formulir sosial ekonomi

7/23/2019 formulir sosial ekonomi

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sosial-ekonomi 1/3

VI. FORMULIR SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Kode Sampel :

Nama Sampel :

Tannggal Wawancara :

A. PENGELUARAN UNTUK MAKANAN SELAMASEMINGGU TERAKHIR (BERASAL DARIPEMBELIAN, PRODUKSI SENDIRI, DAN

PEMBERIAN)

!mla"#Kg$URT%

!mla"#Rp%

#&% #'% #(%1. Padi-padian

a. )era*

+. La,nn-a #ag!ng/ 0er,g!/ 0ep!ng +era*/ 0ep!ng ag!ng/ dll%

2. Um!-!mian #1e0ela po"on/ 1e0ela ram+a0/1en0ang gaple1/ 0ala*/ *ag!/ dll%

". I#an $ !dan% $ &!mi $ #'an%a. Segar $ +a*a"+. A*,n $ d,awe01an

. Da%in% (da%in%*ap,$1er+a!$1am+,ng$dom+a$+a+,$a-am$"a0,$l,mpa$a+on$dendeng/ dll%

*. T'+! dan !!a. 0el!r a-am$,0,1$p!-!"+. *!*! m!rn,/ *!*! 1en0al/ *!*! +!+!1/ dll

. a!-a!an #+a-am/ 1ang1!ng/ 1e0,m!n/wor0el/ 1acang panang/ +!nc,*/ +awang/ ca+a,/0oma0/ dll%

/. #a&an%-#a&an%an #1acang0ana"$",a!$1edela,$mera"$!ngga1$me0e/ 0a"!/0emppe/ 0a!co/ oncom/ dll%

0. !a-!aan #er!1/ mangga/ apel/ d!r,an/ram+!0an/ *ala1/ d!1!/ nana*/ *emang1a/ p,*ang/pepa-a/ dll%

. mina# dan +'ma# #m,n-a1 1elapa$goreng/

1elapa/ men0ega/ dll %13. aan min!man #g!la pa*,r/ g!la mera"/

0e"/ 1op,/ co1ela0/ men0ega/ dll%11. !m!-!m!an #garam/ 1em,r,/

1e0!m+ar/ mer,ca/ 0era*,/ 1ecap/ 2e0*,n/ dll%12. #4n!mi +ainna

a. m,e ,n*0an/ m,e +a*a"/ +,"!n/ ma1aron,$m,e1er,ng+. La,nn-a #1er!p!1/ emp,ng/ dll%

1". ma#anan dan min!man 5adia. ma1anan ad, #ro0,/ +,*1!,0/ 1!e +a*a"/ +!+!r/

+a1*o/ gado3gado/ na*, rame*/ dll%+. m,n!man non al1o"ol #*o40 dr,n1/ e* *,r!p/



+!+!r/ +a1*o/ l,m!n/ a,r m,neral/ dll%c. m,n!man mengand!ng al1o"ol #+,r/ angg!r/ dan

m,n!man 1era* la,nn-a%1. 6'ma#a! dan ii

a. ro1o1 #ro1o1 1re0e1/ ro1o1 p!0,"/ cer!0!%

+. la,nn-a #,r,"/ p,nang/ 0em+a1a! dan la,nn-a%1*. !mla" pengel!aran ma1anan #r,nc,an & *.d&5%

B. PENGELUARAN BUKAN MAKANAN (BERASALDARI PEMBELIAN, PRODUKSI SENDIRI, DAN

PEMBERIAN)

!mla"#Kg$URT%

!mla"#Rp%

#&% #'% #(%1. P'!maan dan 7ai+i6a !ma 6an%%a

a. Sewa/ 1on0ra1/ per1,raan *ewa r!ma"/ #m,l,1*end,r,/ +e+a* *ewa/ d,na*% dll

+. 6er+a,1an r!ma" 0angga r,nganc. Re1en,ng l,*0r,1/ a,r/ ga* m,n-a1 0ana"/ 1a-!

+a1ar/ dlld. Re1en,ng 0elepon r!ma"/ p!l*a 76/ 0elepon

!m!m/ war0el/ ,n0erne0/ warne0/ +enda po*/ dll1/. An'#a aan% 5aa

a. Sa+!n mand,$c!c,/ 1o*me0,1/ perawa0anram+!0$m!1a/ 0,**!e/ dll

+. ),a-a 1e*e"a0an #r!ma" *a1,0/ p!*1e*ma*/do10er pra10e1/ d!1!n/ o+a03o+a0an dan la,nn-a%

c. ),a-a pend,d,1an #!ang penda40aran/ *pp/1om,0e *e1ola"/ !ang pang1al$da40ar !lang/pram!1a/ pra1ar-a/ 1!r*!*/ dan la,nn-a%

d. Tran*por0a*,/ pengang1!0an/ +en*,n/ *olar/m,n-a1 pel!ma*.

e. a*a la,nn-a #ga, *op,r/ pem+an0!/ r!ma"0angga/ "o0el dan la,n3la,n%

10. Pa#aian, a+a #a#i, dan 6!6!p #'pa+a #pa1a,an ad,/ +a"an pa1a,an/ *epa0!/ 0op,/ danla,nn-a%

1. Baan% 6aan +ama #ala0 r!ma" 0angga/per1a1a*/ ala0 dap!r/ ala0 ",+!ran #ele10ron,1%/ ala0ola"raga/ per",a*an/ 1endaraan/ pa-!ng/ arlo,/1amera/ 76/ pa*ang 0elepon/ pa*ang l,*0r,1/ +arangele10ron,1/ dan la,n3la,n%

23. Pa5a#, p'n%!6an dan an!ania. 6aa1 #6))/ paa1 1endaraan%+. 6eng!0an$re0r,+!*,c. An*!ran*, 1e*e"a0and. La,nn-a #a*!ran*, la,nn-a/ r,lang/ 66" dan la,n3

la,n%21. K'p'+!an p'6a dan !pa&aa$#'nd!i

6ida# 6'ma!# ma#anan #per1aw,nan/!lang0a"!n/ 1",0anan/ acara 1eagamaan/ !pacaraada0 dan la,nn-a%

22. 8!m+a p'n%'+!aan !#an ma#anan

(in&ian1 .d 21)2". Ra6a-a6a p'n%'+!aan ma#anan



'!+an (in&ian 1* 9 )

2. Ra6a-a6a p'n%'+!aan !#an ma#anan'!+an (in&ian 22 #4+4m ")

2*. 2*. Ra6a-a6a p'n%'+!aan !ma6an%%a '!+an (in&ian 2" : 2)

formulir sosial ekonomi

Documents