BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Gagal Ginjal Kronis

1. Definisi Gagal Ginjal Kronis

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang

progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal

ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi

ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi

pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal

(Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).

Menurut Nursalam (2006), gagal ginjal kronis (chronic renal

failure) adalah kerusakan ginjal progresif yang berakibat fatal dan

ditandai dengan uremia (urea dan limbah nitrogen lainnya yang beredar

dalam darah serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau

transplantasi ginjal. Gagal ginjal kronis (GGK) atau penyakit ginjal tahap

akhir merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel

dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme

dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi

urea dan sampah nitrogen lainnya dalam darah) (Smeltzer dan Bare, 1997

dalam Suharyanto dan Madjid, 2009).

Menurut Brunner & Suddarth (2002), gagal ginjal kronis atau

penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal

yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,

menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam

darah). Gagal ginjal kronis menurut The Kidney Outcomes Quality

Initiative (K/DOQI) of National Kidney Foundation (NKF) pada tahun

2009 adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama atau lebih tiga bulan

dengan laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/men./1,73 m2

(Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 2003).

2. Kalsifikasi Gagal Ginjal Kronis

Menurut Suharyanto dan Madjid (2009), gagal ginjal kronis dapat

diklasifikasikan berdasarkan sebabnya, yaitu :

Klasifikasi Penyakit Penyakit Penyakit infeksi dan peradangan Pielonefritis kronik

Glomerulonefritis Penyakit vaskuler hipertesif Nefrosklerosis benigna

Nefrosklerosis maligna Stenosis arteri renalis

Gangguan jaringan penyambung Lupus eritematosus sistemik Poliartritis nodusa Sklerosis sistemik progresif

Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik Asidosis tubulus ginjal

Penyakit metabolik Diabetes Melitus Gout Disease Hipertiroidisme

Nefropati toksi Penyalahgunaan analgesic Nefropati timbale

Nefropati obstruksi Saluran kemih bagian atas : kalkuli, neoplasma, fibrosis retroperineal. Saluran kemih bagian bawah : hipertropi prostat, striktur uretra, anomali leher kandung kemih dan uretra.

Berdasarkan perjalanan klinis, gagal ginjal dapat dibagi menjadi

tiga stadium (Suharyanto dan Madjid, 2009), yaitu :

a. Stadium I, dinamakan penurunan cadangan ginjal

Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal, dan

penderita asimptomatik. Gangguan fungsi ginjal hanya dapat

diketahui dengan tes pemekatan kemih dan tes GFR yang teliti.

b. Stadium II, dinamakan insufisiensi ginjal

Pada stadium ini dimana lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi

telah rusak. GFR besarnya 25 % dari normal. Kadar BUN dan

kreatinin serum mulai meningkat dari normal. Gejala-gejala nokturia

atau seting berkemih di malam hari sampai 700 ml dan poliuria

(akibat dari kegagalan pemekatan) mulai timbul.

c. Stadium III, dinamakan gagal ginjal stadium akhir atau uremia

Sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur atau rusak, atau hanya

sekitar 200.000 nefron saja yang masih utuh. Nilai GFR hanya 10 %

dari keadaan normal. Kreatinin serum dan BUN akan meningkat

dengan mencolok. Gejala-gejala yang timbul karena ginjal tidak

sanggup lagi mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit

dalam tubuh, yaitu : oliguri karena kegagalan glomerulus, sindrom

uremik.

Menurut The Kidney Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)

(dalam Desita, 2010), gagal ginjal kronis dapat diklasifikasikan

berdasarkan tahapan penyakit dari waktu ke waktu sebagai berikut :

Stadium 1 : kerusakan masih normal (GFR > 90 ml/min/1,73 m2)

Stadium 2 : ringan (GFR 60-89 ml/min/1,73 m2)

Stadium 3 : sedang (GFR 30-59 ml/min/1,73 m2)

Stadium 4 : gagal berat (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2)

Stadium 5 : gagal ginjal terminal (GFR <15 ml/min/1,73 m2)

Pada gagal ginjal kronis tahap 1 dan 2 tidak menunjukkan tanda-tanda

kerusakan ginjal termasuk komposisi darah yang abnormal atau urin yang

abnormal (Arora, 2009 dalam Desita, 2010).

3. Patofisiologi Gagal Ginjal Kronis

Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Indonesia (2006) patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya

tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan

selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa

ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang

masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang

diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokinin dan growth faktor.

Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh

peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi

ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron

yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi.

Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron

intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi,

sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin-

angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti

transforming growth factor β (TGF-β). Beberapa hal juga yang dianggap

berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah

albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas

interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus

maupun tubulointerstitial.

Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi

kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal

LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan

tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang

ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai

pada LFG sebesar 60 % pasien masih belum merasakan keluhan

(asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin

serum. Sampai pada LFG sebesar 30 % mulai terjadi keluhan pada

seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan

berat badan. Sampai pada LFG kurang 30 % pasien memperlihatkan

gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan

darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah

dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi

saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun infeksi saluran cerna. Juga

akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolumia,

gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada

LFG di bawah 15 % akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius

dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement

therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini

pasien dikataan sampai pada stadium gagal ginjal.

4. Etiologi Gagal Ginjal Kronis

Menurut Brenner dan Lazarus (1987, dalam Suharyanto dan

Madjid, 2009) penyebab penyakit ginjal stadium terminal yang paling

banyak di New England adalah :

Penyebab Insiden Glomerulonefritis 24 % Nefropati Diabetik 15 % Nefrosklerosis Hipertensif 90 % Penyakit ginjal polikistik 8 % Pielonefritis kronis dan nefritis interstitial lain 8 %

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) tahun 2000

(Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006)

mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisa di Indonesia,

yaitu :

Penyebab Insiden Glomerulonefritis 46, 39 % Diabetes Melitus 18,65 % Obstruksi dan infeksi 12,85 % Hipertensi 8,46 % Sebab lain 13,65 %

5. Manifestasi Klinis Gagal Ginjal Kronis

Pada gagal ginjal kronis, setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh

kondisi uremia, maka pasien akan memperlihatkan sejumlah tanda dan

gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat

kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari dan usia pasien (Brunner

& Suddarth, 2002).

Menurut Nursalam (2006), manifestasi klinis yang terjadi :

a. Gastrointestinal : ulserasi saluran pencernaan dan

perdarahan.

b. Kardiovaskuler : hipertensi, perubahan EKG, perikarditis,

efusi pericardium, tamponade pericardium.

c. Respirasi : edema paru, efusi pleura, pleuritis.

d. Neuromuskular : lemah, gangguan tidur, sakit kepala, letargi,

gangguan muskular, neuropati perifer,

bingung dan koma.

e. Metabolik/ endokrin : inti glukosa, hiperlipidemia, gangguan

hormon seks menyebabkan penurunan

libido, impoten dan ammenore.

f. Cairan-elektrolit : gangguan asam basa menyebabkan

kehilangan sodium sehingga terjadi

dehidrasi, asidosis, hiperkalemia,

hipermagnesemia, hipokelemia.

g. Dermatologi : pucat, hiperpigmentasi, pluritis, eksimosis,

uremia frost.

h. Abnormal skeletal : osteodistrofi ginjal menyebabkan

osteomalaisia.

i. Hematologi : anemia, defek kualitas flatelat, perdarahan

meningkat.

j. Fungsi psikososial : perubahan kepribadian dan perilaku serta

gangguan proses kognitif.

B. Konsep Hemodialisa

1. Definisi

Hemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien

dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialisys jangka pendek

(beberapa hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit

ginjal stadium akhir atau end stage renal disease (ESRD) yang

memerlukan terapi jangka panjang atau permanen. Tujuan hemodialisa

adalah untuk mengeluarkan zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah

dan mengeluarkan air yang berlebihan (Suharyanto dan Madjid, 2009).

Menurut Nursalam (2006) hemodialisa adalah proses

pembersihan darah oleh akumulasi sampah buangan. Hemodialisa

digunakan bagi pasien dengan tahap akhir gagal ginjal atau pasien

berpenyakit akut yang membutuhkan dialisis waktu singkat.

Bagi penderita gagal ginjal kronis, hemodialisa akan mencegah

kematian. Namun demikian, hemodialisa tidak menyembuhkan atau

memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya

aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak

dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien (Brunner

& Suddarth, 2002).

2. Prinsip yang Mendasari Kerja Hemodialisa

Pada hemodialisis, aliran darah yang penuh dengan toksin dan

limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dializer tempat darah

tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien.

Sebagian besar dializer merupakan lempengan rata atau ginjal serat

artificial berongga yang berisi ribuan tubulus selofan yang halus dan

bekerja sebagai membran semipermeabel. Aliran darah akan melewati

tubulus tersebut sementara cairan dialisat bersirkulasi di sekelilingnya.

Pertukaran limbah dari darah ke dalam cairan dialisat akan terjadi melalui

membrane semipermeabel tubulus (Brunner & Suddarth, 2002).

Terdapat tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisa, yaitu

difusi, osmosis, ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah

dikeluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang

memiliki konsentrasi tinggi, ke cairan dialisat dengan konsentrasi yang

lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari semua elektrolit yang penting

dengan konsentrasi ekstrasel yang ideal. Kelebihan cairan dikeluarkan

dari dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat

dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dimana air bergerak

dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan

yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradient ini dapat ditingkatkan

melalui penambahan tekanan negative yang dikenal sebagai ultrafiltrasi

pada mesin dialisis. Tekanan negative diterapkan pada alat ini sebagai

kekuatan penghisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air

(Suharayanto dan Madjid, 2009).

