formulir rmp

No Kasus

Hal 1 dari 16 RMP,April 2010 RAHASIA

1KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RMP

RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN: 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal

(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan

2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota

3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini

4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 1.1 Provinsi

1.2 Kabupaten/Kotamadya

1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta

1,4 Lokasi kejadian

1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin 4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 12. Lainnya ..

1.5 Kapan neonatus berada di fasilitas kesehatan ini

a.Masuk // hh/bb/tt b.Keluar /. ../ hh/bb/tt

1.6 Tempat neonatus meninggal sama dengan tempat lahir

1.Ya 2. Tidak

1.7 a. Tanggal kematian b.Jam kematian

..//..hh/bb/tt / jam/menit

1.8 Nomer rekam medik neonatus BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register

1.9 Kondisi ibu. Jika mati, kapan 1. Hidup 2. Mati, kapan..

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Finnish

No Kasus


2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 2.1 Nama neonatus .

2.2 Nama ibu .

2.3 Umur ibu tahun 2.4 Pekerjaan ibu 2.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu

2.6 Nama bapak ..

2.7 Umur bapak tahun 2.8 Pekerjaan bapak

2.9 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu

2.10 Alamat Desa/Kelurahan: ............................. RT/RW:.............................................. Kecamatan:.........................................Kabupaten/Kodya: .........................

3. NEONATUS 3 a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi 1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam) A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian

Formatted: SpanishSpain-Traditional Sort

Formatted: Finnish


No Kasus


3 b. KONDISI SAAT LAHIR Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 3.1 a.Tanggal kelahiran

b.Jam kelahiran

..//..hh/bb/tt / jam/menit

3.2 Tunggal/kembar,berapa jumlahnya 1. Tunggal 2. Kembar,

3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas 3.4 Tempat lahir.

a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini? 1.Ya 2.Tidak

b.Jika tidak, lingkari jawaban yang sesuai

1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

3.5 Berat lahir .gram

3.6 Umur gestasi, saat neonatus lahir

..minggu, atau .bulan

3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa Kehamilan 3. Besar masa kehamilan

3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)

1.Ya 2. Tidak

a. Kepala b. Punggung

a. b.

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish



Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Deleted: 3.8

No Kasus


3c. NEONATUS LAHIR MATI Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim 3.11 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas

kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak

3.12 Jika ada gawat janin a. Kapan diketahui

1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan

b. Jika sebelum persalinan, jelaskan waktu umur gestasi

............ minggu atau

.............bulan 3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak 3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas

Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyak c.Berbau

1.Ya 2. Tidak a.Sedikit b. luas tubuh c. Lebih dari luas tubuh 1. Ya 2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim 3.15 a.Penilaian nafas saat lahir

b.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai

1.Bernafas 2. Tidak bernafas 1.Normal 2.Megap-megap 3.Tidak tahu

3.16 Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium 1.Ya 2. Tidak 3.17 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak 3.18 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak 3.19 Resusitasi sederhana

(Langkah awal) 1.Ya 2. Tidak

c. Mulut dan atau bibir d. Mata e. Telinga f. Saluran pencernaan g. Saluran kencing h. Jantung i. Kaki dan atau tangan j. Down syndrom k. Kelainan kromosom lain l. Kelainan metabolik m. Lainnya.........................

n.Nama kelainan tersebut diatas

c. d. e.. f. g. h. i. j. k. l. m n

3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)

1.Ya 2. Tidak

a. Kepala b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan c. Patah tulang d. Kulit memar/luka e. Lainnya

a.. b.. c.. d. e.

3.10 Lahir dalam keadaan Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4 dst

1.Lahir hidup 2.Lahir mati 9.Tidak tahu


Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish



Deleted: 3.9

Deleted: c

No Kasus


Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan

. .

3.20 Resusitasi aktif selanjutnya Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan

1. Ya 2. Tidak . .

3.21 Pelayanan yang didapat: a.Vit K1 b.Salep mata c.Mandi > 6 jam d.Inisiasi menyusu dini (IMD) e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi Jika mendapat imunisasi, Sebutkan

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ................................................

