republik indonesia pantarlih - kpu … · sumariyandono, kepala biro perencanaan data dan informasi...

BUKUKERJA PANTARLIH

PEMILU2019

KPUREPUBLIK INDONESIA

@KPURepublikIndonesia kpu_ri@KPU_IDwww.kpu.go.id

i

Pengarah

Arief Budiman, Ketua KPU

Pramono Ubaid Tanthowi, Anggota KPU

Wahyu Setiawan, Anggota KPU

Ilham Saputra, Anggota KPU

Hasyim Asy’ari, Anggota KPU

Viryan, Anggota KPU

Evi Novida Ginting Manik, Anggota KPU

Penanggung Jawab

Arif Rahman Hakim, Sekjen KPU

Pengarah Teknis

Sumariyandono, Kepala Biro Perencanaan Data dan Informasi

Bastian, Kepala Bagian Pengolahan Data dan Informasi

Penulis

Sub-Bagian Pemutakhiran Data dan Informasi

Desain dan Layout

Yogi Aulia

Diterbitkan dan didistribusikan oleh : KOMISI PEMILIHAN UMUM Informasi lebih lanjut hubungi : Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum Jalan Imam Bonjol N0.29, Jakarta Pusat 10310 Telp. 021-31937223 Fax. 021-3157759

copyrights : boleh diperbanyak untuk kepentingan sosialisasi Pemilihan Umum 2019

ii

SAMBUTAN KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

Assalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat-Nya, Komisi Pemilihan Umum dapat menyusun Buku Kerja Pemutakhiran Data Pemilih dalam Pemilihan Umum Tahun 2019. Pemilihan Umum Tahun 2019 dilaksanakan pada 34 Provinsi dan 514 Kabupaten/Kota.

Tahapan penyusunan daftar pemilih merupakan salah satu tahapan yang sangat krusial dan strategis bagi terselenggaranya Pemilihan Umum. Oleh karena itu, pemutakhiran data pemilih menentukan bagi tahapan Pemilu selanjutnya. Mulai dari penentuan jumlah TPS, alokasi logistik, pola sosialisasi Pemilu, kampanye, pemungutan dan penghitungan suara, dan rekapitulasi hasil suara. Jika hasil penyusunan daftar pemilih bermasalah atau tidak valid, dapat dipastikan tahapan Pemilu selanjutnya juga akan sangat terganggu.

Oleh sebab itu, untuk memastikan daftar pemilih tersusun dengan baik, Komisi Pemilihan Umum membuat pedoman teknis pemutakhiran data pemilih bagi PANTARLIH yang dikemas dalam bentuk Buku Kerja PANTARLIH sebagai panduan sekaligus catatan/laporan pelaksanaan kerja pencocokan dan penelitian (COKLIT) bagi PANTARLIH. Buku Kerja ini wajib digunakan oleh PANTARLIH agar kegiatan COKLIT terlaksana secara cermat, tertib, efektif, dan akuntabel sehingga meningkatkan kualitas Daftar Pemilih menjadi semakin lebih baik.

Akhirnya, kami mengucapkan selamat bekerja kepada semua PANTARLIH di seluruh Indonesia. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kesehatan, keselamatan dan kemudahan bagi kita semua dalam menjalankan tugas.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Ketua

Arief Budiman

iii

IDENTITASPANTARLIH

PANITIA PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2019

Nama Lengkap : ……………………………………………………………..

No. HP : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

No. TPS : ……………………………………………………………..

Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………..

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………..

...………..,……………………….2018 Ketua PPS,

ttd/cap basah

………………………………………

Foto3x4

iv

PENDAHULUAN

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih atau biasa disebut PANTARLIH merupakan ujung tombak KPU dalam melakukan pemutakhiran dan pendaftaran pemilih. PANTARLIH dalam melakukan proses pemutakhiran dan pendaftaran pemilih mengemban tugas yang sangat penting yaitu melayani hak konstitusional warga negara dalam menggunakan hak pilihnya. Pekerjaan yang sangat penting ini harus dilaksanakan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Oleh sebab itu PANTARLIH harus tepat dalam pencocokkan data dan teliti dalam bekerja serta dapat berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait salah satunya adalah RT/RW/sebutan lainnya termasuk dengan Panitia Pemungutan Suara (PPS). Untuk itu, PANTARLIH wajib menggunakan Buku Kerja PANTARLIH dalam melaksanakan tugas tersebut.

Buku kerja PANTARLIH ini menjadi buku panduan di lapangan sekaligus sebagai catatan kerja PANTARLIH dalam proses Pencocokan dan Penelitian (COKLIT) sekaligus koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Adapun pihak-pihak terkait diantaranya adalah:

1. PPS

PANTARLIH harus berkonsultasi kepada PPS paling lambat setiap 7 hari sekali untuk melaporkan hasil coklit yang telah dilakukannya.

2. Pengurus RT/RW/sebutan lain

PANTARLIH wajib mendatangi RT/RW atau sebutan lainnya dalam tahap persiapan untuk mendapatkan informasi pemilih di lingkungannya. PANTARLIH setelah selesai melakukan Pencocokan dan Penelitian (COKLIT) dan mengisi semua formulir yang diberikan, maka PANTARLIH wajib berkoordinasi dengan RT/RW/sebutan lainnya untuk memastikan semua pemilih yang terdapat di lingkungan RT/RW/sebutan lainnya tersebut telah tercatat dengan benar. PANTARLIH dalam melaksanakan COKLIT wajib mendatangi rumah per rumah dan memperkenalkan diri dengan menunjukkan identitas sebagai petugas PANTARLIH.

3. PANTARLIH dalam satu desa/kelurahan

Sesama PANTARLIH diharapkan dapat melakukan komunikasi dan koordinasi dalam menjalankan tugasnya sehingga dapat berbagi informasi dan metode serta pengalaman dalam proses COKLIT.

1

03TAHAP

01TAHAP

02TAHAPPELAKSANAAN

17 April 2018 - 17 Mei 2018

PERSIAPAN10 April 2018 - 16 April 2018

PELAPORAN24 April 2018- 8 Juni 2018

322

01TAHAPPERSIAPAN

10 April 2018 - 16 April 2018

1. Mengikuti BIMTEK

2. Membuat Rencana Kerja PANTARLIH

3. Mendapatkan perangkat kerja

4. Mengecek perangkat kerja

5. Koordinasi dengan RT/RW/sebutan lainnya

3 PERSIAPANPERSIAPANPanitia Pemutakhiran Data Pemilih

32

1

2

4 5

3

4PERSIAPAN PERSIAPANPanitia Pemutakhiran Data Pemilih

4 5

KEGIATAN BIMTEK

Hari : ……………………………………………………………..

Tanggal : ……………………………………………………………..

Waktu : ……………………………………………………………..

Tempat : ……………………………………………………………..

Pemberi Materi : ……………………………………………………………..