3. Akses pada Sirkulasi Darah Pasien

Akses pada sirkulasi darah pasien terdiri atas kateter subklavikula

dan femoralis, fistula, tandur (Suharayanto dan Madjid, 2009).

a. Kateter subklavikula dan femoralis

Akses segera ke dalam sirkulasi darah pasien pada

hemodialisis darurat dicapai melalui kateterisasi subklavikula untuk

pemakaian sementara. Kateter femoralis dapat dimasukkan ke dalam

pembuluh darah femoralis untuk pemakaian segera dan sementara.

b. Fistula

Fistula yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan

(biasanya dilakukan pada lengan bawah) dengan cara menghubungkan

atau menyambung (anastomosis) pembuluh arteri dengan vena secara

side to side (dihubungkan antara ujung dan sisi pembuluh darah).

Fistula tersebut membutuhkan waktu 4 sampai 6 minggu menjadi

matang sebelum siap digunakan. Waktu ini diperlukan untuk

memberikan kesempatan agar fistula pulih dan segmenvena fistula

berdilatasi dengan baik sehingga dapat menerima jarum berlumen

besar dengan ukuran 14-16. Jarum ditusukkan ke dalam pembuluh

darah agar cukup banyak aliran darah yang akan mengalir melalui

dializer. Segmen vena fistula digunakan untuk memasukkan kembali

(reinfus) darah yang sudah didialisis.

c. Tandur

Dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum

dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong

pembuluh arteri atau vena dari sapi, material Gore-tex (heterograft)

atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut

dibuat bila pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan

fistula.

4. Sistem Kerja Dializer

Terdapat 2 (dua) tipe dasar dializer (Suharyanto dan Madjid, 2009),

yaitu :

a. Pararel plate dializer

Pararel plate dializer, terdiri dari dua lapisan selotan yang dijepit oleh

dua penyokong. Darah mengalir melalui lapisan-lapisan membran,

dan cairan dialisa dapat mengalir dalam arah yang sama seperti darah,

atau dengan daerah berlawanan.

b. Hollow Fiber atau capillary dializer

Darah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil, dan cairan

dialisa membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisa berlawanan

dengan arah aliran darah.

Suatu sistem dialisa terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan

satu lagi untuk cairan dialisa. Bila sistem ini bekerja, darah mengalir dari

penderita melalui tabung plastik (jalur arteri), melalui dializer hollow fiber

dan kembali ke penderita melalui jalur vena.

Dialisat kemudian dimasukkan ke dalam dializer, dimana cairan

akan mengalir di luar serabut berongga sebelum keluar melalui drainase.

Keseimbangan antara darah dan dialisat terjadi di sepanjang membrane

dialisis melalui proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi.

Komposisi cairan dialisis diatur sedemikian rupa sehingga

mendekati komposisi ion darah normal, dan sedikit dimodifikasi agar

memperbaiki gangguan cairan dan elektrolit yang sering menyertai gagal

ginjal. Unsur-unsur yang umum terdiri dari Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, asetat

dan glukosa. Urea, kreatinin, asam urat, dan fosfat dapat berdifusi dengan

mudah dari darah ke dalam cairan dialisis karena unsur-unsur ini tidak

terdapat dalam cairan dialisis. Natrium asetat yang lebih tinggi

konsentrasinya dalam cairan dialisis, akan berdifusi ke dalam darah.

Tujuan menambahkan asetat adalah untuk mengoreksi asidosis penderita

uremia. Asetat dimetabolisme oleh tubuh penderita menjadi bikarbonat.

Glikosa dalam konsentrasi yang rendah (200 mg/100 ml) ditambahkan ke

dalam bak dialisis untuk mencegah difusi glukosa ke dalam bak dialisis

yang dapat mengakibatkan kehilangan kalori.

Heparin secara terus menerus dimasukkan pada jalur arteri melalui

infuse lambat untuk mencegah pembekuan. Bekuan darah dan gelembung

udara dalam jalur vena akan menghalangi udara atau bekuan darah

kembali ke aliran darah. Waktu yang dibutuhkan seseorang untuk

melakukan hemodialisa adalah tiga kali seminggu, dengan setiap kali

hemodialisa 3 sampai 5 jam.

5. Penatalaksanaan Pasien yang Menjalani Hemodialisa

Hemodilisa merupakan hal yang sangat membantu pasien sebagai

upaya memperpanjang usia penderita. Hemodialisa tidak dapat

menyembuhkan penyakit ginjal yang diderita pasien tetapi hemodialisa

dapat meningkatkan kesejahteraan kehidupan pasien yang gagal ginjal

(Wijayakusuma, 2008 dalam Desita, 2010).