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim 3.22 Tanggal bayi masuk

Jam

......./....../....... Hh/bb/tt

....... : ....... Jam: menit

3.23 Berat waktu masuk . gram 3.24 Neonatus dirujuk

Jika jawaban ya, lingkari yang merujuk ke fasilitas kesehatan ini

1. Ya 2. Tidak 1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta 11.Dokter spesialis 12. Lainnya.

3.25 Alasan bayi dirujuk .. . . .

3.26 Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini

1.Hidup 2.Mati

3.27 Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak 3.28 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak 3.29 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak 3.30 Kulit bayi:

a.Merah muda b.Kebiruan

1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2.Tidak


Formatted: Finnish



Formatted: Finnish

No Kasus


c.Pucat d.Bernanah e.Kuning

1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak

3.31 Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis Jika jawaban menangis tidak normal:

a.Lemah /merintih b.Melengking

1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak

3.32 Gerakan bayi

1. Normal aktif 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,

3.33 Suhu tubuh C 3.34 Gangguan nafas

Jika ya: - Frekuensi nafas < 40/menit -Frekuensi nafas > 60/menit

- Megap-megap - Tarikan kuat dinding dada - Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop

1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

3.35 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa

3.36 Perfusi jaringan (capillary refill)

1. < 3 detik 2. > 3 detik 9. Tidak diperiksa

a.Pengembang cairan (volume expander)

1.Ya, sebutkan tanggal &jam 2.Tidak

b.Vasopressor

1. Ya, sebutkan tanggal &jam . 2. Tidak

3.37 Memerlukan resusitasi Jika ya, jelaskankan apa yang dilakukan

1. Ya 2. Tidak .. ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ..................................................................... ...................................................................... .....................................................................

3.38 Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak 3.39 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal

Jika tidak normal, jelaskan: .......................................................................................................................................................

3.40 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal, jelaskan: ....................................................................................................................................................................................................................................

3.41 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa 3.42 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini

..........................................................................................................................

..................................................................................................................








Formatted: Finnish







Deleted:

Deleted: 39

Deleted: 40

No Kasus


3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

Keadaan umum 3.41 Kulit bayi:

a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning Jika kulit kuning:

1.Ya 2. Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

3.42 Tali pusar: Jika tidak normal: a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit c.Berbau d.Nanah e.Perdarahan

1. Normal 2. Tidak normal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

Perawatan tali pusar yang tidak normal

1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.......

3.43 Perawatan tali pusar sebelum sakit

1.Tidak ada 2.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ......

3.44 Menangis Jika menangis tidak normal: a.Lemah /merintih b.Melengking

1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia....... 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak

3.45 Gerakan bayi Jika jawaban 2& 3,kapan

1.Normal aktif 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia 3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia

3.46 Suhu tubuh a.Ter-rendah

b.Ter-tinggi

C ,pada usia ........................

C, pada usia........................

3.47 Kejang 1.Ya, pada usia.. . 2. Tidak

3.48 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia.. 2. Tidak 9. Tidak tahu

3.49 Komplikasi pasca asfiksia Jika ada, sebutkan

1.Ada 2. Tidak . .............................................................

3.50 Ubun-ubun 1. Rata 2.Cekung, pada usia 2. Cembung/membonjol, pada usia

3.51 Mata Jika tidak normal a.Cekung /cowong

1.Normal 2. Tidak normal 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak


Formatted: Finnish





Formatted: Finnish


Deleted: e.

Deleted:

Deleted: .

No Kasus


b.Bengkak c.Belekan d.Kuning

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak 1.Ya, pada usia .. 2.Tidak 1.Ya, pada usia .. 2.Tidak

3.52 Mulut bayi a.Mencucu b.Kebiruan c.Mengeluarkan air liur terus d.Bercak putih

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

3.53 Telinga a.Mengeluarkan cairan b.Cairan berbau

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

3.54 Suhu tubuh a.Ter-rendah

b.Ter-tinggi

C ,pada usia .........................

