FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

SEKOLAH MENEMBAK PERBAKINPersyaratan umum: * sehat jasmani dan rohani* patuh kepada peraturan sekolah & tata tertib lapangan * melengkapi data diri dan informasi sebenarnya* menyerahkan foto 3x4 sebanyak 3 lembar

1 :

2 Nama Panggilan :

3 no. identitas ktp/ SIM/ PASSPORT:

4 Tempat/ tgl Lahir : kota : tgl/bln/thn :

5 Jenis Kelamin laki-laki (____) / perempuan (____)- Golongan Darah:

6 Alamat surat menyurat :

: kota:

7 No. Telpon Rumah : Kode Area (______)

8 No. Handphone/ selular :

9 Alamat Email :

10 Hobby :

11 Pekerjaan :

12 Nama Perusahaan :

13 Alamat Perusahaan :

:

14 Jabatan :

15 :

16 Motto Hidup :

:

pernyataan:

Jakarta, ____________________, 2013

Tandatangan Peserta

FOTO 3X4

Nama Lengkap (Untuk di Sertifikat)

Tujuan bergabung di Sekolah Menembak

dengan ini saya mendaftar sebagai siswa/siswi SEKOLAH MENEMBAK PERBAKIN DAN SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA AKAN MEMATUHI PERATURAN SEBAGAI ANGGOTA DARI SEKOLAH MENEMBAK PERBAKIN. SELURUH INFORMASI PRIBADISAYA DIATAS ADALAH BENAR ADANYA DAN DAPAT DISIMPAN OLEH ORGANISASI SEBAGAI ARSIP DAN DAPAT DIDISTRIBUSIKAN OLEH ORGANISASI APABILA DIBUTUHKAN. SAYA JUGA MENYTAKAN BAHWASANYA SAYA AKAN MEMBERITAHUKAN KEPADA PIHAK PENGURUS ORGANISASI APABILA ADA PERUBAHAN INFORMASI YANG TERTERA DIATAS UNTUK MENCEGAH TERJADINYA HAL-HAL YANG TIDAK DIINGINKAN.

(………………………………………………)

Jakarta, ____________________, 2013

Tandatangan Peserta

(………………………………………………)