Pasien hemodialisa harus mendapat asupan makanan yang cukup

agar tetap dalam gizi yang baik. Gizi kurang merupakan prediktor yang

penting untuk terjadinya kematian pada pasien hemodialisa. Asupan

protein diharapkan 1-1,2 gr/kgBB/hari dengan 50 % terdiri atas asupan

protein dengan nilai biologis tinggi. Asupan kalium diberikan 40-70

meq/hari. Pembatasan kalium sangat diperlukan, karena itu makanan

tinggi kalium seperti buah-buahan dan umbi-umbian tidak dianjurkan

untuk dikonsumsi. Jumlah asupan cairan dibatasi sesuai dengan jumlah air

kencing yang ada ditambah insensible water loss. Asupan natrium

dibatasi 40-120 meq.hari guna mengendalikan tekanan darah dan edema.

Asupan tinggi natrium akan menimbulkan rasa haus yang selanjutnya

mendorong pasien untuk minum. Bila asupan cairan berlebihan maka

selama periode di antara dialisis akan terjad kenaikan berat badan yang

besar (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).

Menurut Lumenta (1992) anjuran pemberian diet pada pasien

hemodialisa 2 x/ minggu :

Protein : 1 – 1,2 gr/kgBB/hari

Kalori : 126 – 147 kj/ kgBB (30 – 35 kal/kgBB/hari)

Lemak : 30 % dari total kalori

Hidrat arang : sedikit gula (55 % total kalori)

Besi : 1,8 mmol/hari (100 mg)

Air : 750 – 1000 ml/hari (500 + sejumlah urin/24 jam)

Ca : 25 – 50 mmol/hari (1000 – 2000)

Banyak obat yang diekskresikan seluruhnya atau sebagian melalui

ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung,

antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk

memastikan agar kadar obat-obatan ini dalam darah dan jaringan dapat

dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik. Risiko timbuknya

efek toksik akibat obat harus dipertimbangkan (Brunner & Suddarth,

2002).

6. Indikasi dan Komplikasi Terapi Hemodialisa

Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia

(2006) umumnya indikasi dialisa pada GGK adalah bila laju filtrasi

glomerulus (LFG sudah kurang dari 5 ml/menit) sehingga dialisis baru

dianggap perlu dimulai bila dijumpai salah satu dari hal di bawah :

a. Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata

b. K serum > 6 mEq/L

c. Ureum darah > 200 mg/L

d. Ph darah < 7,1

e. Anuria berkepanjangan (> 5 hari)

f. Fluid overloaded.

Komplikasi terapi dialisis sendiri dapat mencakup hal-hal berikut

(Brunner & Suddarth, 2002) :

a. Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialisis ketika cairan

dikeluarkan.

b. Emboli udara merupakan komplikasi yang jarang tetapi dapat saja

terjadi jika udara memasuki sistem vaskuler pasien.

c. Nyeri dada dapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan

terjadinya sirkulasi darah di luar tubuh.

d. Pruritus dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir

metabolisme meninggalkan kulit.

e. Gangguan keseimbangan dialisis terjadi karena perpindahan cairan

serebral dan muncul sebagai serangan kejang. Komplikasi ini

kemungkinan terjadinya lebih besar jika terdapat gejala uremia yang

berat.

f. Kram otot yang nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat

meninggalkan ruang ekstrasel.

g. Mual dan muntah merupakan peristiwa yang sering terjadi.

Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia

(2006) komplikasi yang jarang terjadi misalnya sindrom disekuilibirum,

reaksi dializer, aritmia, temponade jantung, perdarahan intrakranial,

kejang, hemolisis, neutropenia, serta aktivasi komplemen akibat dialisis

dan hipoksemia.

C. Konsep Kualitas Hidup

1. Definisi Kualitas Hidup

Mc Carney & Lason (1987, dalam Yuwono, 2000) mendefinisikan

kualitas hidup sebagai derajat kepuasan hati karena terpenuhinya

kebutuhan ekternal maupun persepsinya. WHO (1994, dalam Desita,

2010) kualitas hidup didefinisikan sebagai persepsi individu sebagai laki-

laki atau perempuan dalam hidup, ditinjau dari konteks budaya dan sistem

nilai dimana mereka tinggal, dan hubungan dengan standart hidup,

harapan, kesenangan, dan perhatian mereka. Hal ini dipadukan secara

lengkap mencakup kesehatan fisik, psikologis, tingkat kebebasan,

hubungan sosial dan hubungan mereka dengan segi ketenangan dari

lingkungan mereka.

Menurut Suhud (2009) kualitas hidup adalah kondisi dimana pasien

kendati penyakit yang dideritanya dapat tetap merasa nyaman secara fisik,

psikologis, sosial maupun spiritual serta secara optimal memanfaatkan

hidupnya untuk kebahagian dirinya maupun orang lain. Kualitas hidup

tidak terkait dengan lamanya seseorang akan hidup karena bukan domain

manusia untuk menentukannya. Untuk dapat mencapai kualitas hidup

perlu perubahan secara fundamental atas cara pandang pasien terhadap

penyakit gagal ginjal terminal (GGT) itu sendiri.