... C, pada usia........................

Gangguan pernafasan

3.55 Gangguan nafas Jika ya: - Frekuensi nafas < 40/menit -Frekuensi nafas > 60/menit

- Megap-megap - Tarikan kuat dinding dada - Tidak terdengar udara masuk (stetoskop)

1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

3.56 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 1Ya 2Tidak

3.57 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam .. .................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................... ...... ...... ...... ....

3.58 Oksigen Jika ya, jelaskan berapa l/menit, cara dan kapan saja

1. Ya 2. Tidak . .

3.59 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan Jika ya, teruskan ke

1.Ya 2.Tidak

a.CPAP -b.Ventilator mekanik

1. Ya, pada usia.................................. 2. Tidak 1. Ya,pada usia 2. Tidak

Gangguan kardiovaskuler

3.60 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa

3.61 Perfusi jaringan (capillary refill)

1. < 3 detik 2. > 3 detik 9. Tidak diperiksa

Formatted: Indent: Before: -0,85 pt


Formatted Table

Formatted: SpanishSpain-Modern Sort


Formatted: Indent: Before: -0,85 pt

Deleted: 1.

Deleted: .

Deleted:

Deleted:

No Kasus


Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

3.62 Memerlukan pengembang cairan (volume expander)

1.Ya, kapan. 2. Tidak

3.63 Memerlukan vasopressor

1. Ya,kapan. 2. Tidak

Perut dan saluran pencernaan

3.64 Gangguan minum

1.Ya, pada usia. 2. Tidak

3.65 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

3.66 ASI 1. Ya 2. Tidak

3.67 Adakah minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan

1.Ada,pada usia .. 2.Tidak

3.68 Muntah Jika jawaban ya a.Muntah sejak lahir b. Warna muntahan hijau c. Muntah lendir d. Muntah, jika diberi minum

1. Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak

3.69 Perut Jika jawaban tidak normal: a.Kembung b.Tegang c. Ada benjolan

1. Normal 2.Tidak normal 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

3.70 Berak: a. Tidak berak dalam 24 jam pertama b. Frekuensi lebih sering dari

biasanya c. Warna tinja dempul d.Lendir e.Ada darah

1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia.. 2.Tidak 1.Ya, pada usia.. 2.Tidak 1.Ya, pada usia.. 2.Tidak 1.Ya, pada usia.. 2.Tidak

Ginjal dan saluran kencing

3.71 Kencing: a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama b.Kencing 3 hari

1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia..2.Tidak

Infeksi

3.72 a. Infeksi umum/sepsis b. Infeksi intrakranial c. Pneumonia d. Enterokolitis nekrotikans /EKN

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1 Ya 2.Tidak

3.73 Infeksi superfisial - Infeksi kulit - Infeksi talipusar - Infeksi mata - Infeksi mulut

Lainnya

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak





Deleted:

Deleted:

... [1]

No Kasus


3.74 Morbiditas lain: a.Perdarahan b.Kolestasis c.Retinopathy of prematurity /ROP d. Lainnya .....

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ..

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No 3.75 a.Hemoglobin Jika diperiksa,

b.Hasil terendah/tertinggi c.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ............ / ........... g/dl ...............................................................

3.76 a.Hematokrit,Jika diperiksa, b.hasil terendah/tertinggi c.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ../..% ...

3.77 a.Leukosit,Jika diperiksa, b.Hasil terendah/tertinggi c.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa /.mm3 .

3.78 a.Trombosit ,Jika diperiksa, b.Hasil terendah c.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa .mm3 .

3.79 a.Skrining perdarahan. b.Jika diperiksa, sebutkan macam dan hasil tertinggi c.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ................................................................ ................................................................ ................................................................

3.80 Bilirubin.Jika diperiksa, hasil tertinggi dan kapan a. total b. indirek c. direk

1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa a., b., c...

3.81 a.Kalsium,Jika diperiksa, b.Hasil terendah c.Kapan

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa .mg/dl ..

