Fungsi Kortikal Luhur

Oleh: zamzami

Pada manusia terdapat hubungan antara otak dan perilaku yang dihasilkan. Hubungan tersebut dapat terlihat dari:oLokalisasi spesifik/ longitudinal fungsi otak tertentu diatur oleh bagian tertentu

dari otak. Contoh: dari gangguan behavior yang muncul, dapat ditentukan letak lesinya.oLateralisasi fungsi perilaku tertentu lebih banyak diatur oleh salah satu hemisfer; jadi

hemisfer kanan cenderung menghasilkan keterampilan yang berbeda dengan hemisfer kiri. Dulu orang kidal diduga karena adanya pengaturan dominan salah satu hemisfer, namun teori tersebut ditolak.a. Hemisfer kanan mengatur tangan kiri, kemampuan seni, musik, orientasi ruang

(spasial), daya tilik, imajinasi.b. Hemisfer kiri mengatur tangan kanan, kemampuan berbicara, berhitung, menulis,

fungsi sains, reasoning. oPemrosesan yang terdistribusi pararel Sirkuit persarafan terintegrasi dan tersebar luas di otak; sirkuit ini mempunyai

kemampuan untuk mengubah respon yang dihasilkan melalui adanya pembelajaran. Antar sirkuit saling berhubungan (interkoneksi) 1 lesi dapat menyebabkan efek multipel 1 efek/ gejala yang terlihat dapat disebabkan oleh berbagai macam lesi pada bagian

berbeda, sirkuit yang sama.

Daerah pada otak manusia Area Broca motorik bicara di daerah frontotemporal, sehingga pada pasien hemiparesis, kemampuan

bicara motorik juga dapat terganggu. Untuk menyimpan memori, diperlukan repetisi. Bila kita menghapal 1x, memori akan sampai di

hipokampus dan perlu dilakukan repetisi agar dapat tersimpan di korteks.

Terminologi gangguan neurobehavior:oOrganik atau fungsional

Penyakit organik, contoh: epilepsi perubahan fungsional yang terjadi dengan atau tanpa abnormalitas struktur di otaknya.

Fungsional, contoh: psikosis dan depresi akibat gangguan neurologis (tumor, stroke)o Idiopatik gangguan psikiatri yang etiologi dan patofisiologinya belum diketahuioNeurologik dan toksik metabolik gangguan pada otak menyebabkan perubahan

perilaku.

Yang termasuk fungsi kognitif: atensi, bahasa, memori, visuospasial, fungsi eksekutif. Yang termasuk fungsi non kognitif: gejala neuropsikiatri, depresi, delusi, halusinasi,

apati, mania, disinhibisi, perilaku psikomotor, tidur, makan, perilaku seks.*) disinhibisi: ketidakmampuan inhibisi, melakukan sesuatu sesuai ego, tanpa memperdulikan norma-norma.

Disfungsi pada korteks orbitofrontal dapat menyebabkan:oPseudodepresi, mempunyai gejala sbb:

Apati dan tidak peduli Tidak inisiatif Berkurangnya keinginan seksual Tidak dapat menunjukkan emosinya Tidak ada atau sedikit berkata-kata/ berbicara

oPseudopsikopat, mempunyai gejala sbb: Perilaku tidak dewasa Kurangnya penahanan diri Kata-kata kasar Perilaku seksual berbahaya Penigkatan aktivitas motorik Kepedulian sosialnya secara umum berkurang

Orang pseudopsikopat dengan gangguan seksual dapat disertai dengan gangguan organik pada otaknya, jadi neurologi dan psikiatrinya tumpang tindih.

ATENSI/ KONSENTRASI Atensi: kemampuan untuk fokus pada stimulus sensorik tertentu di antara stimulus

sensorik lain yang ada. Konsentrasi: kemampuan untuk mempertahankan atensi dalam waktu tertentu. Alertness: respon terhadap stimulus yang ada di lingkungan. Pada atensi, ada beberapa istilah:

oFocus attention fokus terhadap salah satu stimulus sensorik (seperti term “atensi”)oSustain attention mempertahankan atensioShifting attention berpindah dari fokus yang satu ke fokus yang lain

Atensi dipertahankan oleh interaksi: Area korteks ↔ talamus & sistem limbik ↔ ARAS (batang otak)

Pemeliharaan atensi dipengaruhi fungsi hemisfer masing-masing. Hemisfer kanan mempunyai peran lebih besar daripada hemisfer kiri, dalam mempertahankan atensi. Hemisfer kanan juga mempengaruhi baik kerja bagian tubuh kanan dan kiri.