2. Kualitas Hidup dari Berbagai Aspek

Kualitas hidup bisa dipandang dari segi subjektif dan objektif. Dari

segi subjektif merupakan perasaan enak dan puas atas segala sesuatu

secara umum, sedangkaan secara objektif adalah pemenuhan tuntutan

kesejahteraan materi, status social dan kesempurnaan fisik secara social

atau budaya (Trisnawati, 2002 dalam Fatayi, 2008). Menurut Cella (1994,

dalam Fatayi, 2008), penilaian kualitas hidup penderita gagal ginjal dapat

dilihat pada aspek kesehatan fisik, kesehatan mental, fungsi sosial, role

function dan perasaan sejahtera.

Menurut Ventegodt (2003, dalam Desita, 2010) kualitas hidup

dapat dikelompokkan dalam tiga bagian yang berpusat pada aspek hidup

yang baik, yaitu :

a. Kualitas hidup subjektif yaitu suatu hidup yang baik yang dirasakan

oleh masing-masing individu yang memilikinya. Masing-masing

individu secara personal mengevaluasi bagaimana mereka

menggambarkan sesuatu dan perasaan mereka.

b. Kualitas hidup eksistensial yaitu seberapa baik hidup seseorang

merupakan level yang berhak untuk dihormati dan dimana individu

dapat hidup dalam keharmonisan.

c. Kualitas hidup objektif yaitu bagaiman hidup seseorang dirasakan

oleh dunia luar. Kualitas hidup objektif dinyatakan dalam kemampuan

seseorang untuk beradaptasi pada nilai-nilai budaya dan menyatakan

tentang kehidupannya.

3. Dimensi Kualitas Hidup

Menurut WHOQoL (The World Health Organization Quality of

Life) group (Yuliaw, 2010) kualitas hidup terdiri dari 4 bidang. Keempat

bidang dari WHOQoL BREF meliputi :

a. Kesehatan fisik berhubungan dengan kesakitan dan kegelisahan,

ketergantungan pada perawatan medis, energi dan kelelahan, mobilitas,

tidur dan istirahat, aktifitas kehidupan sehari-hari, dan kapasitas kerja.

b. Kesehatan psikologis berhubungan dengan pengaruh positif dan negatif

spiritual, pemikiran pembelajaran, daya ingat dan konsentrasi, gambaran

tubuh dan penampilan, serta penghargaan terhadap diri sendiri.

c. Hubungan sosial terdiri dari hubungan personal, aktifitas seksual dan

hubungan sosial.

d. Dimensi lingkungan terdiri dari keamanan dan kenyamanan fisik,

lingkungan fisik, sumber penghasilan, kesempatan memperoleh

informasi, dan keterampilan baru, partisipasi dan kesempatan untuk

rekreasi, atau aktifitas pada waktu luang.

4. Komponen Kualitas Hidup

Ada tiga macam komponen utama kualitas hidup (Yuwono, 2000)

yaitu kapasitas fungsional, persepsi, dan keluhan penderita akibat

penyakit yang dideritanya. Kapasitas fungsional atau status fisiologis

meliputi kemmpuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, fungsi sosial,

sungsi intelektual, dan fungsi emosional. Kapasitas fungsional merupakan

kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang biasa

dilakukannya. Elemen terpenting adalah mobilitas, ketidaktergantungan

dan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari. Fungsi intelektual

meliputi kapabilitas mental seperti memori dan ketajaman perhatian,

kemampuan berkomunikasi, dan kemampuan membuat keputusan. Status

emosional dan kesehatan mental termasuk perubahan perasaan hati,

marah, rasa bersalah, rasa permusuhan, kecemasan, depresi.

Universitas of Toronto pada tahun 2004 (dalam Desita, 2010;

Diana, 2010) menyebutkan kualitas hidup dapat dibagi dalam tiga bagian

yaitu :

a. Kesehatan

Kesehatan dalam kualitas hidup dapat dibagi menjadi tiga bagian

yaitu secara fisik, psikologis dan spiritual. Secara fisik yang terdiri

dari kesehatan fisik, personal hiegine, nutrisi, olah raga, pakaian dan

penampilan fisik secara umum. Secara psikologis yang terdiri dari

kesehatan dan penyesuaian psikologis, kesadaran, perasaan, harga diri,

konsep diri dan kontrol diri. Secara spiritual terdiri dari nilai-nilai

pribadi, standar-standar pribadi dan kepercayaan spiritual.

b. Kepemilikan

Kepemilikan (hubungan individu dengan lingkungannya) dalam

kualitas hidup dibagi menjadi dua bagian yaitu secara fisik dan social.