No. HP/WA : ……………………………………………………………..

RENCANA KERJA PANTARLIH

No. Tanggal Kegiatan Keterangan

PERSIAPAN

PELAKSANAAN

PELAPORAN

5 PERSIAPANPERSIAPANPanitia Pemutakhiran Data Pemilih

5

KELENGKAPAN DOKUMEN (Diisi oleh PANTARLIH)

No. Jenis Dokumen dan PerlengkapanDiterima ( ) Jika Ya

pada tanggalYa Tidak

1Daftar Pemilih (Model A-KPU) yaitu daftar pemilih yang disampaikan oleh KPU/KIP Kab/Kota untuk dicoklit.

2Daftar Pemilih Baru (Model A.A-KPU) yaitu formulir kosong untuk mencatat pemilih yang belum terdaftar pada Model A-KPU.

3

Daftar Pemilih Khusus (Formulir Khusus) yaitu formulir khusus untuk mencatat pemilih dengan identitas kependudukan bukan di wilayah kerja PANTARLIH dan/atau tidak memiliki identitas kependudukan.

3

Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih (Model A.A.1-KPU).Tanda terima rangkap dua sebagai bukti pedaftaran.

4Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Penelitian (Model A.A.2-KPU).Stiker ditempel per KK di rumah pemilih.

5Laporan Hasil Coklit PANTARLIH (Model A.A.3-KPU).

6Alat tulis (pensil, ballpoint, penggaris, map plastik).

6PERSIAPAN PERSIAPANPanitia Pemutakhiran Data Pemilih

6 7

KOORDINASI RT/RW/sebutan lainnya (Diisi oleh pengurus RT/RW/sebutan lainnya)

No. Nama Pengurus RT/RW/sebutan lain

No RT/RW/sebutan lain

Tanggal Koordinasi Paraf

1

2

3

4

5

Paling lambat tanggal 16 April 2018, PANTARLIH mendatangi rumah pengurus RT/RW/sebutan lainnya untuk mengecek data pemilih dalam Model A-KPU;

1. Tanyakan pada pengurus RT/RW/sebutan lainnya apakah terdapat perubahan data penduduk terbaru di wilayah kerjanya yang disebabkan warga yang pindah, pendatang, meninggal, dan sebagainya.

2. Minta pengurus RT/RW/sebutan lainnya memeriksa setiap KK apakah benar berdomisili di area tersebut, warga yang tidak dikenal, dan data pemilih yang kemungkinan ganda.

3. Bacakan atau sebutkan nama-nama anggota keluarga pengurus RT/RW/sebutan lainnya yang telah terdaftar dalam Model A-KPU.

4. Minta pengurus RT/RW/sebutan lainnya untuk memeriksa Model A-KPU apakah semua anggota keluarganya sudah terdaftar atau belum dan memastikan sudah benar/valid datanya.

77

02TAHAPPELAKSANAAN

17 April - 17 Mei 2018

6. Mendatangi pemilih dari rumah ke rumah

7. Mencentang data pemilih bila cocok pada kolom keterangan Model A-KPU

8. Memperbaiki data pemilih bila tidak cocok (Model A-KPU)

9. Mencoret data pemilih yang tidak memenuhi syarat (Model A-KPU)

10. ratfadret muleb gnay hilimep tatacneM(Model A.A-KPU)

11. Memberikan tanda bukti pendaftaran (Model A.A.1-KPU)

12. Mengisi dan menempel stiker Model A.A.2-KPU per KK di bagian depan rumah

13. Koordinasi setiap 7 hari sekali ke PPS

PELAKSANAAN8 PELAKSANAANPanitia Pemutakhiran Data Pemilih

8

6

7 8 9 10 11

12

13

PELAKSANAAN COKLIT

PANTARLIH mendatangi rumah pemilih dengan tata cara berikut:

1. PERKENALAN

a. Sapa pemilih dengan ramah dan santun

b. Memperkenalkan Identitas PANTARLIH

c. Meminta waktu untuk melakukan coklit

d. Selalu memakai tanda pengenal PANTARLIH

2. MENCOKLIT

a. PANTARLIH meminta kepala keluarga dan/atau anggota keluarga untuk menunjukkan dokumen kependudukan (KTP-el/Surat Keterangan dan Kartu Keluarga) yang dimiliki.

b. Bacakan atau tunjukkan nama-nama anggota keluarga pemilik rumah yang sedang dicoklit yang terdaftar di dalam Model A-KPU.

c. Minta kepala keluarga atau anggota keluarga yang didatangi untuk memeriksa nama-nama anggota keluarga yang terdaftar dalam Model A-KPU dan kebenaran informasi di dalamnya.

d. Teliti kebenaran informasi antara daftar pemilih yang ada di A-KPU dengan dokumen kependudukan yang ditunjukkan oleh kepala keluarga atau anggota keluarga yang dikunjungi

e. Jika terdapat informasi data pemilih yang dianggap tidak akurat, salah atau tidak lengkap maka PANTARLIH memperbaiki atau melengkapi data tersebut berdasarkan KK atau KTP-el/Surat Keterangan pemilih

f. Pastikan kembali apakah masih terdapat anggota keluarga yang belum terdaftar. Jika terdapat anggota keluarga yang telah memenuhi syarat sebagai pemilih, catat dalam Model A.A-KPU berdasarkan Kartu Keluarga atau KTP-el pemilih.

g. Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang penyandang disabilitas, dan catat anggota keluarga yang menyandang disabilitas tersebut ke dalam kolom keterangan sesuai dengan jenis disabilitasnya.

h. Tanyakan juga apakah ada anggota keluarga yang terdaftar dalam Model A-KPU tidak lagi memenuhi syarat sebagai pemilih karena telah meninggal dunia, pindah domisili, menjadi anggota TNI/POLRI.

PELAKSANAAN 9PELAKSANAANPanitia Pemutakhiran Data Pemilih

8 9


10

i. Jika terdapat pemilih yang tidak memenuhi syarat sebagai pemilih, PANTARLIH mencoret pada kolom pemilih tersebut dan mencatat alasan pencoretan pada kolom keterangan.

j. Daftarkan anggota keluarga yang akan berumur 17 tahun pada hari pemungutan suara dan anggota keluarga yang belum cukup umur tapi sudah atau pernah menikah yang belum terdaftar ke dalam Model A.A-KPU.

k. PANTARLIH harus memulai coklit minimal 5 rumah pada tanggal 17 April 2018 dalam rangka gerakan coklit serentak.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR COKLIT

FORMULIR PELAKSANAAN COKLIT

a. A-KPU

• Beri tanda centang ( ) dalam kolom keterangan jika data pemilih COCOK.

• Lengkapi dan perbaiki data pemilih yang TIDAK COCOK.

• Coret data pemilih yang tidak memenuhi syarat.

• Catat di kolom keterangan dengan kode 11 atau 12 jika pemilih dalam A-KPU belum memiliki KTP-el/Surat Keterangan atau belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan

b. A.A-KPU

Formulir ini diperuntukkan untuk mendaftar pemilih yang belum terdaftar dalam Model A-KPU dengan beberapa alasan, antara lain :

• Pemilih pemula yang telah berumur 17 tahun pada saat pemungutan suara.

• Pemilih yang belum berumur 17 tahun pada saat pemungutan suara namun sudah/pernah kawin.

• Perubahan status anggota TNI/Polri menjadi Sipil.

• Pemilih pendatang/pindahan yang telah memiliki KTP-el/Surat Keterangan dan/atau KK di wilayah setempat.

• Pemilih yang memenuhi syarat namun belum terdata pada form A-KPU.


10 11

c. A.A.1-KPU dan A.A.2 KPU

Formulir Model A.A.1-KPU dan Model A.A.2-KPU ini diperuntukkan sebagai tanda bukti telah terdaftar.

• Isi formulir A.A.1-KPU secara lengkap sebanyak 8 item data.

• Tanda tangan formulirnya oleh PANTARLIH dan kepala keluarga/ perwakilannya.

• Gunting form A.A.1-KPU, kemudian berikan salah satunya kepada keluarga/perwakilannya dan satu disimpan oleh PANTARLIH.

• Isi dan tempelkan stiker Model A.A.2-KPU per KK di bagian depan rumah sebagai bukti terdaftar.

3. Catatan COKLIT

Beberapa hal yang perlu diperhatikan, antara lain :

• PASTIKAN bahwa pemilih yang akan didaftar adalah benar-benar warga di wilayah tersebut yang dibuktikan dengan kepemilikan KTP-el, Kartu Keluarga, atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.

• JANGAN DAFTARKAN pemilih yang berasal dari daerah lain (perantauan) yang telah tinggal/menetap di wilayah kerja PANTARLIH TETAPI belum/ tidak memiliki KTP-el/Surat Keterangan dan Kartu Keluarga dengan domsili yang menunjukkan bahwasannya pemilih tersebut betul – betul tinggal wilayah kerja pantarlih.

• PANTARLIH tidak mencoret pemilih yang memiliki KTP-el atau Surat Keterangan Disdukcapil setempat setelah berkoordinasi dengan ketua RT/RW/sebutan lain, meskipun pemilih tersebut tidak dapat ditemui, seperti TKI, pelajar atau mahasiswa, atau kelompok pemilih sejenis lainnya.

• Mencatat Pemilih dengan identitas kependudukan bukan di wilayah kerja PANTARLIH ke dalam formulir khusus.

• Mencatat Pemilih yang tidak memiliki identitas kependudukan sama sekali padahal permilih tersebut merupakan penduduk setempat ke dalam form khusus.

• Menyampaikan kepada Pemilih yang tercatat dalam form khusus tersebut untuk diperiksa kembali apakah sudah terdaftar dalam daftar pemilih di tempat asal pada saat tahapan pengumuman DPS.


12

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

I II III

1M

enin

ggal

2G

and

a

3D

ibaw

ah U

mu

r

4P

ind

ah D

om

isili

5Ti

dak

Dik

enal

6TN

I

7P

olr

i

8H

ilan

g In

gata

n

9H

ak P

ilih

Dic

abu

t

10

Bu

kan

Pen

du

du

k Se

tem

pat

11

Pin

dah

TP

S

IV V

1Tu

na

Dak

sa

2Tu

na

Net

ra

3Tu

na

Ru

ngu

4Tu

na

Gra

hit

a

5D

isab

ilita

s La

inn

ya

VI

VII

VIII IX X XI

XII

Har

i VI

Har

i VII

TOTA

LH

asil

Co

klit

Un

tuk

Pa

nta

rlih

LEM

BA

R H

ASI

L C

OK

LIT

PA

NTA

RLI

H

No

.H

asil

Co

klit

Har

i IH

ari I

IH

ari I

IIH

ari I

VH

ari V

Pem

ilih

Bel

um

Dip

asti

kan

KTP

-el

A-K

PU

A.A

-KP

U

Pem

ilih

TM

S

Pem

ilih

Dip

erb

aiki

Pem

ilih

Dis

abili

tas

Jum

lah

KK

Co

klit

Jum

lah

A.A

.1-K

WK

Stik

er D

iter

ima

Stik

er S

isa

Pem

ilih

KTP

-el

Pem

ilih

No

n K

TP-e

l

MIN

GG

U I

......

......

......

.., ..

......

......

......

......

..201

8

Men

gera

hui

Pani

tia P

emun

guta

n Su

ara

(.....

......

......

......

......

......

......

....)


12 13

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

I II III

1M

enin

ggal

2G

and

a

3D

ibaw

ah U

mu

r

4P

ind

ah D

om

isili

5Ti

dak

Dik

enal

6TN

I

7P

olr

i

8H

ilan

g In

gata

n

9H

ak P

ilih

Dic

abu

t

10

Bu

kan

Pen

du

du

k Se

tem

pat

11

Pin

dah

TP

S

IV V

1Tu

na

Dak

sa

2Tu

na

Net

ra

3Tu

na

Ru

ngu

4Tu

na

Gra

hit

a

5D

isab

ilita

s La

inn

ya

VI

VII

VIII IX X XI

XII

Har

i VI

Har

i VII

TOTA

LH

asil

Co

klit

Un

tuk

Pa

nta

rlih

LEM

BA

R H

ASI

L C

OK

LIT

PA

NTA

RLI

H

No

.H

asil

Co

klit

Har

i IH

ari I

IH

ari I

IIH

ari I

VH

ari V

Pem

ilih

Bel

um

Dip

asti

kan

KTP

-el

A-K

PU

A.A

-KP

U

Pem

ilih

TM

S

Pem

ilih

Dip

erb

aiki

Pem

ilih

Dis

abili

tas

Jum

lah

KK

Co

klit

Jum

lah

A.A

.1-K

WK

Stik

er D

iter

ima

Stik

er S

isa

Pem

ilih

KTP

-el

Pem

ilih

No

n K

TP-e

l

MIN

GG

U II

......

......

......

.., ..

......

......

......

......

..201

8

Men

gera

hui

Pani

tia P

emun

guta

n Su

ara

(.....

......

......

......

......

......

......

....)


