7/26/2019 Formulir Usulan Pencantuman Obat Formularium

1/1

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN

NAMA OBA`T DALAM FORMULARIUM

1. Nama generik : ______________________________

2. Nama dagang : ______________________________

3. Bentuk sedian dan kadar : _____________________

4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat

dibandingkan dengan obat usulan:

tidak ada

ada, yaitu ___________________________

5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan) :

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Bandar Lampung,

Yang engusulkan

(__________________)

!atatan : "ormulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirimkankan kepada #etua

$anitia "armasi dan %erapi &' %# *+*-*.