Secara fisik terdiri dari rumah, tempat kerja/ sekolah, tetangga/

lingkungan dan masyarakat. Secara sosial dekat dengan orang lain,

keluarga, teman/ rekan kerja, lingkungan dan masyarakat.

c. Harapan

Merupakan keinginan dan harapan yang akan dicapai sebagai

perwujudan dari individu seperti terpenuhinya nilai (prestasi dan

aspirasi individu) sehingga individu tersebut merasa berharga atau

dihargai di dalam lingkungan keluarga maupun masyarakat sekitarnya

melalui suatu tindakan nyata yang bermanfaat dari hasil karyanya.

D. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal

Kronis

Avis (2005, dalam Desita, 2010) menyatakan bahwa ada beberapa

faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pasien dimana faktor ini dapat

dibagi menjadi dua bagian. Bagian yang pertama adalah sosio demografi

yaitu jenis kelamin, umur, suku/ etnik, pendidikan, pekerjaan dan status

perkawinan. Bagian kedua adalah medis yaitu lama menjalani hemodialisa,

stadium penyakit, dan penatalaksanaan medis yang dijalani. Penelitian

Yuliaw (2010) menemukan bahwa karakateristik individu yang terdiri dari

terdiri dari pendidikan, pengetahuan, umur dan jenis kelamin merupakan

faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pasien gagal ginjal kronik.

Yuwono (2000) dalam penelitiannya mengatakan bahwa faktor-faktor yang

mempengaruhi kualitas hidup pasien gagal ginjal adalah umur, jenis kelamin,

etiologi gagal ginjal, cara terapi pengganti, status nutrisi dan kondisi

komorbid.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pasien GGK

menurut Avis (2005, dalam Desita, 2010), Yuliaw (2010), Yuwono (2000)

yaitu :

1. Umur

Pada umumnya kualitas hidup menurun dengan meningkatnya

umur. Penderita GGK usia muda akan mempunyai kualitas hidup yang

lebih baik oleh karena biasanya kondisi fisiknya yang lebih baik

dibanding yang berusia tua. Penderita yang dalam usia produktif merasa

terpacu untuk sembuh mengingat dia masih muda mempunyai harapan

hidup yang tinggi, sebagai tulang punggung keluarga, sementara yang tua

menyerahkan keputusan pada keluarga atau anak-anaknya. Tidak sedikit

dari mereka merasa sudah tua, capek hanya menunggu waktu, akibatnya

mereka kurang motivasi dalam menjalani terapi haemodialisis. Usia juga

erat kaitannya dengan prognose penyakit dan harapan hidup mereka yang

berusia diatas 55 tahun kecenderungan untuk terjadi berbagai komplikasi

yang memperberat fungsi ginjal sangat besar bila dibandingkan dengan

yang berusia dibawah 40 tahun (Indonesiannursing, 2008).

2. Jenis Kelamin

Laki-laki mempunyai kualitas hidup lebih jelek dibanding

perempuan dan semakin lama menjalani hemodialisa akan semakin

rendah kualitas hidup penderita.

3. Etiologi gagal ginjal terminal

Penderita gagal ginjal terminal karena nefropati diabetik

mempunyai kualitas hidup yang lebih jelek dibanding dengan penderita

gagal ginjal terminal karena sebab lain (Bergstrom, 1985). Hanya 20 %

penderita non DM yang tidak mempu merawat dirinya sendiri dibanding

dengan 50 % penderita DM.

4. Status nutrisi

Penderita gagal ginjal terminal yang dilakukan hemodialisa kronis

sering mengalami protein kalori malnitrisi. Malnutrisi akan menyebabkan

defisiensi respon imun, sehingga penderita mudah mengalami infeksi dan

septikemia. Ternyata semakin jelek status nutrisi semakin jelek kualitas

hidup penderita gagal ginjal terminal.

Malnutrisi pada gagal ginjal terminal disebabkan oleh toksin

uremi dan oleh prosedur hemodialisa. Anoreksi pada penderita gagal

ginjal terminal yang dilakukan hemodialisa kronis sering terjadi, hal ini

disebabkan oleh hemodialisa yang kurang memadai, sehingga toksin

uremi masih menumpuk di dalam tubuh. Selain itu, toksik uremi juga

memacu pemecahan protein dan menghambat sintesis protein. Uremi

menyebabkan aktivitas hormon anabolik seperti insulin dan somatomedin

menurun, sedang hormon katabolik seperti glukagon dan hormon

paratiroid kadarnya meningkat. Adanya kelainan asam amino akan

menyebabkan sintesis protein terganggu.

Pada saat dilakukan hemodialisa ternyata banyak protein dan

vitamin yang terbuang bersama dialisat. Selama hemodialisa penderita

dapat kehilangan 10-12 gr asam amino, karena masuk ke dalam cairan

dialisat dan toksin lainnya. Sepertiga asam amino yang terbuang tadi

adalah asam amino esensial. Disamping apabila sewaktu hemodialisa

digunakan cairan dialisat yang tidak mengandung glukosa, maka setiap

kali hemodialisa akan dikeluarkan glukosa sebanyak 20-30 gr, masuk ke

dalam dialisat untuk kemudian dibuang keluar. Oleh karena itu penderita

gagal ginjal terminal yang dilakukan hemodialisa kronis, wajar bila

mengalami malnutrisi protein dan kalori yang telah dilaporkan banyak

peneliti.

Seperti diketahui untuk evaluasi status nutrisi berdasarkan

antropometri dan laboratorium antara lain :

a. Berkurangnya cadangan lemak subkutan

b. BMI (body mass index) rendah

c. Penurunan konsentrasi albumin, prealbumin, transferin dan protein

visceral lainnya.

Antropometri dapat menunjukkan kadar protein serum (kecuali

immunoglobulin), respon imun biasanya lebih rendah dari orang normal

yang menunjukkan penderita mengalami malnutrisi. Masukan protein

biasanya normal, tapi masukan kalori cenderung rendah dibanding orang

normal. Masukan protein mempunyai korelasi secara bermakna dengan

urea nitrogen serum predialisis. Malnutrisi biasanya terjadi pada

penderita uremia kronis, baik yang mendapat dialisis namun

prevalensinya tidak diketahui. Dengan dasar tersebut diatas, penderita

perlu diberikan asam amino essensial.

Saat ini konsep protein catabolic rate (PCR) digunakan sebagai

maker untuk status nutrisi pada penderita dengan dialisis. Hasil penelitian

NCDS (National Cooperative Dialiyis Study) terdapat hubungan antara

PCR dan tingkat morbiditas dan mortalitas. PCR < 0,6 berhubungan

dengan kenaikan morbiditas dan mortalitas, PCR > 1 angka kesakitan

dan kematian menurun.

5. Kondisi komorbid

Telah dikemukakan di atas bahwa pada penderita gagal ginjal

terminal diperlukan terapi pengganti, sebab bila tidak diberi terapi

penderita akan segera meninggal. Hemodialisa merupakan salah satu

terapi pengganti, namun sayang tidak semua toksin uremi dapat

dikeluarkan, sehingga masih dapat menyebabkan kelainan sistem organ

yang lain, antara lain kelainan sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan,

gastrointestinal, kelainan neurologis, kelainan muskuloskletal, kelainan

hematologi, dan lain-lain. Menurut Brunner & Suddarth (2002),

manifestasi klinis akibat kondisi uremi pada kardiovaskuler (hipertensi,

piting edema), pulmoner (nafas dangkal, pernafasan kusmaul),

gastrointestinal ( nafas bau ammonia, ulserasi atau pendarahan pada

mulut, mual dan muntah), neurologis (lemah, letih, disorientasi, kejang,

kelemahan pada otot), muskuloskletal (kram otot, kekuatan otot hilang).

Selain itu penderita gagal ginjal terminal yang menjalani hemodialisa

kronis mempunyai insiden hepatitis yang lebih tinggi dibanding dengan

populasi umum. Semakin banyak kondisi kormoboid yang diderita oleh

penderita gagal ginjal terminal semakin jelek kualitas hidup penderita.

6. Pendidikan

Pada penderita yang memiliki pendidikan lebih tinggi akan

mempunyai pengetahuan yang lebih luas juga memungkinkan pasien itu

dapat mengontrol dirinya dalam mengatasi masalah yang di hadapi,

mempunyai rasa percaya diri yang tinggi, berpengalaman, dan

mempunyai perkiraan yang tepat bagaimana mengatasi kejadian serta

mudah mengerti tentang apa yang dianjurkan oleh petugas kesehatan,

akan dapat mengurangi kecemasan sehingga dapat membantu individu

tersebut dalam membuat keputusan (Sapri, 2008). Hasil penelitian ini

didukung dengan teori dimana pengetahuan atau kognitif merupakan

domain yang sangat penting untuk terbentuknya suatu tindakan, perilaku

yang didasari pengetahuan akan lebih langgeng daripada yang tidak

didasari pengetahuan (Notoatmodjo, 1985 dalam Sapri, 2008).

7. Pekerjaan

Pekerjaan adalah merupakan sesuatu kegiatan atau aktifitas

seseorang yang bekerja pada orang lain atau instasi, kantor, perusahaan

untuk memperoleh penghasilan yaitu upah atau gaji baik berupa uang

maupun barang demi memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari

(Rohmat, 2010). Penghasilan yang rendah akan berhubungan dengan

pemanfaatan pelayanan kesehatan maupun pencegahan. Seseorang

kurang memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada mungkin karna

tidak mempunyai cukup uang untuk membeli obat atau membayar

tranportasi (Notoadmodjo,1997 dalam Indonesiannursing, 2008)).