lesi hemisfer kanan, maka terjadi kelumpuhan bagian kiri yang parah. lesi hemisfer kiri, maka terjadi kelumpuhan bagian kanan yang minimal. lesi bilateral yang melibatkan jaras dari hemisfer kanan yang ke bagian tubuh kanan,

dan jaras hemisfer kiri yang tubuh kanan, akan menyebabkan kelumpuhan tubuh kanan parah. (lihat slide 14)

penyebab umum penurunan kesadaran:o disfungsi otak diffuse gangguan metabolik, intoksikasi obat, infeksi sistemik o kerusakan korteks bilateral parah atropi, infark multipel, ensefalitis, trauma kepalao lesi hemisfer kanan unilateral neglect/ kelumpuhan bagian tubuh unilateralo perubahan mood cemas, depresi

Pemeriksaan atensi dapat dilakukan dengan:

oObservasioMengetes dengan perkalian 7oMenyebutkan angka dengan urutan terbalik (dari 20 sampai 1)oMenyebutkan bulan dengan urutan terbalik (Desember – Januari)oDigit span

BAHASA Elemen yang berperan dalam berbahasa: oKelancaran berbahasa (fluency)oPengertian (comprehension)oPengulangan (repetition)oMenyebutkan nama benda (naming)oMembacaoMenulis Berbicara merupakan aktivitas motorik sebagai manifestasi akhir dari ekspresi bahasa.

Proses manusia sampai dapat berbicara dipengaruhi hal berikut:

1. stimulus auditori diterima telinga, diantar ke2. area wernicke di lobus temporal, melanjutkan sinyal (3) 4. area broca melanjutkan sinyal (5) ke nervus kranialis VII (ke daerah muka), XII (ke lidah), X (ke saluran pernapasan)Gabungan mekanisme di atas mendasari pembentukan suara dan berbicara

Gangguan pada sistem berbicara

Letak Fungsi Abnormalitas 1. telinga dan n.auditori

Pendengaran Tuli

2. area wernicke Pengertian (sensorik)

Fluent / posterior / receptive aphasia

3.fasikulus arkuata Repetisi Kehilangan kemampuan repetisi (afasia konduksi)

4. area broca Berbicara Nonfluent / expressive / anterior aphasia

5.motor output, sentral: serebellum, traktus kortikobulbar

Artikulasi berbicara

Disarthria

6.motor output, perifer: fasial, hipoglosal, wajah, dan lidah

Artikulasi berbicara

Disarthria

7. nervus laring dan vagus

Penghasilan bunyi

disfonia

Pengaturan pusat bicara

Pada gambar A area broca terhubung dengan area wernicke lewat fasikulus arkuata dan hubungan peri-Sylvian.

Gambar B area broca juga berhubungan dengan area motorik lain di lobus frontal, yaitu: korteks prefrontal, korteks motorik premotor, struktur subkortikal (lihat gambar dengan simbol ↔ ). Area wernicke berhubungan dengan girus supramarginal, girus angular, area bahasa di temporal inferior,

struktur subkorteks. Hubungan tersebut mempengaruhi input dan outpun dari pusat bicara motorik dan sensori manusia, dalam berbahasa dan berbicara.

Perdarahan di otak mempengaruhi kemampuan berbahasa dan bicara. Serebrum diperdarahi anterior cerebral artery (ACA), middle cerebral artery (MCA), dan posterior cerebral artery.

MCA dapat tersumbat oleh adanya embolus atau trombus, oleh karena itu bisa terjadi infark dan mempengaruhi struktur di sekitarnya.

Bila sumbatan di seluruh cabang kortikal MCA, dapat terjadi hemiplegia kontralateral, afasia (dominan terjadi) , neglect contralateral, kesulitan berpakaian, dll.

Namun bisa juga terjadi afasia tanpa hemiplagia, tergantung letak trombusnya.

Watershed area adalah daerah yang terletak di antara arteri-arteri besar di serebrum. Apabila area ini infark (infark watershed), dapat terjadi afasia.

