelah usia 3 tahun)

5. Apakah angulasi yang dibentuk sesuai dengan pola fisiologis umur anak?

Untuk genu varum pada usia 1 hingga 2 tahun dengan tidak8ada8riwayat

diagnosis8sebelumnya, makda dapat diduga kemungkinan diagnosis bandingnya antara

lain:18 8

Genu varum fisiologis (merupakan variasi dari perkembangan normal anak, umumnya

akan menghilang sekitar umur 3 sampai dengan 4 tahun dengan derajat sudut yang

dibentuk biasanya dalam batas bawah dari genu varum patologis)

Tibia vara infantil (depresi pertumbuhan dari aspek medial proksimal fisis tibia; lebih

sering pada anak keturunan Afrika Amerika, pada anak yang obsitas, dan pada anak yang

dipaksakan untuk bisa berjalan lebih awal dari usia seharusnya)

Ricketsia Hipofosfatemik (biasanya anak tumbuh dengan tampilan fisik pendek,

pelebaran dari daerah fisis tulang, dan ditandai dengan level serum fosfor yang rendah)

Displasia Metafisis (biasanya anak tumbuh dengan tampilan fisik pendek, pelebaran dari

daerah fisis tulang, pada pemeriksaan serum fosfor didapatkan level serum dalam batas

normal)

Displasia Fibrokartilaginosa (kelainan proksimal tibial, disertai dengan peningkatan

densitas dari aspek medial dari proksimal metafisil tibial)

Sedangakan untuk anak dengan kecurigaan genu valgum pada usia 2½ hingga 3½ tahun tanpa riwayat diagnosis sebelumnya:1,7

Genu valgum fisiologis (variasi normal dari perkembangan anak

Ricketsia Hipofosfatemik (biasanya anak tumbuh dengan tampilan fisik pendek,

pelebaran dari daerah fisis tulang, dan ditandai dengan level serum fosfor yang rendah)

Displasia Epifisis Multipel (biasanya anak tumbuh dengan tampilan fisik pendek,

penurunan tinggi dari epifisis, dan disertai osifikasi karpal yang terlambat)

Pseudoakondroplasia (anak dengan perawakan pendek, lutut gemetar atau mengalami

kelemahan “windswept knees”, wajah anak biasanya normal, dan pada ekstremitas

bawah didapatkan deformitas berat, vertebrae datar)

Stimulasi pertumbuhan setelah terjadinya fraktur proksimal metafisis tibial (dapat terjadi

genu valgum progresif unilateral)

TATALAKSANA

Genu varum dan genu valgus pada anak usia 6 tahun merupakan kejadian yang

normal dan tidak membutuhkan tatalaksana. Untuk kondisi fisiologis, tatalaksana umumnya

berupa observasi dari sudut yang bentuk oleh lutut dan tibia, jika sudut yang dibentuk lebih

dari sudut normal yang seharusnya, anak dapat dievaluasi kembali. Pasien dengan genu

varum namun memiliki metaphyseal-diaphyseal angle (MDA) yang normal, hanya

diobservasi selama kurang lebih enam hingga delapan minggu.8,9 Jika didapati keabnormalan

MDA, pada kondisi ini perlu dilakukan tatalaksana lanjutan, pada tatalaksana lanjutan ini

dilakukan pencarian diagnosis yang tepat dan rencana pemberian teapi. Jika diagnosis telah

ditegakkan, maka tatalaksana yang akan diberikan dapat berupa:

Observasi

Stapling hemiepifisis

Hemiepifisiodesis

Osteotomi tibial dan/atau femoral

Tatalaksana ini harus dilakukan oleh dokter yang berpengalaman dalam perencanaan

dan dalam pelaksaan prosedur yang dibutuhkan dan mampu untuk menyediakan waktu untuk

melakukan observasi lanjutan pasca tatalaksana.4

Pada pasien genu varum dengan MDA yang abnorma dan instabilitas lateral

ditatalaksanai dengan penggunaan brace atau penjepit. Penjepit ini dibuat untuk memberikan

tekanan pada tiga titik terhadap ekstremitas, untuk memberikan gaya valgus terhadap

ekstremitas, dimana akan menyebabkan pembukaan dari bagian fisis medial tulang. Hal yang

mejadi kontroversi adalah kapan penjepit ini harus dipergunakan, apakah penggunaannya

harus sepanjang waktu, atau apakah pemakaiannya saat dilakukan fisioterapi dengan

penggunaan angkat beban (weight bearing), atau hanya dipergunakan saat pasien dalam

kondisi tidur. Penggunaan penjepit ini efektif dalam sekitar 50% kasus, dimana

perkembangan hasil terapinya dapat diobservasi antara tiga sampai dengan enam bulan.9 Pada

kasus dimana penggunaan penjepit ini tidak efektif, umumnya dilakukan proses pembedahan

untuk mengkoreksi abnormalitas pada kaki anak tersebut.10

Pada pasien genu valgum, angka penyembuhan spontannya sekitar 99%. Umumnya

pasien yang ditatalaksanai dengan modifikasi sepatu, tidak memberikan hasil yang efektif.

Pada pasien ini, kriteri untuk penentuan pakah harus dilakukan koreksi bedah sangat

individual, namun dikatakan bahwa jika jarak intermalleolar lebih dari 15 cm dan sudut

valgus yang dibentuk 15°, maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan,

mengingat gangguan fungsi fisiologis ekstremitas yang dapat terjadi pada kondisi seperti ini.

Nyeri ligamen medial, kepincangan, dan onset dari subluksasi patella mempengaruhi

keputusan operasi, walaupun fisiotoreapi, pengurangan berat badan jika diperlukan dan

mungkin, serta modifikasi sepatu terbukti efektif. Jika genu valgum abnormal menetap, dapat

dilakukan hemiepifisiodesis ketika anak telah berusia 10 hingga 13 tahun. Atau kondisi

progresif ini dapat dikoreksi dengan stappling hemiepifisis. Dari hasil pengamatan diketahui

bahwa stappling dengan pemasangan implant yang adekuat, dapat menurunkan hingga 10 cm

jarak intermalleolar setelah satu tahun. Namun, yang harus diperhatikan adalah efek

pertumbuhan yang muncul dengan penggunaan stappling ini, untuk mencegah efek

pertumbuhan berlebih, setelah dirasa mencapai kesegarisan yang bersifat fisiologis (jarak

intermalleolar normal), maka implant stappling harus segera dilepas. Walaupun stappling

telah dilepaskan tepat pada waktunya, efek dari stappling ini, yaitu pertumbuhan berlebih

dapat terjadi, sehingga diperlukan pengawasan yang ketat dengan pencitraan radiologis dan

berdasarkan gambaran klinis pasien hingga dicapai maturitas tulang skeletal ini. Pada akhir

usia pertumbuhan anak, jika dilakukan prosedur bedah, maka pilihannya adalah osteotomi.

Kelainan valgus ini dapat bersifat sekunder terhadap kehilangan abduksi akibat kekakuan dari

sendi panggul ispsilateral atau dapat muncul sebagai deformitas kompleks pada dysplasia

skeletal, membutuhkan abdukssi (valgus) osteotomi pada proksimal femur dan juga

osteotomi korektif diatas dan dibawah sendi lutut.1,7

KOMPLIKASI

Pada genu varum, dimana terjadi angulasi medial dari pergelangan kaki dengan

hubungannya ke paha, femur bisanya menjadi vertical secara abnormal dan sebagai akibatnya

akan terjadi ketidakseimbangan berat tubuh: titik imbang berat tubuh akan jatuh pada secara

medial ke bagian tengah atau pusat dari lutut. Kondisi ini akan mengakibatkan tekanan

berlebih yang terjadi pada bagian medial (titik pusat) dari sendi lutut, dimana dapat

