fracture mimics on temporal bone[1]
DESCRIPTION
frakturTRANSCRIPT
MIMICKING FRAKTUR PADA CT TULANG TEMPORAL: SEBUAH
PANDUAN UNTUK AHLI RADIOLOGI
Yune Kwong, David Yu, Jagrit Shah
TUJUAN. Tujuan dari artikel ini adalah untuk membahas dan mengilustrasikan fisura dan sutura
yang sering divisualisasikan pada tulang temporal. Topik ini penting karena pengetahuan
menyeluruh tentang anatomi normal diperlukan untuk menghindari kesalahan interpretasi
sebagai fraktur.
KESIMPULAN. Fisura kecil anatomis yang normal saat ini secara rutin divisualisasikan dengan
meningkatnya penggunaan MDCT pada pasien trauma. Kesadaran akan struktur ini diperlukan
oleh ahli radiologi yang menginterpretasikan pemeriksaan dengan irisan halus tulang temporal
untuk mencegah interpretasi yang salah.
Penggunaan MDCT scanner untuk pencitraan pasien trauma berarti bahwa gambar resolusi
tinggi dari tulang temporal saat ini didapatkan secara rutin dan interpretasinya tidak lagi terbatas
untuk spesialis radiologi. Anatomi dari tulang temporal adalah kompleks, dan secara khusus,
sejumlah fisura dan saluran normal saat ini terlihat secara rutin dengan CT potongan tipis. Dalam
konteks trauma, fisura dan saluran yang normal ini dapat menghasilkan perangkap untuk
menginterpretasikannya sebagai “fraktur,” sehingga pengetahuan menyeluruh dari pseudofraktur
ini diperlukan untuk interpretasi yang benar.
Pseudofraktur tulang temporal dapat dibagi menjadi tiga kategori: fisura intrinsik, yang terbentuk
di antara lima bagian tulang temporal; fisura ekstrinsik, yang dibentuk oleh batas-batas tulang
temporal dengan sisa kerangka tengkorak; dan saluran intrinsik, yang merupakan hubungan kecil
yang memungkinkan pasase berbagai struktur dan berbeda dari fisura.
1
Fisura Intrinsik
Tulang temporal terdiri dari lima segmen yang berbeda – yaitu, bagian skuamosa, petrosa,
timpani, mastoid, dan stiloid. Empat fisura intrinsik di sekitar bagian tulang dari kanalis auditorik
eksterna (EAC) dapat memberikan tampilan pseudofraktur.
Timpanoskuamosa, Petrotimpanik, Petroskuamosa
Fisura timpanoskuamosa paling baik dilihat di anterior dari EAC (Gbr. 1A) dan terus ke medial
ke fisura petrotimpanik dan petroskuamosa.
Gambar. 1- Sutura timpanoskuamosa dan petrotimpanik pada laki-laki berusia 64 tahun. A dan B, gambar CT
menunjukkan sutura timpanoskuamosa (panah, A) di anterior dari tulang kanalis auditorik eksterna
(EAC) dan terus ke medial sebagai sutura petrotimpanik (panah, B). Bagian tulang dari tuba
eustachius (panah, B) ada di dekatnya. C, Reformasi CT sagittal dari fisura petrotimpanik (panah)
menunjukkan bahwa ia menghubungkan telinga tengah dengan fossa infratemporal, sehingga
memungkinkan pasase korda timpani dan arteri timpani anterior.
Fisura petrotimpanik (fisura glaserian) dapat divisualisasikan pada gambar aksial dan sagital
(Gambar. 1B dan 1C). Ini memberikan rute jalan keluar bagi korda timpani dari telinga tengah ke
fossa infratemporal dan juga memungkinkan pasase dari arteri timpani anterior.
Fisura petroskuamosa berhubungan dengan septum Koerner. Pada gambar aksial, fisura
petroskuamosa dapat dilihat sebagai sebuah celah yang berorientasi ke anteromedial dari fossa
glenoid, tetapi ia lebih baik dilihat pada gambar koronal sebagai defek kecil pada tegmen timpani
(Gbr. 2).
2
Gambar. 2. Fisura petroskuamosa pada laki-laki berusia 43 tahun. A, gambar CT menunjukkan fisura
petroskuamosa merupakan kelanjutan dari septum Koerner (panah). Fisura petroskuamosa bisa sulit
untuk divisualisasikan pada CT aksial. B, Fisura petroskuamosa (panah) lebih baik dilihat pada
rekonstruksi koronal sebagai defek kecil pada tegmen timpani.
Sutura Timpanomastoid
Di posterior dari EAC, fisura timpanomastoid merupakan celah yang tidak konstan yang
memisahkan EAC dari prosesus mastoid (Gambar. 3). Cabang auricularis dari nervus vagus,
nervus Arnold (yang kami jelaskan nanti), muncul melalui sutura timpanomastoid.