14

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

I II III

1M

enin

ggal

2G

and

a

3D

ibaw

ah U

mu

r

4P

ind

ah D

om

isili

5Ti

dak

Dik

enal

6TN

I

7P

olr

i

8H

ilan

g In

gata

n

9H

ak P

ilih

Dic

abu

t

10

Bu

kan

Pen

du

du

k Se

tem

pat

11

Pin

dah

TP

S

IV V

1Tu

na

Dak

sa

2Tu

na

Net

ra

3Tu

na

Ru

ngu

4Tu

na

Gra

hit

a

5D

isab

ilita

s La

inn

ya

VI

VII

VIII IX X XI

XII

Har

i VI

Har

i VII

TOTA

LH

asil

Co

klit

Un

tuk

Pa

nta

rlih

LEM

BA

R H

ASI

L C

OK

LIT

PA

NTA

RLI

H

No

.H

asil

Co

klit

Har

i IH

ari I

IH

ari I

IIH

ari I

VH

ari V

Pem

ilih

Bel

um

Dip

asti

kan

KTP

-el

A-K

PU

A.A

-KP

U

Pem

ilih

TM

S

Pem

ilih

Dip

erb

aiki

Pem

ilih

Dis

abili

tas

Jum

lah

KK

Co

klit

Jum

lah

A.A

.1-K

WK

Stik

er D

iter

ima

Stik

er S

isa

Pem

ilih

KTP

-el

Pem

ilih

No

n K

TP-e

l

MIN

GG

U II

I

......

......

......

.., ..

......

......

......

......

..201

8

Men

gera

hui

Pani

tia P

emun

guta

n Su

ara

(.....

......

......

......

......

......

......

....)


14 15

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

LP

L+P

I II III

1M

enin

ggal

2G

and

a

3D

ibaw

ah U

mu

r

4P

ind

ah D

om

isili

5Ti

dak

Dik

enal

6TN

I

7P

olr

i

8H

ilan

g In

gata

n

9H

ak P

ilih

Dic

abu

t

10

Bu

kan

Pen

du

du

k Se

tem

pat

11

Pin

dah

TP

S

IV V

1Tu

na

Dak

sa

2Tu

na

Net

ra

3Tu

na

Ru

ngu

4Tu

na

Gra

hit

a

5D

isab

ilita

s La

inn

ya

VI

VII

VIII IX X XI

XII

Har

i VI

Har

i VII

TOTA

LH

asil

Co

klit

Un

tuk

Pa

nta

rlih

LEM

BA

R H

ASI

L C

OK

LIT

PA

NTA

RLI

H

No

.H

asil

Co

klit

Har

i IH

ari I

IH

ari I

IIH

ari I

VH

ari V

Pem

ilih

Bel

um

Dip

asti

kan

KTP

-el

A-K

PU

A.A

-KP

U

Pem

ilih

TM

S

Pem

ilih

Dip

erb

aiki

Pem

ilih

Dis

abili

tas

Jum

lah

KK

Co

klit

Jum

lah

A.A

.1-K

WK

Stik

er D

iter

ima

Stik

er S

isa

Pem

ilih

KTP

-el

Pem

ilih

No

n K

TP-e

l

MIN

GG

U IV

......

......

......

.., ..

......

......

......

......

..201

8

Men

gera

hui

Pani

tia P

emun

guta

n Su

ara

(.....

......

......

......

......

......

......

....)


16

PRO

VIN

SI: N

USA

TEN

GG

ARA

BA

RAT

Keca

mat

an

KABU

PATE

N/K

OTA

: DO

MPU

Kelu

raha

n/D

esa

TPS

Jala

n/D

ukuh

Rt

Rw

12

34

56

78

910

1112

131

5205

0708

1210

0001

5205

0741

0782

0306

ASM

IATI

SYA

HBU

DIN

NA

PA,

01|0

7|19

82S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

02

5205

0708

1210

0001

5205

0701

0783

0219

SYA

HBU

DIN

H. M

. YU

SUF

NA

PA,

01|0

7|19

83S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

03

5205

0709

0911

0004

5205

0750

0750

0001

HA

WA

NI A

SWA

NSO

RO,

03|0

4|19

66S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

04

5205

0709

1009

0004

5205

0745

0176

0003

SUH

ARN

I ARA

HM

AN

NA

PA,

01|0

7|19

76P

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

05

5205

0714

1207

0208

5205

0724

0789

0001

IMRA

N A

. KA

RIM

BIM

A,

24|0

1|19

89S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

06

5205

0714

1207

0220

5205

0701

0738

0055

H. M

UH

AM

AD

USU

NA

PA,

01|0

7|19

98S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

011

752

0507

1412

0703

6852

0507

0107

9002

95H

IDA

YAT

JAM

ALU

DIN

NA

PA,

01|0

7|19

90B

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

08

5205

0714

1207

0368

5205

0701

0795

0322

FIRD

AU

S JA

MA

LUD

IND

OM

PU,

20|0

9|19

95B

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

09

5205

0715

1207

0031

5205

0701

0782

0320

JUN

AID

IN A

. RA

SID

NA

PA,

01|0

7|19

82B

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

010

5205

0715

1207

0031

5205

0724

0282

0003

FIRM

AN

SYA

H A

. RA

SID

NA

PA,

24|0

2|19

85S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

011

5205

0716

0114

8468

5205

0741

0730

5005

AM

U M

UST

AKI

MN

APA

,01

|07|

1930

PP

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1252

0507

1601

1485

2252

0507

4402

9350

03IR

AN

APR

IAN

TI A

RDIA

ND

ORO

MEL

O,

04|0

2|19

93S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

013

5205

0716

0114

8635

5205

0743

0384

5004

SIRA

JUD

IN M

. ALI

NA

PA,

03|0

3|19

84S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

014

5205

0717

1207

0478

5205

0701

0776

0179

JOH

AN

SYA

H M

. SA

LEH

DO

MPU

,01

|07|

1976

SL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1552

0507

1712

0704

8352

0507

0207

7600

01BA

HA

RUD

IN IB

RAH

IMN

APA

,02

|07|

1976

SL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1652

0507

1712

0704

8352

0507

4303

7800

01A

TU B

AH

ARU

DIN

NA

PA,

03|0

3|20

01S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

017

5205

0717

1207

0497

5205

0761

0187

0001

HER

DIA

NTI

NA

PA,

21|0

1|19

87P

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

018

5205

0717

1207

0501

5205

0741

0744

0057

SALM

AH

H. M

UH

AM

AD

NA

PA,

01|0

7|19

44S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

019

5205

0718

1207

0002

5205

0701

0784

0001

NIA

SYA

HRU

DIN

LOM

BOK,

01|0

7|19

84S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

020

5205

0718

1207

0002

5205

0701

0782

0246

SYA

HRU

DIN

ABD

ULL

AH

NA

PA,

01|0

7|19

87S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

0

Dis

abi

lit asKe

tera

ngan

*)

Hal

… d

ari .

..

: 001

No

No

KKN

IKN

ama

Tem

pat L

ahir

Tang

gal L

ahir

Stat

us

Perk

awin

an

B/S/

P

Jeni

s Ke

lam

in

L/P

Ala

mat

Mod

el A

-KPU

DA

FTA

R PE

MIL

IHPE

MIL

IHA

N U

MU

M

TAH

UN

201

9: M

ANG

GEL

EWA

: NAN

GA

TUM

PU

Kete

rang

an d

isab

ilita

s:1:

Tun

a D

aksa

2: T

una

Net

ra3:

Tun

a Ru

ngu/

Wic

ara

4: T

una

Gra

hita

5: D

isab

ilita

s la

inny

a

Kete

rang

an S

tatu

s pe

rkaw

inan

:B

: Bel

um K

awin

S : K

awin

P : P

erna

h Ka

win

*) K

eter

anga

n di

isi:

U :

Uba

h da

ta1

: Men

ingg

al2

: Gan

da3

: Dib

awah

Um

ur4

: Pin

dah

Dom

isili

5 : T

idak

Dik

enal

6 : T

NI

7 : P

olri

8 : H

ilang

inga

tan

9 : H

ak P

ilih

Dic

abut

10 :

Buka

n Pe

ndud

ukSe

tem

pat

11. B

elum

KTP

-el

12. B

elum

dip

astik

an K

TP-e

l13

. Pem

ilih

Pind

ah T

PS d

alam

sat

u de

sa/k

elur

ahan

Bila

coc

ok d

atan

ya, c

enta

ng (

)pa

da k

olom

ket

eran

gan

12

Bila

pem

ilih

tidak

dap

at m

enun

jukk

anid

entit

as k

epen

dudu

kan

CONTOH PENGISIAN FORMULIR A-KPU


16 17


PR

OVI

NSI

: NU

SA T

ENG

GA

RA B

ARA

TKe

cam

atan

KA

BUPA

TEN

/KO

TA: D

OM

PUKe

lura

han/

Des

aTP

S

Jala

n/D

ukuh

Rt

Rw

12

34

56

78

910

1112

131

5205

0708

1210

0001

5205

0741

0782

0306

ASM

IATI

SYA

HBU

DIN

NA

PA,

01|0

7|19

82S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

02

5205

0708

1210

0001

5205

0701

0783

0219

SYA

HBU

DIN

H. M

. YU

SUF

NA

PA,

01|0

7|19

83S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

03

5205

0709

0911

0004

5205

0750

0750

0001

HA

WA

NI A

SWA

NSO

RO,

03|0

4|19

66S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

04

5205

0709

1009

0004

5205

0745

0176

0003

SUH

ARN

I ARA

HM

AN

NA

PA,

01|0

7|19

76P

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

05

5205

0714

1207

0208

5205

0724

0789

0001

IMRA

N A

. KA

RIM

BIM

A,

24|0

1|19

89S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

06

5205

0714

1207

0220

5205

0701

0738

0055

H. M

UH

AM

AD

USU

NA

PA,

01|0

7|19

38S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

07

5205

0714

1207

0368

5205

0701

0790

0295

HID

AYA

T JA

MA

LUD

INN

APA

,01

|07|

1990

BL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

852

0507

1412

0703

6852

0507

0107

9503

22FI

RDA

US

JAM

ALU

DIN

DO

MPU

,20

|09|

1995

BL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

952

0507

1512

0700

3152

0507

0107

8203

20JU

NA

IDIN

A. R

ASI

DN

APA

,01

|07|

1982

BL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1052

0507

1512

0700

3152

0507

2402

8200

03FI

RMA

NSY

AH

A. R

ASI

DN

APA

,24

|02|

1985

SL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1152

0507

1601

1484

6852

0507

4107

3050

05A

MU

MU

STA

KIM

NA

PA,

01|0

7|19

30P

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

012

5205

0716

0114

8522

5205

0744

0293

5003

IRA

NA

PRIA

NTI

ARD

IAN

DO

RO M

ELO

,04

|02|

1993

SP

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1352

0507

1601

1486

3552

0507

4303

8450

04SI

RAJU

DIN

M. A

LIN

APA

,03

|03|

1984

SL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1452

0507

1712

0704

7852

0507

0107

7601

79JO

HA

NSY

AH

M. S

ALE

HD

OM

PU,

01|0

7|19

76S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

015

5205

0717

1207

0483

5205

0702

0776

0001

BAH

ARU

DIN

IBRA

HIM

NA

PA,

02|0

7|19

76S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

016

5205

0717

1207

0483

5205

0743

0378

0001

ATU

BA

HA

RUD

INN

APA

,03

|03|

1978

SP

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1752

0507

1712

0704

9752

0507

6101

8700

01H

ERD

IAN

TIN

APA

,21

|01|

1987

PP

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1852

0507

1712

0705

0152

0507

4107

4400

57SA

LMA

H H

. MU

HA

MA

DN

APA

,01

|07|

1944

SP

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1952

0507

1812

0700

0252

0507

0107

8400

01N

IA S

YAH

RUD

INLO

MBO

K,01

|07|

1984

SP

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

2052

0507

1812

0700

0252

0507

0107

8202

46SY

AH

RUD

IN A

BDU

LLA

HN

APA

,01

|07|

1987

SL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

Dis

abi

lit asKe

tera

ngan

*)

Hal

… d

ari .

..

: 001

No

No

KKN

IKN

ama

Tem

pat L

ahir

Tang

gal L

ahir

Stat

us

Perk

awin

an

B/S/

P

Jeni

s Ke

lam

in

L/P

Ala

mat

Mod

el A

-KPU

DA

FTA

R PE

MIL

IHPE

MIL

IHA

N U

MU

M

TAH

UN

201

9: M

ANG

GEL

EWA

: NAN

GA

TUM

PU

Kete

rang

an d

isab

ilita

s:1:

Tun

a D

aksa

2: T

una

Net

ra3:

Tun

a Ru

ngu/

Wic

ara

4: T

una

Gra

hita

5: D

isab

ilita

s la

inny

a

Kete

rang

an S

tatu

s pe

rkaw

inan

:B

: Bel

um K

awin

S : K

awin

P : P

erna

h Ka

win

*) K

eter

anga

n di

isi:

U :

Uba

h da

ta1

: Men

ingg

al2

: Gan

da3

: Dib

awah

Um

ur4

: Pin

dah

Dom

isili

5 : T

idak

Dik

enal

6 : T

NI

7 : P

olri

8 : H

ilang

inga

tan

9 : H

ak P

ilih

Dic

abut

10 :

Buka

n Pe

ndud

ukSe

tem

pat

11. B

elum

KTP

-el

12. B

elum

dip

astik

an K

TP-e

l13

. Pem

ilih

Pind

ah T

PS d

alam

sat

u de

sa/k

elur

ahan

Bila

pem

ilih

tidak

mem

enuh

i sya

rat,

core

t dat

a da

n is

i kol

om k

eter

anga

n

1391017 13pi

ndah

TPS

002

pin

dah

TPS

002


18

PRO

VIN

SI: N

USA

TEN

GGAR

A BA

RAT

Keca

mat

an

KABU

PATE

N/K

OTA

: DO

MPU

Kelu

raha

n/D

esa

TPS

Jala

n/D

ukuh

Rt

Rw

12

34

56

78

910

1112

131

5205

0708

1210

0001

5205

0741

0782

0306

ASM

IATI

SYA

HBUD

INN

APA,

01|0

7|19

82S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

02

5205

0708

1210

0001

5205

0701

0783

0219

SYAH

BUDI

N H

. M. Y

USUF

NAP

A,01

|07|

1983

SL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

352

0507

0909

1100

0452

0507

5007

5000

01HA

WAN

I ASW

ANSO

RO,

03|0

4|19

66S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

04

5205

0709

1009

0004

5205

0745

0176

0003

SUHA

RNI A

RAHM

ANN

APA,

01|0

7|19

76P

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

05

5205

0714

1207

0208

5205

0724

0789

0001

IMRA

N A.