menyebabkan artrosis (penghancuran dari kartilago pada lutut), dan stress berlebih pada

ligamen kolateral fibular. Sedangkan pada genu valgum terjadi angulasi lateral dari

pergelangan kaki terhadap hubungannya dengan paha (sudut berlebihan dari lutut). Karena

adanya sudut berlebihan yang dibentuk oleh lutut ini pada genu valgum, maka titik tumpu

berat tubuh akan berada pada bagian lateral dari pusat sendi lutut. Konsekuensinya, ligamen

kolateral tibial akan mengalami stretching berlebihan, dan juga terjadi stress berlebihan pada

meniscus lateralis dan kartilago dari dari femoralis lateralis dan stress berlebihan pada

kondilus tibial. Patella, yang pada normalnya terdorong ke arah lateral oleh tendon dari

vastus lateralis, pada individu dengan genu valgum akan terdorong lebih jauh ke arah lateral

ketika pergelangan kaki ekstensi, sehingga artikulasi dengn femur akan menjadi abnormal.

Kondisi keabnormalan sendi ini akan dapat menyebabkan terjadinya artrosis dari kartilago

artikular.2

Jika genu varum atau genu valgum menetap dan dan tidak dilakukan koreksi, maka

osteoarthritis dapat berkembang saat usia dewasa sebagai akibat dari stress intraartikular

abnormal. Genu varum dapat menyebabkan gangguan pola jalan (pola jalan yang aneh) dan

dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya sprain dan fraktur. Genu valgum yang tidak

dikoreksi dapat subluksasi dan dislokasi berulang dari patella, dengan meningkatkan

predisposisi untuk kemunculan kondromalasia dan nyeri serta fatigue pada sendi.3

PROGNOSIS

Pada genu valgum prognosisnya cukup baik, karena angka penyembuhan

spontannya sekitar 99%. Genu valgum dapat persisten dengan derajat ringan baik pada anak

dan usia dewasa. (children). Prognosis untuk genu varum dan genu valgum cukup baik

dengan tatalaksana menggunakan penjepit epifisis. Pada kondisi genu valgum dan genu

varum fisiologis umumnya akan terjadi perbaikan seiring dengan pertumbuhan anak.1 Yang

perlu dikhawatirkan apabila terjadi genu valgum dan genu varum yenag menetap dengan

perkembangan progresif. Pada kondisi ini walaupun telah dilakukan perbaikan biasanya

komplikasi seperti artritis maupun dislokasi dan subluksasi patella yang berulang sering

terjadi.2

KEPUSTAKAAN

1. Greene, WB., Netter, FH, 2006, Netter’s Orthopaedics, First Edition, Elsevier Saunders,

Philadelphia.

2. Moore, Keith L., Dalley, Arthur F, 2006, Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition,

Lippincott Williams & Wilkins, USA-Philadelphia.

3. Porth, Carol, 2004, Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, Lippincott

Williams & Wilkins, USA

4. Swiontkowski, Marc F.; Stovitz, Steven D, 2001, Manual of Orthopaedics, 6th Edition,

Lippincott Williams & Wilkins, USA-Philadelphia.

5. McRae, Ronald, 2004, Clincal Orthopaedic Examination, 5th Edition, Churchill

Livingstone, USA-Philadelphia.

6. Behrman, Kliegman, Jensons, 2003, Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition, Elsevier

Saunders, Philadelphia-USA.

7. Benson, Fixsen, Macnicol, Parsch, 2010, Children’s Orthopaedics and Fractures Third

Edition, Springer, UK.

8. Skinner, Harry, 2003, Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics 3rd Edition,

Apleton & Lange, USA

9. Brunicardi F Charles et all, 2008, Schwartz Principles of Surgery 8th ed, Mc Graw Hill,

New York.

10. Weinstein, Stuart L.; Buckwalter, Joseph A, 2005, Turek's Orthopaedics: Principles and

Their Application, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA.