Nama : Evan Sihol Maruli Marpaung

NIM : I1A009011

Pembimbing : dr. Abimanyu, Sp.PD-KGEH

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. Khairani

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Suku : Banjar

Agama : Islam

B. Anamnesis

Autoanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri pinggang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 8 bulan yang lalu. Nyeri muncul

perlahan-lahan, semakin lama semakin sakit. Nyeri di pinggang menjalar sampai ke

punggung. Nyeri terasa seperti dipukul-pukul sesuatu. Nyeri terus menerus tanpa ada jeda.

Saat istirahat pun nyeri tetap terasa. Aktivitas pasien pun terganggu. Pasien mengaku diurut

tukang urut sebagai pengobatan, 1x seminggu. Tiba-tiba 4 bulan yang lalu pasien tidak bisa

berjalan, sampai sekarang. Pasien juga mengeluhkan kencing berwarna merah gelap 3 hari

SMRS. Kencing berwarna merah muncul mendadak dan nyeri saat proses kencing. Kencing

jumlahnya sedikit setiap kencing tetapi frekuensi kencing meningkat, setiap 30 menit sekali.

Pasien juga mengeluhkan BAB hitam sejak 2 minggu SMRS. BAB berwarna seperti petes

tetapi tidak cair maupun keras. Munculnya mendadak dan terus-terusan sampai masuk rumah

sakit sekarang. Tidak ada dirasakan nyeri saat BAB. Nafsu makan pasien menurun sejak 4

bulan yang lalu, mual juga dirasakan. Pasien merasakan badannya lemas sejak 4 bulan yang

lalu dan tidur pasien terganggu.

RPD : asam urat (+)

RPK : -

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

GCS: 4-5-6

Tanda Vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 84 x / menit

Respirasi : 16 x/ menit

Suhu : 36.80C

Kulit

Inspeksi : pigmentasi (+), rash (-), petekie (-), anemis (-), ikterik (-)

Palpasi : nodul (-), turgor cepat kembali

Kepala dan Leher

Inspeksi : Mesosefali

Palpasi : Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-), Kaku kuduk (-)

Telinga

Inspeksi : serumen minimal, sekret (-/-)

Palpasi : Nyeri mastoid (-/-)

Hidung

Inspeksi : epistaksis (-/-)

Palpasi : Nyeri (-/-)

Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembab (+), perdarahan gusi (-)

Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Thoraks

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Fremitus vokal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak tampak

Palpasi : Iktus teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dektra

Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : Hepatospleenomegali (-)

Punggung

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-)

Palpasi : Nyeri (+) Nyeri ketok ginjal (+/-)

Ekstremitas

Akral hangat + + edem - - Parese - -

+ + - - - -

D. Masalah

1. Nyeri pinggang

2. Nyeri kencing

3. Kencing warna merah gelap

4. BAB warna hitam

5. Nafsu makan menurun

6. Mual

7. Badan terasa lemas

8. Tidur terganggu

E. Pengkajian

1. Nyeri pinggang

Atas dasar : Nyeri pinggang menjalar sampai ke punggung

Dipikirkan : Low Back Pain

Initial Plan Diagnosis : Foto Tulang Belakang,

Initial Plan Therapy : Bed Rest, Paracetamol 3x1 (500mg) tablet

Initial Plan Monitoring : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, konsul

neurologi

2. Nyeri Kencing, Kencing warna merah gelap, BAB warna hitam, Nafsu makan

menurun, mual, badan lemas, tidur terganggu

Atas dasar : Disuri, hematuri, melena, nafsu makan menurun, TD 160/100

mmHg, kulit pigmentasi (+), konjungtiva anemis (+/+), nyeri ketok

ginjal (+/-), riwayat asam urat (+)

Dipikirkan : -Penyakit Ginjal Kronis dd Batu saluran kemih

-anemia

-Hipertensi stage 2

Initial Plan Diagnosis : Lab darah rutin, asam urat, ureum dan creatinin, urin lengkap,

feses lengkap, profil lipid, BNO dengan persiapan, USG urologi

Initial Plan Therapy : Perubahan gaya hidup, IVFD RL 7 tpm, inj furosemid 2x1 amp, inj

ketorolac 3x1 amp, asam folat 3x1 tablet, CaCO3 3x1 tablet,

hidroklorotiazid 2x1 (12.5mg) tablet, kaptopril 3x1 (12,5mg) tablet

Initial Plan Monitoring : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, cek tanda

vital berkala setiap hari, keadaan umum, Lab darah rutin, ureum

dan kreatinin, dan urin lengkap, feses lengkap, profil lipid, hasil

BNO, hasil USG urologi