KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU TAHUN 2012

I. IDENTITAS DIRI

N I M : ___________________________________________No. Peserta : 1512500713

Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris, S2Fakultas : Program Pascasarjana

Nama Lengkap : ARIF YASIDTempat, Tgl Lahir : BREBES, 15 September 1982

Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : Islam

Golongan Darah : OStatus Marital : Menikah

No. ID (KTP/Passport/SIM) : 820914310673Tahun Masuk : 2012

Jalur Masuk : SPMU PPSNo. Pendaftaran : 1512500713

Alamat Asal : Jalan DK DUDUKAN, RT 01, RW 07Kelurahan/Desa : LINGGAPURA

Kecamatan : TONJONGKota/Kab. : Kabupaten Brebes, Kode Pos 52271

Propinsi : Jawa TengahAlamat di Semarang (Kos) : DK DUDUKAN

Nomor Telepon/HP : 081542013992E-mail Aktif : azkhaz@gmail.com

II. DATA KELUARGA

Status kelahiran : Anak ke-5 dari total 6 bersaudaraNama Orang tua : Ayah NASORI, Ibu MUNIROH

Ayah Masih Hidup : YaIbu Masih Hidup : YaPekerjaan Ayah : Petani/Nelayan

Pekerjaan Ibu : PedagangNomor Telepon Orangtua :

Nomor HP Orangtua : 081313742324Alamat E-mail Orangtua :

Pendidikan Ayah : Tamat SDPendidikan Ibu : Tidak Tamat SD

Penghasilan Ortu/Wali : Rp 1.000.000 s.d. Rp 2.000.000

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : MI MUHAMMADIYAH LINGGAPURA, Status: Swasta,Lulus tahun: 1994

Sekolah Menengah Pertama : SMP MUHAMMADIYAH LINGGAPURA, Status:Swasta, Lulus tahun: 1997

Sekolah Menengah Atas : SMU NEGERI 1 BUMIAYU, Status: Negeri, Lulus tahun:2000

Jurusan di SMTA : SMA IPSSarjana (S1) :

Nama Perguruan Tinggi : IKIP PGRI SEMARANGProgram Studi : PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Tanggal Lulus/IPK : 10 November 2008 - IPK = 3.14Dosen Pembimbing

Nama Pembimbing I : DRS. WIYAKA, M.Pd.Nama Pembimbing II : AB. PRABOWO KA, S.Pd., M.Hum

PekerjaanNama Instansi Kerja : SMP NEGERI 2 BUMIAYU

Alamat Instansi (lengkap dengantelp/fax)

: JALAN RAYA PRUWATAN NO.3 KECAMATANBUMIAYU - BREBES

IV. DATA NILAI UJIAN NASIONAL

NO NAMA MAPEL NILAI1 Bahasa Indonesia2 Bahasa Inggris3 Matematika4 Fisika5 Kimia6 Biologi7 Ekonomi8 Sosiologi9 Geografi10 Sastra Indonesia11 Sejarah Budaya/Antropologi12 Bahasa Asing13 Teori Kejuruan14 Tafsir15 Hadis16 Fikih JUMLAH/RERATA 0.00

Saya menyatakan bahwa isian data di atas sudah saya baca dan cermati dengan penuh kesadaran dan sayabertanggungjawab atas kebenaran isiannya.

Semarang, ......... 2012Panitia Calon Mahasiswa,

foto

_______ ARIF YASID

formulir nomor 1512500713 ini dibangkitkan oleh SIKADU Unnes pada: 03-08-2012 08:14:25

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ARIF YASIDTempat, tgl lahir : BREBES, 15 September 1982Nomor Induk Mahasiswa :No. Tes. : 1512500713Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris, S2Fakultas : Fakultas Program PascasarjanaNama Orang Tua/Wali : NASORIAlamat Orang Tua/Wali : Jalan: DK DUDUKAN, RT: 01, RW: 07, Kel. LINGGAPURA : Kec. TONJONG, Kabupaten Brebes, Kode Pos: 52271

Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang, menyatakan dengansesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia akan mematuhi segala perundang-undangan serta ketentuan Negara Republik Indonesia.2. Bersedia mengikuti dan memahami semua ketentuan, persyaratan dan kewajiban yang ditetapkan bagi

mahasiswa baru Universitas Negeri Semarang.3. Bersedia dan sanggup memenuhi semua biaya pendidikan dan kegiatan lain sesuai dengan jumlah dan

waktu yang ditetapkan oleh Universitas Negeri Semarang dan tidak akan menarik setiap biaya yang sudahsaya bayarkan.

4. Sanggup menjaga integritas sivitas akademika dan mempertahankan kehormatan Universitas NegeriSemarang.

5. Sanggup mematuhi, menjaga dan mempertahankan tata tertib kehidupan kampus.6. Bersedia menghormati semua fihak, sesuai dengan hak dan kewajiban masing-masing.7. Sanggup mematuhi dan menegakkan disiplin nasional baik di dalam maupun di luar kampus.8. Sanggup mengikuti program akademik dan nonakademik dengan baik dan senantiasa berupaya dengan

kesungguhan hati memajukan dan menjaga integritas almamater.

Apabila saya tidak mematuhi atau melanggar ketentuan Tata Tertib Kehidupan Kampus, atau melanggarpernyataan di atas, maka saya sanggup dikeluarkan dari Universitas Negeri Semarang dan menerima tindakansesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yang Membuat PernyataanMengetahui/Menyetujui Mahasiswa ybs.Orangtua/Wali ___________________ ARIF YASID

Catatan:Pada kolom mahasiswa ybs. harap ditempel materai Rp 6.000 yang terkena tanda tangan mahasiswa