formulir seleksi kpu sumbar

8/14/2019 Formulir Seleksi KPU Sumbar

1/14

LAMPIRAN 18.a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor : 13 TAHUN 2007Tanggal : 17 Desember 2007

LAMPIRAN 18.a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum


LAMPIRAN 18.b : Peraturan Komisi Pemilihan Umum


TANDA BUKTIPENERIMAAN PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARATNAMA

TEMPAT/TGL. LAHIR

UMUR

ALAMAT

NOMOR TELP.

HP.

NO. PENDAFTARAN

:

:

:

:

:

:

:

..

..

..

..

..

..

..

Pendaftar/Kuasa

( ... )

,

Petugas Pendaftar

( ... )

TANDA BUKTIPENERIMAAN PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARATNAMA

TEMPAT/TGL. LAHIR

UMUR

ALAMAT

NOMOR TELP.

HP.

NO. PENDAFTARAN

:

:

:

:

:

:

:

..

..

..

..

..

..

..

Pendaftar/Kuasa

( ... )

,

Petugas Pendaftar

( ... )

http://kpusumbar.blogspot.comI:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf
http://kpusumbar.blogspot.com/http://kpusumbar.blogspot.com/


2/14

LAMPIRAN 8.a : Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor : 13 TAHUN 2007Tanggal : 17 Desember 2007

FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASICALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT

NO. RINCIAN BERKAS KELENGKAPANADA TIDAK ADA

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP

2. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar

3. Surat pendaftaran ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-

4. Daftar Riwayat Hidup (DRH)

5. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang DasarNegara Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, yangdibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp. 6.000.-

6. Surat keterangan tentang pengetahuan dan keahlian di bidang penyelenggaraan Pemiluatau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara pemilu berupa karya tulis bagi calonanggota KPU PROVINSI SUMATERA BARAT yang belum pernah menjadi penyelenggara

pemilu7. Surat keterangan tentang pengetahuan dan keahlian di bidang penyelenggaraan Pemilu

atau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara pemilu berupa fotokopi suratkeputusan pengangkatan bagi calon yang pernah menjadi anggota KPUProvinsi/Kabupaten/ Kota, dan piagam penghargaan bagi calon yang pernah menjadiPanitia Pengawas dan Panitia Pemilihan Kecamatan

8. Fotokopi ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yangberwenang

9. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh tim pemeriksakesehatan dari rumah sakit pemerintah

10. Keterangan mengenai status keanggotaan partai politik, yang dibuktikan dengan Suratpernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik yang ditandatangani di atasmaterai cukup, bagi calon anggota KPU Provinsi/ Kabupaten/Kota yang tidak pernahmenjadi anggota partai politik

11. Keterangan mengenai status keanggotaan partai politik, yang dibuktikan dengan Suratketerangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadianggota partai politik dalam jangka waktu 5 tahun terakhir terhitung mulai tanggalpendaftaran, bagi calon anggota KPU PROVINSI SUMATERA BARAT yang pernahmenjadi anggota partai politik

12. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancamdengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh pengadilan negeri

13. Surat pernyataan tidak sedang menduduki jabatan politik, struktural dan jabatanfungsional dalam jabatan negeri yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-

14. Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan bagi yang sedang mendudukijabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri

15. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai Rp.6.000.-

16. Surat penyataan bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan UsahaMilik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaanyang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-

Padang,......................................

Penerima Berkas, Pendaftar,

(.....................................................) (...................................................)



3/14

Materai

6.000

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON

ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : .......................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ...................................................../.....Tahun.

Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi Sumatera Barat

berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi Sumatera BaratNomor tanggal ....................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhiketentuan pasal 11 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang PenyelenggaraPemilu.

......................, ........................ 20....

PENDAFTAR,

( .. )



4/14

LAMPIRAN 8.b : Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor : 13 TAHUN 2007Tanggal : 17 Desember 2007 PAS

PHOTO3 X 4

Materai

6.000

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a : ................................................................

2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................

4. Pekerjaan/Jabatan : ................................................................

5. Alamat : ................................................................

6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)b. nama istri/suami *) ......................c. jumlah anak ................ orang.

7. Pekerjaan : ................................................................

8. Riwayat Pendidikan : a. ...........................................................b. ...........................................................c. ...........................................................d. ...........................................................e. ...........................................................

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ...........................................................b. ...........................................................c. ...........................................................d. ...........................................................e. ...........................................................

10. Pengalaman Organisasi : a. ...........................................................b. ...........................................................c. ...........................................................d. ...........................................................e. ...........................................................