KAR

IMBI

MA,

24|0

1|19

89S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

06

5205

0714

1207

0220

5205

0701

0738

0055

H. M

UHAM

AD U

SUN

APA,

01|0

7|19

38S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

07

5205

0714

1207

0368

5205

0701

0790

0295

HIDA

YAT

JAM

ALUD

INN

APA,

01|0

7|19

90B

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

08

5205

0714

1207

0368

5205

0701

0795

0322

FIRD

AUS

JAM

ALUD

INDO

MPU

,20

|09|

1995

BL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

952

0507

1512

0700

3152

0507

0107

8203

20JU

NAID

IN A

. RAS

IDN

APA,

01|0

7|19

82B

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

010

5205

0715

1207

0031

5205

0724

0282

0003

FIRM

ANSY

AH A

. RAS

IDN

APA,

24|0

2|19

85S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

011

5205

0716

0114

8468

5205

0741

0730

5005

AMU

MUS

TAKI

MN

APA,

01|0

7|19

30P

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

012

5205

0716

0114

8522

5205

0744

0293

5003

IRAN

APRI

ANTI

ARD

IAN

DORO

MEL

O,

04|0

2|19

93S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

013

5205

0716

0114

8635

5205

0743

0384

5004

SIRA

JUDI

N M

. ALI

NAP

A,03

|03|

1984

SL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1452

0507

1712

0704

7852

0507

0107

7601

79JO

HAN

SYAH

M. S

ALEH

DOM

PU,

01|0

7|19

76S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

015

5205

0717

1207

0483

5205

0702

0776

0001

BAHA

RUDI

N IB

RAHI

MN

APA,

02|0

7|19

76S

LLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

016

5205

0717

1207

0483

5205

0743

0378

0001

ATU

BAHA

RUDI

NN

APA,

03|0

3|19

78S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

017

5205

0717

1207

0497

5205

0761

0187

0001

HERD

IAN

TIN

APA,

21|0

1|19

87P

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

018

5205

0717

1207

0501

5205

0741

0744

0057

SALM

AH H

. MUH

AMAD

NAP

A,01

|07|

1944

SP

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

1952

0507

1812

0700

0252

0507

0107

8400

01N

IA S

YAHR

UDIN

LOM

BOK,

01|0

7|19

84S

PLI

NTA

S SU

MBA

WA

000

000

020

5205

0718

1207

0002

5205

0701

0782

0246

SYAH

RUDI

N A

BDUL

LAH

NAP

A,01

|07|

1987

SL

LIN

TAS

SUM

BAW

A00

000

00

Dis

abi

lit asKe

tera

ngan

*)

Hal …

dar

i ...

: 001

No

No

KKN

IKN

ama

Tem

pat L

ahir

Tang

gal L

ahir

Stat

us

Perk

awin

an

B/S/

P

Jeni

s Ke

lam

in

L/P

Alam

at

Mod

el A

-KPU

DAF

TAR

PEM

ILIH

PEM

ILIH

AN U

MU

M

TAH

UN

201

9: M

ANGG

ELEW

A: N

ANGA

TUM

PU

Kete

rang

an d

isabi

litas

:1:

Tun

a Da

ksa

2: T

una

Net

ra3:

Tun

a Ru

ngu/

Wic

ara

4: T

una

Grah

ita5:

Disa

bilit

as la

inny

a

Kete

rang

an S

tatu

s per

kaw

inan

:B

: Bel

um K

awin

S : K

awin

P : P

erna

h Ka

win

*) K

eter

anga

n di

isi:

U : U

bah

data

1 : M

enin

ggal

2 : G

anda

3 : D

ibaw

ah U

mur

4 : P

inda

h Do

misi

li

5 : T

idak

Dik

enal

6 : T

NI

7 : P

olri

8 : H

ilang

inga

tan

9 : H

ak P

ilih

Dica

but

10 :

Buka

n Pe

ndud

ukSe

tem

pat

11. B

elum

KTP

-el

12. B

elum

dip

as�k

an K

TP-e

l13

. Pem

ilih

Pind

ah T

PS d

alam

satu

de

sa/k

elur

ahan

Bila

tida

k co

cok

data

nya,

uba

h da

ta

dan

isi k

ode

( U )k

olom

ket

eran

ganU

s B

SIRA

JUDI

N

DOM

PU

24|0

1|198

3

U U U U U



18 19

CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.A-KPU

BILA BELUM TERDATA DICATATCek kepemilikan KTP-el atau Surat Keterangan

PRO

VIN

SI: N

USA

TEN

GG

ARA

BA

RAT

Keca

mat

an

: MA

NG

GEL

EWA

KABU

PATE

N/K

OTA

: DO

MPU

Kelu

raha

n/D

esa

: NA

NG

ATU

MPU

TPS

: 001

Jala

n/D

ukuh

Rt

Rw

12

34

56

78

910

1112

13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

kete

rang

an d

isab

ilita

s:

1: T

una

Dak

sa4:

Tun

a G

rahi

taB

: Bel

um K

awin

2: T

una

Net

ra5:

Dis

abili

tas

lain

nya

S : K

awin

3: T

una

Rung

u/W

icar

aP

: Per

nah

Kaw

in

PAN

TARL

IH

(.....

......

......

......

......

......

......

....)

Hal

… d

ari .

..