Kasus 1 wanita 74 tahun, right handed, masuk IGD karena mengalami kelemahan sisi kanan dan tidak dapat berbicara, secara mendadak. Pemeriksaan bed side: pengertian baik, hanya mengeluarkan beberapa kata dan bilangan, tidak dapat mengulang kata “wati”, “beruang”, tidak bisa menyebutkan nama benda, tidak dapat membaca.Diagnosis: broca afasia

Kasus 2 wanita 57 tahun, right handed, dengan riwayat hipertensi, tiba-tiba tidak dapat berkomunikasi normal, berbicara dengan kata-kata dan kalimat yang tidak masuk akal. Pada pemeriksaan: brebicara spontan lancar, namun tidak ada artinya, intonasi normal, tidak dapat mengulangi satu kata pun, tidak dapat menyebutkan nama suatu benda.Diagnosis: wernicke afasia

Kasus 3 wanita 64 tahun, tiba-tiba kesulitan membaca. Di klinik, dia sama sekali tidak dapat membaca, namun dapat menulis secara normal. Dia menulis “hari ini hujan di Jakarta”, namun tidak mampu membaca tulisannya sendiri beberapa menit kemudian.Diagnosis: aleksia tanpa agraphia (tidak bisa membaca, namun dapat menulis). Kelainan ini disebabkan oleh putusnya hubungan antara girus angular dengan input visual. Pada aleksia tanpa agraphia, kemampuan menulis spontan dan menulis dikte baik karena

area bahasa, termasuk girus angular, area broca dan wernicke, dan korteks motor kiri masih intak dan terhubung. Namun apabila delay, pasien tidak mampu membaca hasil tulisannya sendiri.

Pembagian tipe afasia ( - : tidak ditemukan; + : ditemukan/ baik)

Ada juga yang namanya temporally graded retrograde amnesia jadi amnesianya bergradasi. Pada penderita: memori masa kecil baik, memori beberapa saat sebelum lesi hilang, memori sekitar 5 tahun sebelum lesi berkurang (ada yang ingat, ada yang tidak ingat). Adanya gradasi memori sebelum lesi ini menandakan bahwa proses konsolidasi memori membutuhkan waktu tertentu.

Tipe afasie Naming

Fluency

Comprehension

Repetisi

Broca - - + -Transkortikal motor - - + +Wernicke - + - -Transkortikal sensorik

- + - +

Konduksi - + + -Anomia - + + +Global - - - -

MEMORI Memori adalah kemampuan untuk memasukkan, menyimpan, dan memanggil kembali

informasi (Squire & Knowlton, 1994). Memori mempunyai berbagai bentuk:oMemori deklaratif (eksplisit) kemampuan menerima fakta baru sebagai memori.

Memori ini terbagi 2: Peristiwa (episodik) pengalaman yang berhubungan dengan tempat dan waktu Fakta (semantik) kata-kata, pengetahuan, pemikiran konseptual, memikirkan

fakta-fakta yang diterima dan korelasinya, kemampuan mempelajari bahasa, dan menarik kesimpulan.

oMemori nondeklaratif (implisit) kemampuan mempelajari simple mecahnical skill. Memori ini terbagi 2:

Prosedural kemampuan kognitif motorik (di basal ganglia & serebelum) Persepsi pikiran persepsi (di korteks asosiasi)

Hipokampus:oDulu diduga sebagai struktur paling penting dalam penyimpanan memori.oMasih dapat berfungsi menyimpan memori jika yang aktif hanya satu bagianoPada gangguan hipokampus, tidak terjadi gangguan pada memori masa lalu

Pembentukan memori: stimulus beberapa detik, pemberian atensi immediate memory menit, jam, hari, bulan, tahun (konsolidasi, repetisi, penyimpanan) recent memory tahun, seumur hidup (konsolidasi) remote memory.

Amnesia, yaitu:oKetidakmampuan mempelajari informasi baru (defisit pembentukan recent memory)oPerhatian/ memori jangka pendek, memori jangka panjang, dan kemampuan kognitif

lainnya tetap baik.oTidak bisa memanggil memori yang pernah disimpanoGangguan dalam mengenali sesuatu (deficit of recognition)

Sindrom klinis yang terlihat: sindrom korsakov (amnesia diensefalik), amnesia post trauma, transient global amnesia, ensefalitis herpes simplex, anoksia dan hipoglikemia.

HM Pada pasien penderita epilepsi, dilakukan operasi pengangkatan lobus temporal bilateral. 2

tahun setelah operasi, ditemukan keadaan pasien: mengingat hari ini sebagai beberapa hari sebelum dia dioperasi, tidak ada memori lagi setelah operasi, IQ lebih baik daripada sebelum operasi, kejang lebih sedikit. Pasien mengalami kegagalan membentuk memori baru, misalnya: tidak dapat menemukan rumahnya sendiri (setelah 10 bulan operasi), tidak dapat mengingat nama, tugas, atau orang lain, yang baru ditemui.