3
Gambar 3. Perempuan berusia 13 tahun. Gambar CT menunjukkan fisura timpanomastoid (panah) ada di
posterior dari kanalis auditorik eksterna (EAC). Cabang aurikularis dari nervus vagus (nervus Arnold)
melewati kanalikulus mastoid (lihat Gambar. 15) dan muncul melalui fisura ini untuk mensuplai
bagian membran timpani dan EAC.
Fisura Ekstrinsik
Tulang temporal dipisahkan dari tulang didekatnya oleh sejumlah sutura. Seringnya, garis
nonlinear dan marjin sklerotik memungkinkan identifikasi secara pasti dari sutura tersebut.
Dalam kasus lainnya, pengetahuan tentang anatomi normal diperlukan untuk mencegah
misinterpretasi sebagai fraktur.
Sutura Oksipitomastoid
Sutura oksipitomastoid secara konsisten divisualisasikan di posterior dari prosesus mastoid
(Gambar. 4A). Ia dapat memiliki tampilan asimetris atau terbelah dua, yang menyebabkan
kesulitan dalam interpretasi.
Pada irisan yang lebih kranial, kelanjutan anteriornya dapat muncul sebagai fragmen fraktur dari
tulang temporal (Gambar 4B); Namun, pengamatan secara cermat akan menunjukkan bahwa
sutura ini berkelanjutan dengan tulang oksipital.
4
Gambar 4. Sutura oksipitomastoid pada gadis berusia 13 tahun. A, Gambar CT menunjukkan sutura
oksipitomastoid (panah); ia terlihat secara konsisten di posterior prosesus mastoid. Asimetri sutura
adalah varian normal. B, Pada irisan yang lebih kranial dari A, gambar CT menunjukkan bagian
anterior dari sutura (panah). Tampilan sutura dapat memberikan kesan fragmen fraktur dari tulang
temporal (tanda bintang), tapi penggeseran ke belakang dan ke depan akan menunjukkan bahwa
fragmen ini berkelanjutan dengan tulang oksipital.
Sutura Petrooksipital
Sutura petrooksipital dimulai dari apeks petrosa dimana ia menerima sinus petrosus inferior.
Sutura meluas ke kaudal ke pars nervosa dari foramen jugularis (Gbr. 5A), yang memungkinkan
sinus petrosus inferior bergabung dengan vena jugularis interna.
5
Gambar 5. Sutura petrooksipital. A, Gambar CT wanita berusia 23 tahun yang menunjukkan sutura petrooksipital
yang mengandung sinus petrosus inferior. Sutura petrooksipital dimulai dari apeks petrosa dan
meluas ke kaudal (panah) ke pars nervosa dari foramen jugularis. B, Pada gambar CT pria berusia 46
tahun dengan fraktur tulang oksipital (panah putih), sutura petrooksipital (panah hitam) dapat
dibedakan dari garis fraktur oleh marjin terkortikasinya, garis bergelombang, dan bukaan ke dalam
pars nervosa (p).
Sutura Sfenoskuamosa
Sutura sfenoskuamosa terbentuk di antara ala mayor dari tulang sfenoid dan tulang temporal
skuamosa. Ia secar khas terletak di lateral dari foramen spinosum (Gbr. 6).
6
Gambar 6. Gambar CT wanita berusia 18 tahun menunjukkan sutura sfenoskuamosa (panah) di antara al mayor
dari tulang sfenoid dan tulang temporal skuamosa. Sutura sfenoskuamosa terletak lateral dari foramen
spinosum (panah).
Sutura Sfenopetrosa
Sutura sfenopetrosa terletak di antara bagian posterior dari ala mayor sfenoid dan apeks petrosa
(Gbr. 7). Ia berjalan tepat di posterior dari foramen ovale. Bagian tulang dari tuba eustachius
dekat dan tidak harus dibingungkan dengan sutura sfenopetrosa.
7
Gambar 7. Gambar CT wanita berusia 68 tahun yang menunjukkan sutura sfenopetrosa (panah putih) yang
berjalan di antara ala mayor tulang sfenoid dan apeks petrosa. Sutura sfenoskuamosa ada di posterior
dari foramen ovale (tanda bintang). Pada level yang sama, bagian tulang dari tuba eustachius (panah
hitam) terletak tepat di posterior dan lateral dari sutura sfenopetrosa. Jika tidak terisi udara, bagian
tulang dari tuba eustachius dapat dibingungkan dengan sutura sfenopetrosa.
Saluran Intrinsik
Anatomi internal yang kompleks dari tulang temporal berarti bahwa beberapa saluran kecil bisa
disalahartikan dengan fraktur bagi yang belum tahu. Dalam bagian ini, lima struktur pertama
disajikan dari kranial ke kaudal.
Kanal Petromastoid
Kanal petromastoid, yang juga dikenal sebagai kanalikulus subarkuata, dikenali oleh jalur
konveks di anterior yang karakteristik di antara dua saluran dari kanal semisirkularis superior.
Kalibernya biasanya sama dengan atau kurang dari duktus aqueous vestibularis (Gambar. 8).
Kanal petromastoid memungkinkan pasase dari arteri subarkuata, dan dura juga meluas ke kanal
petromastoid. Kanal ini dapat berfungsi sebagai saluran untuk penyebaran intrakranial dari
infeksi mastoid.
8
Gambar 8. Kanal petromastoid. A, Gambar CT wanita berusia 61 tahun yang menunjukkan kanal petromastoid
(panah) memiliki karakteristik jalur konveks anterior dari fossa posterior ke antrum mastoid. Ia
berjalan di antara dua saluran dari kanalis semisirkularis superior (panah) dan memungkinkan pasase
dari arteri subarkuata ke kapsul otik. B, gambar CT dari irisan yang lebih kaudal dari A menunjukkan
duktus aqueous vestibularis (panah) dari pasien yang sama. Kaliber kanal petromastoid biasanya sama
dengan atau kurang dari duktus aqueous vestibularis yang sesuai. C, Gambar CT pria berusia 37 tahun
dengan fraktur petrosa longitudinal (panah putih) yang menunjukkan kanal petromastoid (panah
hitam) menjadi terpisah dari jalur karakteristiknya.
Hiatus Kanal Fasialis
Hiatus kanal fasialis ada pada permukaan anterior dari piramida petrosa dan kontinyu dengan
ganglion genikulata (Gbr. 9). Hal ini memungkinkan keluarnya nervus petrosus superfisialis ke
fossa kranii media.
9
Gambar 9. Hiatus kanal fasialis. A, Gambar CT wanita berusia 44 tahun. Hiatus kanal fasialis (panah) ada pada
permukaan anterior piramida petrosa dan kontinyu dengan ganglion genikulata (panah). Nervus
petrosus superfisialis keluar melalui hiatus ini. B, Gambar CT pria berusia 32 tahun dengan fraktur
petrosus transversal yang melintasi kanalis auditorik interna (IAC) (panah hitam) yang menunjukkan
hiatus kanal fasialis (panah putih) menjadi terpisah dari garis fraktur oleh kontinuitasnya dengan
ganglion genikulata dan kanal nervus fasialis di posterior dan IAC di medial.
Kanal Singularis
Kanal singularis memanjang dari kanal akustikus interna ke kanal semisirkularis posterior
(Gambar. 10). Nervus singularis (nervus ampullaris posterior) melewatinya, dari nervus
vestibularis inferior ke kanalis semisirkularis posterior. Kanal singularis merupakan ciri khas
penting selama pendekatan retrosigmoid untuk schwannoma vestibular karena identifikasinya
mencegah kerusakan aksidental dari labirin.
10
Gambar 10. Kanal Singularis pada gadis berusia 13 tahun. A dan B, Kanal singularis (panah) dapat divisualisasikan
pada gambar CT aksial (A) dan koronal (B). Ia berjalan dari dinding posterior kanal auditorik interna
ke persimpangan vestibulum dengan kanalis semisirkularis posterior. Nervus singularis (nervus
ampularis posterior) berjalan melalui kanal singularis, dari trunkus nervus vestibularis inferior ke
kanalis semisirkularis posterior.
Duktus Aqueous Vestibularis
Duktus aqueous vestibularis adalah kanal kecil yang membentang dari vestibula ke permukaan
posterior tulang petrosa (Gambar. 11). Ia berjalan hampir sejajar dengan piramida petrosa, dan
jalur lengkapnya sering paling baik dinilai pada gambar oblik sagital. Duktus aqueous
mengandung duktus endolimfatik, yang membesar ketika ujung distalnya membentuk kantung
endolimfatik yang buntu.
11
Gambar 11. Duktus aqueous vestibularis pada pria berusia 83 tahun. A, Gambar CT aksial yang menunjukkan
duktus aqueous vestibularis (panah) berbatasan dengan permukaan posterior piramida petrosa dan
berjalan hampir sejajar dengannya. B, Dekat dengan asalnya dari vestibula, duktus aqueous
vestibularis (panah) memiliki bentuk J terbalik pada gambar CT. C, Karena kemiringannyanya, duktus
aqueous vestibularis (panah) sering lebih baik dilihat pada rekonstruksi oblik sagital atau sagital.
Bidang sagital juga paling baik untuk menilai kaliber duktus (≤ 1,5 mm).
Duktus Aqueous Koklearis
Duktus aqueous koklearis memanjang dari ruang subarakhnoid ke pergantian basal dari koklea,
dekat dengan jendela bulat (Gambar. 12). Hubungan dengan jendela bulat ini memungkinkan
duktus aqueous koklearis dibedakan dari kanal singularis karena keduanya berjalan dalam bidang
yang sama. Duktus koklearis mengandung duktus perilimfatik, tapi ada kontroversi mengenai
patensi duktus ini pada orang dewasa [8]. Apertura medial dari duktus aqueous koklearis
berbentuk corong (Gambar. 12), dan, di kaudal dari apertura tersebut, sulkus glossofaringeus
membuka ke dalam foramen jugularis (Gbr. 12).
12
Gambar 12. Duktus aqueous koklearis pada pria berusia 72 tahun. A, Gambar CT menunjukkan duktus aqueous
koklearis (panah) yang muncul dari regio jendela bulat (panah). Hubungan dengan jendela bulat ini
membedakan duktus aqueous koklearis dari kanal singularis karena keduanya berjalan bersama dalam
bidang dari kanal akustikikus internal. B, Gambar CT menunjukkan ujung medial dari duktus aqueous
koklearis (panah) lebih lebar dan berbentuk corong. C, Pada level yang sedikit lebih kaudal dari A dan
B, gambar CT menunjukkan sulkus glossofaringeus (panah) menyalurkan nervus glossofaringeus ke
pars nervosa dari foramen jugularis. Panah menunjukkan spina dari foramen jugularis.
Kanalikulus Timpani Inferior
Pada pars nervosa, cabang timpani inferior (nervus Jacobson) muncul nervus glossofaringeus
(Gambar. 13) dan naik ke telinga tengah melalui kanalikulus timpani inferior (Gambar. 14).
Arteri timpani inferior juga melewatinya; pada arteri karotis interna (ICA) yang menyimpang
tanpa adanya ICA petrosa, arteri timpani inferior membesar untuk membentuk ICA kranialis
proksimal.
13
Gambar 13. Gambar CT menggambarkan perjalanan nervus Jacobson (J) dan nervus Arnold (A) pada wanita
berusia 72 tahun. Nervus ini penting karena paraganglioma umumnya terjadi di sepanjang perjalanan
mereka. VII = segmen mastoid dari nervus fasialis, IX = nervus glossofaringeus, X = nervus vagus, XI
= nervus aksesorius, IPS = sinus petrosus inferior, JV = vena jugularis interna.
Gambar 14. Kanalikulus timpani inferior pada gadis berusia 13 tahun. A, Gambar CT menunjukkan bahwa nervus
Jacobson muncul dari nervus glossofaringeus di pars nervosa (tanda bintang) dan berjalan dalam
kanalikulus timpani inferior (panah) di antara foramen jugularis dan kanal karotis (cc). B, Pada
gambar CT koronal, jalur lengkap dari nervus Jacobson (panah) terlihat ketika ia naik ke
hipotimpanum untuk mensuplai telinga tengah.
14
Kanalikulus Mastoid
Kanalikulus mastoid mentransmisikan cabang aurikularis dari nervus vagus (nervus Arnold) dari
pars vaskularis ke kanal fasialis tepat di atas foramen stilomastoideus (Gambar. 13 dan 15). Jalur
lebih lanjut dari nervus Arnold telah dijelaskan sebelumnya dalam bagian Sutura
Timpanomastoid dan ditunjukkan dalam Gambar 3. Jalur dari nervus Jacobson dan Arnold
penting untuk dikenali bukan hanya karena mereka dapat dibingungkan dengan fraktur, tetapi
juga karena paraganglioma memiliki predileksi untuk terjadi di sepanjang perjalanan mereka.
Gambar 15. Kanalikulus mastoid pada pria berusia 37 tahun dengan sel udara mastoid sklerotik. A, Gambar CT
menunjukkan kanalikulus mastoid (panah), dimana nervus Arnold lewat. Ia muncul dari pars
vaskularis dan berjalan ke kanal nervus fasialis (panah). B, Rekonstruksi CT koronal menunjukkan
kanalikulus mastoid (panah) membuka ke kanal nervus fasialis beberapa milimeter di atas foramen
stilomastoideus (panah). Jalur lebih lanjut dari nervus Arnold dijelaskan pada Gambar 3.
Kesimpulan
Artikel ini meninjau sutura dan saluran kecil yang dapat menyebabkan kebingungan bagi yang
belum tahu, dan pengetahuan tentang sutura dan saluran ini akan memungkinkan interpretasi
dengan lebih percaya diri dari pemeriksaan yang melibatkan tulang temporal.
15