Stat

us

Perk

awin

an

B/S/

P

Jeni

s Ke

lam

in

L/P

Ala

mat

Dis

abi

lit asKe

tera

ngan

*)

Kete

rang

an S

tatu

s pe

rkaw

inan

:

11 :

Belu

m K

TP-e

l ata

u Su

rat K

eter

anga

n

12 :

Belu

m d

ipas

tikan

KTP

-el a

tau

Sura

t Ket

eran

gan

B :

Pem

ilih

Baru

T :

Pem

ilih

Pind

ah T

PS d

alam

sat

u de

sa/k

elur

ahan

*) K

eter

anga

n di

isi :

Dite

tapk

an d

i ……

……

……

., Ta

ngga

l, …

……

…, …

……

., …

……

……

…

Mod

el A

.A-K

PU

DA

FTA

R PE

MIL

IH B

ARU

PEM

ILIH

AN

UM

UM

TAH

UN

201

9

No

No

KKN

IKN

ama

Tem

pat L

ahir

Tang

gal L

ahir

52050

706

051

5000

352

050

7120

3000

002

ABD

UL

HARI

S12

|03|

2000

04

|11|2

000

08|0

9|2

000

01|

07|2

001

10|0

8|2

001

30|0

3|20

00

27|0

4|2

001

05|

06

|200

1

03|0

4|2

000

02|0

7|20

00

BIM

AD

USU

N N

APA

belu

m K

TP-e

l

Tbel

um di

pasti

kan

KTP-

el

belum

dipa

stika

n KT

P-el

belu

m K

TP-e

l

belu

m K

TP-e

l

T

belu

m K

TP-e

l

DUSU

N N

APA

DUSU

N N

APA

DUSU

N N

APA

DUSU

N N

APA

DUSU

N N

APA

DUSU

N N

APA

DUSU

N N

APA

DUSU

N N

APA

DUSU

N N

APA

B00

200

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

001

001

001

001

001

001

001

001

001

002

002

002

002

002

002

002

002

002

Lk Lk Lk LkPr Pr Pr Pr Pr Pr

B B B B B B B B B

BIM

A

BIM

A

DOM

PU

IRFA

N A

BAKA

R

17A

PRIL

2018

NA

PA

NA

PA

NA

PA

NA

PA

NA

PA

DOM

PU

DOM

PU

SRI

RAH

MAW

ATI

SUH

ADA

A. R

ASYID

MA

HA

NI

SUH

ARN

I

NAS

ARU

DDI

N

SUM

IATI

SOPA

N S

OPI

AN

EN

DANG

RO

HA

NA

52050

744

1100

0002

52050

7480

9000

003

52050

7010

7010

004

52050

7410

80

1000

1

52050

7700

3000

004

52050

7270

40

1000

1

52050

7450

60

1000

1

52050

7030

400

0002

52050

7420

7000

002

52050

70912

1600

02

52050

7100

3110

003

52050

7130

7100

004

52050

7130

7100

004

52050

7130

7100

004

52050

7140

915

0002

52050

7140

915

0002

52050

714

1207

018

9

52050

714

1207

018

9


20

FOR

M K

HU

SUS

PR

OV

INSI

: ....

......

......

......

......

...K

eca

mat

an

: ....

......

......

......

..

KA

BU

PA

TEN

/KO

TA: .

......

......

......

......

.....

Ke

lura

han

/De

sa: .

......

......

......

.....

TPS

: ....

......

......

......

..

12

34

56

78

91

01

11

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dit

etap

kan

di …

……

……

….,

Tan

ggal

, …..,

……

….,

……

……

Hal

… d

ari .

..Ala

mat

Asa

l

(De

sa/K

elu

rah

an,K

eca

mat

an,

Kab

up

ate

n/K

ota

, Pro

vin

si)

No

N

o K

KN

IKN

ama

Tem

pat

Lah

ir

Tan

ggal

Lah

ir

Stat

us

Pe

rkaw

inan

B/S

/P

Jen

is

Ke

lam

in

L/P

Pan

itia

Pem

un

guta

n S

uar

a

Ket

ua

(....

......

......

......

......

......

......

.....)

Ala

mat

Do

mis

ili

DA

FTA

R P

EMIL

IH

PEM

ILIH

AN

UM

UM

TAH

UN

20

19

Dis

abili

ta

sK

ete

ran

gan

*)

kete

ran

gan

dis

abili

tas:

1: T

un

a D

aksa

2: T

un

a N

etra

3: T

un

a R

un

gu/W

icar

a4

: Tu

na

Gra

hit

a5

: Dis

abili

tas

lain

nya

Ket

eran

gan

Sta

tus

per

kaw

inan

:B

: B

elu

m K

awin

S : K

awin

P :

Per

nah

Kaw

in

*) K

eter

anga

n d

iisi:

U :

Ub

ah d

ata

1 :

Men

ingg

al2

: G

and

a3

: D

ibaw

ah U

mu

r4

: P

ind

ah D

om

isili

5 :

Tid

ak D

iken

al6

: TN

I7

: P

olr

i8

: H

ilan

g in

gata

n9

: H

ak P

ilih

Dic

abu

t

10

: B

uka

n P

end

ud

uk

Sete

mp

at1

1. B

elu

m K

TP-e

l1

2. B

elu

m d

ipas

tika

n K

TP-e

l1

3. P

emili

h P

ind

ah T

PS

dal

am s

atu

des

a/ke

lura

han


20 21

CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.A.1-KPU

ISI 8 ITEM DATA

(1)

(1)

(2)

(2)

(3)

(3)

(4)

(4)

(5)

(5)

(6)

(6)

(7)

(7)

(8)

(8)

digunting

untuk PANTARLIH

untuk Pemilih


22

RABU,

17A P R I L

2019PEMUNGUTAN SUARA

KOMISI PEMILIHAN UMUMREPUBLIK INDONESIA

1. ...........................................

2. ...........................................

3. ...........................................

4. ...........................................

5. ...........................................

6. ...........................................

7. ...........................................

8. ...........................................

9. ...........................................

10. ...........................................

11. ...........................................

12. ...........................................

JUMLAHPEMILIH

JUMLAH PEMILIHDISABILITAS

NO.

TPSTELAH DIDATA DAN BERTEMUHARI/TANGGAL :NAMA KK :NAMA PEMILIH :

Kepala Keluarga/Penghuni Rumah

PetugasPANTARLIH

(.........................................) (.........................................)

MODEL A.A.2-KPU

TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN DATA PEMILIHPEMILIHAN UMUM LEGISLATIF, PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019

Bagi yang tidak bertemu, Pemilih harap menemui Petugas PANTARLIH/RT setempat

CONTOH FORMULIR A.A.2-KPU

Keterangan pengisian formulir A.A.1-KPU

1 : Nama Kepala Keluarga 7 : Tanda Tangan Kepala Keluarga

2 : Alamat 8 : Tanda Tangan PANTARLIH

3 : Nomor TPS

4 : Daftar Pemilih dalam satu keluarga

5 : Kelurahan/Desa/Dusun/Sebutan lain

6 : Tanggal Coklit

Spesifikasi :1. Ukuran : 15 x 12 cm

2. Warna : Orange

15 cm

12 cm

22

22PELAPORAN

22

14. Mengecek kembali formulir A-KPU dan A.A-KPU dan A.A.1-KPU

15. Koordinasi akhir dengan RT/RW/sebutan lainnya

16. Bila RT/RW/sebutan lainnya melakukan koreksi data, maka lakukan coklit ulang

17. Mengisi formulir A.A.3-KPU

18. Menyerahkan hasil kerja ke PPS

19. Meminta tanda tangan PPS di Buku Kerja PANTARLIH

03TAHAP

PELAPORAN24 April 2018 - 8 Juni 2018

PELAPORANPanitia Pemutakhiran Data Pemilih

23

14. Mengecek kembali formulir A-KPU dan A.A-KPU dan A.A.1-KPU

15. Koordinasi akhir dengan RT/RW/sebutan lainnya

16. Bila RT/RW/sebutan lainnya melakukan koreksi data, maka lakukan coklit ulang

17. Mengisi formulir A.A.3-KPU

18. Menyerahkan hasil kerja ke PPS

19. Meminta tanda tangan PPS di Buku Kerja PANTARLIH

03TAHAP

PELAPORAN24 April 2018 - 8 Juni 2018

14

17 18 19

15 16


24

KOORDINASI AKHIR DENGAN RT/RW/sebutan lainnya (Diisi oleh pengurus RT/RW/sebutan lainnya)

• PANTARLIH berkoordinasi dengan RT/RW/sebutan lainnya terhadap hasil Pencocokan dan Penelitian (COKLIT) yang telah dilakukan menggunakan formulir A-KPU dan A.A-KPU.

• RT/RW/sebutan lainnya melakukan pengecekan terhadap pemilih yang terdaftar dalam formulir A-KPU dan A.A-KPU pada wilayah kerjanya.

• Apabila RT/RW/sebutan lainnya menemukan masih ada data pemilih yang tidak cocok (keliru, tidak lengkap, atau belum terdaftar), PANTARLIH mendatangi rumah pemilih tersebut untuk dicoklit ulang.

LEMBAR KOORDINASI AKHIR RT/RW/Sebutan lainnya

No. Nama Pengurus RT/RW/sebutan lainnya

No RT/RW/sebutan lain

Tanggal Koordinasi Paraf

1

2

3

4

5


25

FORMULIR A.A.3-KPU

: ........................................................ NO TPS

: ........................................................ NAMA PANTARLIH

: ........................................................ NIK PANTARLIH

: ........................................................ NO HP

No L P L+P

1 3 4 5

I Jumlah Data Pemilih diterima (A - KPU)

II Jumlah Pemilih baru (A.A - KPU)

III Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat L P L+P

1. Pemilih meninggal -

2. Pemilih ganda -

3. Pemilih dibawah umur -

4. Pemilih pindah domisili -

5. Pemilih tidak dikenal -

6. Pemilih yang berstatus TNI -

7. Pemilih yang berstatus POLRI -

8. Pemilih hilang ingatan -

9. Pemilih dengan hak pilih dicabut -

10. Pemilih bukan penduduk setempat -

11. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan

IV Jumlah Data Pemilih diperbaiki

V Jumlah Data Pemilih Disabilitas L P L+P

1. Tuna Daksa (cacat fisik, lumpuh) -

2. Tuna Netra (buta) -

3. Tuna Rungu/wicara (bisu/ tuli) -

4. Tuna Grahita (gangguan pikiran/jiwa) -

5. Disabilitas Lainnya -

VI Jumlah Stiker Diterima (Model A.A.2 - KPU)

Jumlah Stiker Digunakan

VII 1. Jumlah KK Hasil Coklit

2. Jumlah Lembar Bukti Pemilih Terdaftar (Model A.A.1 - KPU) dibagikan

VIII 1. Jumlah Pemilih KTP-el ( Model A - KPU dan Model A.A - KPU )

2. Jumlah Pemilih Belum KTP Elektronik

........................... , .............. /………/……….

PANTARLIH,

( ………………………………….. )

2

KECAMATAN

KELURAHAN/DESA

Kegiatan Coklit

Jumlah Pemilih Hasil Coklit (I+II)-III

Jumlah Stiker Tersisa

Pemilih KTP Elektronik dan Non - KTP Elektronik

Jumlah

: ........................................................

: ........................................................

LAPORAN HASIL COKLITPEMILIHAN UMUM

TAHUN 2019

: ........................................................

PROVINSI : ........................................................

KABUPATEN/KOTA

Model A.A.3 -KPU


26

untuk PPSBERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2018,

yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________

2. NIK : ______________________________________________

3. NO TPS : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PANTARLIH

1. Nama : _____________________________________________

2. NIK : _____________________________________________

3. Kelurahan/Desa : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PPS

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak PANTARLIH telah menyerahkan kepada

Pihak PPS yaitu Berkas Formulir A-KPU, A.A-KPU, A.A.1-KPU, A.A.2-KPU (sisa), A.A.3-

KPU, dan Formulir Khusus yang telah diisi kepada Pihak PPS dengan lengkap dan dapat

dibaca dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKANPihak PPS Pihak PANTARLIH

ttd

....................................

ttd

....................................

gunt

ing

di si

ni


28

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2018,

yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________

2. NIK : ______________________________________________

3. NO TPS : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PANTARLIH

1. Nama : _____________________________________________

2. NIK : _____________________________________________

3. Kelurahan/Desa : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PPS

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak PANTARLIH telah menyerahkan kepada

Pihak PPS yaitu Berkas Formulir A-KPU, A.A-KPU, A.A.1-KPU, A.A.2-KPU (sisa), A.A.3-

KPU, dan Formulir Khusus yang telah diisi kepada Pihak PPS dengan lengkap dan dapat

dibaca dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKANPihak PPS Pihak PANTARLIH

ttd

....................................

ttd

....................................

untuk PANTARLIH

30

Daftar Istilah

KPU Komisi Pemilihan Umum

KIP Komisi Independen Pemilihan

PPK Panitia Pemilihan Kecamatan

PPS Panitia Pemungutan Suara

PANTARLIH Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

COKLIT Pencocokan dan Penelitian

RT/RW Rukun Tetangga/Rukun Warga

DPS Daftar Pemilih Sementara

DPT Daftar Pemilih Tetap

KTP-el Kartu Tanda Penduduk Elektronik

Suket Surat Keterangan

KK Kartu Keluarga

TPS Tempat Pemungutan Suara

NKK Nomor Kartu Keluarga

NIK Nomor Induk Kependudukan

Model A-KPU Formulir Daftar Pemilih

Model A.A-KPU Formulir Daftar Pemilih Baru untuk mencatat pemilih yang belum terdaftar (pemilih baru) pada Formulir Daftar Pemilih (Model A-KPU)

Formulir Khusus Formulir Daftar Pemilih untuk mencatat pemilih dengan identitas kependudukan bukan di wilayah kerja PANTARLIH dan/atau tidak memiliki identitas kependudukan

Model A.A.1-KPU Formulir Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih

Model A.A.2-KPU Stiker pemutakhiran (Tanda Bukti Pencocokan dan Penelitian)

Model A.A.3-KPU Laporan Hasil Coklit PANTARLIH

republik indonesia pantarlih - kpu … · sumariyandono, kepala biro perencanaan data dan informasi...

Documents