Pada HM, ditemukan amnesia anterograd yang buruk. Amnesia anterograd pasien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi setelah dia dioperasi/ mengalami kerusakan struktur di otak. Amnesia retrograd pasien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi sebelum dia dioperasi; amnesia ini berhubungan dengan lesi yang terjadi sehubungan pengangkatan/ kerusakan struktur.

Gradasi amnesia retrograd

Masa terjadinya lesi

Rangsang sensorik untuk visuospasial diatur di lobus parietal. Gangguan visuospasial biasanya akibat kerusakan pada hemisfer kanan.

Pada gangguan ini, dapat terjadi neglect (penelantaran) yang disebabkan oleh stimulus sensorik dari bagian tubuh kontralateral yang disalahpersepsikan atau tidak ditangkap oleh otak.

Sensorik akan diterima lobus olfaktori (visual) yang akan melanjutkan ke arah temporalis untuk proses analisis warna dan bentuk, dan ke arah parietal untuk analisis gerakan dan hubungan spasial (keruangan benda).

Ada juga yang namanya HM Procedural Memory pasien mempunyai memori prosedural baik dan dapat mempelajari aktivitas motorik baru.

Pemeriksaan memori:o Immediate memory menyebut bilangan dari awal atau akhiroRecent memory menyebutkan nama benda yang disebutkan penguji setelah 1 menit

(tes verbal), menyebutkan bentuk benda yang dilihat setelah 1 menit (tes visual).oRemote memory pengalaman masa lampau, peristiwa umum yang pernah terjadioSemantic memory tes pengetahuan

VISUOSPASIAL

Apraksia konstruksional kesulitan meletakkan angka-angka pada jam, mengopi bentuk geometri, atau membangun bangunan dengan blok.

Pada gangguan visuospasial dapat juga terjadi agnosia tidak mampu mengenali objek, lebih khususnya ada yang disebut prosopagnosia ketidakmampuan mengenali wajah. Pada pasien prosopagnosia, pasien secara mendadak tidak dapat mengenali wajah seseorang. Pada CT dapat ditemukan infark lobus oksipitotemporal inferior yang bilateral.

Dapat juga terjadi hemineglect neglect yang terjadi hanya sebelah. Misalnya: pasien diminita meniru gambar jam, dia hanya dapat menggambar ½ gambar jam, dsb. Hemineglect ini dapat terjadi akibat infark pada bagian temporoparietal.

Tes cek visuospasial, antara lain: clock drawing test. Dari hasilnya dapat ditentukan letak kerusakan pada otaknya:o Lobus parietal mempengaruhi mengopi objek o Lobus frontal mempengaruhi fungsi menggambar spontan daripada mengopi objeko Subkortikal pasien menggambar bagian-bagian kecil tersegmen-segmen dengan

komposisi yang tidak tepat.

FUNGSI EKSEKUTIF Fungsi eksekutif terutama dipengaruhi: sirkuit dorsolateral prefrontal– subkortikal. Fungsi eksekutif, antara lain: pemecahan masalah, mempelajari info baru, mengorganisir/

perencanaan, memanggil memori jangka panjang, menjalankan aksi, shifting/ preserverasi (mengubah fokus dari yang satu ke lainnya), mengatur urutan peristiwa-peristiwa yang baru terjadi, inisiasi, abstraksi (misalnya: peribahasa)]

Kerja sistem preforontal:oWorking memory memori yang sifatnya sementara (temporer), & memori tersebut

diperlukan untuk kegiatan berikutnya. Misalnya: X mau menelepon Y dengan menghapal nomor telepon Y.

oFokus dan atensioKelancaran berbicaraoMempertahankan atau mengganti dari satu konsep/ tugas ke lainnyaoMenginegrasikan data-data menjadi 1 hipotesisoMengerjakan pekerjaan simultan/ multipel multitaskingoMengimplementasikan pengetahuan yang ada, merencanakan sesuatu, mengatasi

masalah Kelainan pada fungsi lobus frontalis dapat menyebabkan:oGangguan kognitif (fungsi eksekutif)oPerubahan perilaku disinhibisi (definisi di awal), perilaku impulsif, dan/ atau apati.oGangguan mood depresi, mania, labil, disregulasi