7/25/2019 formulir_pendaftaran_1_2016076181_20160623144045

1/1

KEMENTERIAN PENDIDIK AN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA K EPENDIDI KAN

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAMSARJANA MENDIDIK DI DAERAH 3T (SM-3T) TAHUN 2016 TAHAP 1

Berikut ini adalah hasil pengisian formulir pendaftaran yang telah difinalisasi pada tanggal 23 Juni 2016 pukul

14:40:10 WIB.

DATA IDENTITAS DIRI

No. Pendaftaran 2016076181

Nama Lengkap DIDIK SANTOSO (S.Pd)

Nama Tercatat di Dikti DIDIK SANTOSO

Jenis Kelamin LAKI-LAKI

Kelahiran MADIUN JATIM, 29 MEI 1992

Umur 22.59 tahun (per 31 Desember 2016)

Status Menikah LAJANG

Agama Islam

Alamat Rumah

JL. Kebangkitan Bangsa Perum. Kembar Lestari Blok Y No. 05 RT/RW: 45/-

Kelurahan/Desa: Kenali Besar

Kec.: Kota Baru Kab./Kota: JAMBI Prop.: JAMBI,

Identitas Diri Jenis: KTP, Nomor: 1571072905920141

Email didiiksantoso@gmail.com

No. Telp Pendaftar -

No. HP Pendaftar 085658787592

Alamat Facebook Didik dkk

Alamat Twitter -

DATA KELUARGA

Nama Orang Tua Ayah: Syamsudin, Ibu: Sariyah

Orang Terdekat yang Bisa DihubungiNama: Sariyah

Hubungan: Orang Tua

Alamat Kontak

JL. Kebangkitan Bangsa Perum. Kembar Lestari Blok Y No. 05

Telp. 081373884731

Email: -

DATA AKADEMIK

Asal LPTK 001020-UNIVERSITAS JAMBI

Nomor Induk Mahasiswa a1d411025 (tahun masuk kuliah: 2011)

Asal Prodi. PDPT 85201- PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN

Asal Prodi. Input User Pendidikan Olahraga Dan Kesehatan (status akreditasi: B)

Tanggal Lulus 12 November 2015

IPK 3.420

Ijazah Nomor: 369/UN21.11/S1/R/2016, Tanggal: 09 Januari 2016

Prodi PPG yang Dipilih PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN DAN REKREASI-

Pilihan Lokasi Tes UNIVERSITAS NEGERI PADANG SUMATERA BARAT

file ini dibangkitkan oleh sistem pendaftaran pada: 23-06-2016 14:40:45 250361. Dibangun oleh ksgyt