8. Lama menjalani hemodialisa

Pada awal menjalani HD respon pasien seolah-olah tidak

menerima atas kehilangan fungsi ginjalnya, marah dengan kejadian yang

ada dan merasa sedih dengan kejadian yang dialami sehingga

memerlukan penyesuaian diri yang lama terhadap lingkungan yang baru

dan harus menjalani HD dua kali seminggu. Waktu yang diperlukan

untuk beradaptasi masing-masing pasien berbeda lamanya, semakin lama

pasien menjalani HD adaptasi pasien semakin baik karena pasien telah

mendapat pendidikan kesehatan atau informasi yang diperlukan semakin

banyak dari petugas kesehatan (Sapri, 2008). Hal ini didukung oleh

pernyataan bahwa semakin lama pasien menjalani HD, maka semakin

patuh pasien tersebut karena pasien sudah mencapai tahap accepted

(menerima) dengan adanya pendidikan kesehatan dari petugas kesehatan

(Kubler-Ross, 1998 dalam Sapri 2008).

9. Penatalaksanaan Medis

Sartika (2009) mengatakan bahwa penatalaksanaan medis pada

pasien hemodialisa meliputi terapi diet baik itu makanan ataupun cairan

dan juga pertimbangan medikasi. Diet merupakan faktor penting bagi

pasien yang menjalani hemodialisa mengingat adanya efek uremi.

Dengan penggunaan hemodialisa yang efektif, asupan makanan dan

cairan pasien harus dapat disesuaikan sesuai dengan diet yang

dianjurkan. Pembatasan asupan makanan dapat berupa penyesuaian atau

pembatasan pada asupan protein, natrium, kalium, karbohidrat. Pada

pembatasan cairan bertujuan untuk meminimalkan resiko kelebihan

cairan karena jika jumlah cairan tidak seimbang dapat menyebabkan

terjadinya edema paru ataupun hipertensi. Pemberian medikasi pada

pasien hemodialisa haruslah dipertimbangkan dengan cermat dan

pemberian obat pada pasien hemodialisa harus diturunkan dosisnya agar

kadar obat dalam darah dan jaringan tidak menjadi racun karena

metabolismenya yang toksik misalnya digoksin, aminiglikoliosid,

analgesic opiat (Mansjoer, 2001 dalam Bogor Kidney Care Forum,

2009). Pada penatalaksanaan medis ini perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang (Suharjono, 2001 dalam Bogor Kidney Care Forum, 2009)

seperti pemeriksaan labolatorium (BUN, kalium, Mg, kalsium, protein),

pemeriksaan foto dada (edema paru), pemeriksaan EKG.

Ibrahim (2009) mengatakan bahwa dalam penelitiannya ia tidak

menemukan perbedaan yang bermakna pada kualitas hidup pasien

menurut tingkat usia, tingkat pendidikan dan lamanya menjalani

hemodialisa. Ia mengatakan bahwa yang merupakan kunci penting dalam

menumbuhkan persepsi positif terhadap kualitas hidup adalah dengan

mengoptimalkan status kesehatan pasien atau meminimalisir masalah

kesehatan yang menyertai.

Yuliaw (2010) menyatakan dalam penelitiannya bahwa beberapa

peneliti lain menemukan bahwa faktor yang mempengaruhi kualitas

kehidupan secara signifikan adalah pendidikan, ras, status perkawinan. Ia

juga menyatakan bahwa penderita yang memiliki pendidikan lebih tinggi

akan mempunyai pengetahuan yang lebih luas dan juga memungkinkan

pasien itu dapat mengontrol dirinya dalam mengatasi masalah yang di

hadapi, mempunyai rasa percaya diri yang tinggi, berpengalaman, dan

mempunyai perkiraan yang tepat bagaimana mengatasi kejadian serta

mudah mengerti tentang apa yang dianjurkan oleh petugas kesehatan,

akan dapat mengurangi kecemasan sehingga dapat membantu individu

tersebut dalam membuat keputusan. Hasil penelitian ini didukung dengan

teori dimana pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat

penting untuk terbentuknya suatu tindakan, perilaku yang didasari

pengetahuan akan lebih langgeng daripada yang tidak didasari

pengetahuan (Sapri, 2004).

Pada usia yang lebih tua belum tentu akan lebih mengetahui bila

tidak ditunjang dengan pengetahuan dan pengalaman yang pernah

dialami, sementara pada penderita yang tidak patuh dipandang sebagai

seorang yang lalai lebih mengalami depresi, ansietas, sangat

memperhatikan kecemasannya , dan memiliki keyakinan ego yang lebih

lemah ditandai dengan kekurangan dalam hal pengendalian diri sendiri

dan kurangnya penguasaan terhadap lingkungan, dan bukan hanya karena

pengaruh tingkat usia penderita (Sapri, 2004).

Menurut Ketua YGDI (Yayasan Ginjal Diatrans Indonesia) Dr

Mohamad Suhud (2009), pengukuran kualitas hidup terdiri dari beberapa

faktor. Faktor tersebut meliputi simptom yang dialami selama terapi,

kualitas interaksi sosial, fungsi kognitif pasien dan kualitas tidur.