11. Penghargaan yang : ................................................................pernah diperoleh

(disertai fotocopyBukti-bukti)

12. Lain-lain : ................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai buktipemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat sebagaimanadimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

......................, ........................ 2007

Yang Membuat,



5/14

( .. )



6/14

LAMPIRAN - 9 : Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor : 13 TAHUN 2007Tanggal : 17 Desember 2007Materai

6.000

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAANSETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITAPROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945


N a m a : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .................................................../... tahun;

Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPU ProvinsiSumatera Barat ..... setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-UndangNegara RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Baratsebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentangPenyelenggara Pemilu.

......................, ........................ 2007

Yang membuat pernyataan,

( .. )




7/14

- : era uran om s em an mumNomor : 13 TAHUN 2007Tanggal : 17 Desember 2007Cap

SURAT KETERANGANHASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit .............. menerangkan bahwa :

N a m a : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../...tahun;

Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian (terlampir) yang bersangkutandinyatakan sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dankewajiban sebagai calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat sebagaimanadimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

......................, ........................ 2007

Tim Pemeriksa KesehatanRumah Sakit ..

( .. )



8/14


6.000

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK


N a m a : ..................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................./.....tahun;

Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggotapartai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU ProvinsiSumatera Barat sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007

tentang Penyelenggara Pemilu.

......................, ........................ 2007


( .. )



9/14

LAMPIRAN - 12 : Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor : 13 TAHUN 2007Tanggal : 17 Desember 2007

SURAT KETERANGANDARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI

MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5(LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai .......................menerangkan bahwa :

N a m a : ........................................................,,,.....

Jenis Kelamin : ........................................................,,,.....

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................/........tahun;

Pekerjaan/Jabatan : ........................................................,,,.....

Alamat : ........................................................,,,.....

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................. yang bersangkutan tidaklagi berstatus sebagai anggota Partai ................... dalam jangka waktu 5 (lima)

tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU ProvinsiSumatera Barat sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007tentang Penyelenggara Pemilu.

......................, ........................ 2007

Dewan PimpinanPusat/Wilayah/Daerah/Cabang *)

Partai ...........................

( ........................................ )




10/14

- : era uran om s em an mumNomor : 13 TAHUN 2007Tanggal : 17 Desember 2007

Cap

SURAT KETERANGANTIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA

KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGANPENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Ketua Pengadilan Negeri Padang menerangkan bahwa :

N a m a : ..........................................

Jenis Kelamin : ..........................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..........................................

Pekerjaan/Jabatan : ..........................................

Alamat : ..........................................

Berdasarkan hasil pemeriksanaan catatan pengadilan, menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yangmemperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana yang diancam

pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat calon KPU Provinsi Sumatera Barat sebagaimanadimaksud dalam pasal 11 huruf j Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentangPenyelenggara Pemilu.

Padang , .................. 2008

Ketua Pengadilan Negeri...............................

(.................................)



11/14

- : era uran om s em an mumNomor : 13 TAHUN 2007Tanggal : 17 Desember 2007Materai

6.000

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAMJABATAN NEGERI


N a m a : ......................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................../....... tahun;

Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPU ProvinsiSumatera Barat ........, tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan strukturaldan jabatan fungsional dalam jabatan negeri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Baratsebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 22 Tahun2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada :

Pada tanggal :


( .. )



12/14


6.000

SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI

JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN JABATANFUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI

Pimpinan Lembaga/Instansi*) .................................... menyatakan bahwa :

N a m a : ....................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................../......tahun;

Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

bersedia mengundurkan diri dari jabatan tersebut di atas apabila terpilih menjadiAnggota KPU Provinsi Sumatera Barat ........ sesuai dengan surat pernyataan yangbersangkutan tertanggal ..................... terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Baratsebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 22 Tahun2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada :

Pada tanggal :


( .. )




13/14


6.000

SURAT PERNYATAANBERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


N a m a : .................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .............................................../ .....Tahun

Pekerjaan/Jabatan : .................................................................

Alamat : .................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagaiAnggota KPU Provinsi Sumatera Barat ............., dan apabila saya tidak mematuhipernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Baratsebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf l Undang-Undang Nomor 22 Tahun2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada :

Pada tanggal :


( .. )



14/14


6.000

SURAT PERNYATAANBERSEDIA TIDAK MENDUDUKI DI PEMERINTAHAN

DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/ BADAN USAHA MILIKDAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN


N a m a : .................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................./........tahun;

Pekerjaan/Jabatan : .................................................................

Alamat : .................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tidak menduduki jabatan diPemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/ Badan Usaha Milik Daerah(BUMD) selama menjadi Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Baratsebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang-Undang Nomor 22 Tahun2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada :

Pada tanggal :


( .. )


formulir seleksi kpu sumbar

Documents