3.82 a.Natrium,Jika diperiksa, b.hasil terendah c.Kapan

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa .mg/dl

3.83 a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, b.Hasil tertinggi/terendah c.Kapan

1Diperiksa 2.Tidak diperiksa /.mg/dl

3.84 a.Albumin Jika diperiksa, b.Hasil terendah c.Kapan

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa /.mg/dl

3.85 Biakan kuman Jika diperiksa, a.Material dari: b. Hasil c. Sensitifitas

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa .. .. .. ..

Formatted: Italian Italy

Formatted: Italian Italy

Formatted: English U.K.

Formatted: English U.K.

Formatted: Finnish

No Kasus


3.86 Foto Rontgen Jika ya, jelaskan

a. Macam b. Hasil

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa ... ... .. ..

3.87 Pencitraan lainnya yang dikerjakan dan hasilnya

............... ....

3.88 a.Pungsi lumbal b.Jika diperiksa hasil c.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa .. ..

3.89 a.Pulse oksimetri b.Jika diperiksa, hasil terendah c.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa % ..

3.90 Analisa gas darah /AGD Jika diperiksa, lampirkan hasil

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan 3.91 Akses vena 1.Ya, 2.Tidak 3.92 Tranfusi 1.Ya 2. Tidak 3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya, 2. Tidak 3.94 Pipa lambung

untuk minum 1.Ya, 2. Tidak

3.95 FototerapI 1.Ya 2. Tidak 3.96 Tranfusi tukar 1.Ya 2.Tidak 3.97 Surfaktan 1.Ya 2.Tidak 3.98 Antibiotik

Jika ya, jelaskan macam ,kapan dan lamanya

1.Ya 2. Tidak . . . .

3.99

Bedah

1.Ya 2. Tidak

3.100 Lainnya dan kapan

....

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Diisi Tim

4.1 Gravida /Partus/Abortus

G.....P......A.......

4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5 1. Ya 2.Tidak

4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Formatted: No bullets ornumbering

Formatted: Indent: Before: 0 pt

Formatted Table

Formatted Table

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted: i

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

No Kasus


4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG 4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas

1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak

4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak

4.8 Perdarahan Antepartum /Intrapartum

1.Tidak ada 2.Plasenta previa 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta 9.Tidak jelas

4.9 Pre-eklamsi/Eklamsi Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi Eklamsi dengankejang

1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome 9.Tidak jelas

4.10 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak

4.11 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak

4.12 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak

4.13 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas 4.14 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas 4.15 Gangguan mekanik a.Penekanan tali pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat

3. Lilitan tali pusat

b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam 3.Ada ruptur uteri

c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang 4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda 7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)

d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada

4.16 Kondisi janin spesifik

1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation

4.17 Kondisi plasenta spesifik

1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa 5.Lainnya

4.18 Penyakit maternal a.Infeksi b. Non infeksi

1.Ada,sebutkan................................2.Tidak 1.Ada,sebutkan.................................2.Tidak

4.4

Jumlah asuhan antenatal

Trimester I ...kali, II...kali,III....kali Total: .............................. kali

4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal a. Hb < 10g%

b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu

c. Letak sungsang pada primigravida d. Kehamilan ganda e. Perkiraan janin besar/kecil f. Edema muka/tangan g. Tekanan darah S>140, D>90 h. Sakit kepala yang tidak hilang i. Penyakit lain

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ...............................................

Formatted: Font: Bold

Formatted Table

Formatted: NorwegianBokml

Deleted:

Deleted: No

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted: .....

Deleted: ...

... [2]

No Kasus


4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

4.19 Lama persalinan 1.Fase laten:.....jam/ .......menit

2.Fase aktif: ......jam/.......menit

3.Kala 2:............jam/........menit

4.Kala 3:............jam/........menit

/

/

/ /

4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria

4.21 Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 a.Direncanakan sebelum persalinan

1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu

4.22 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus 3. Atas permintaan orang tua

4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 4.24 Jika seksio sesar emerjensi,

d.Kapan emerjensi terjadi 1. Sebelum proses persalinan 2. Setelah proses persalinan

4.25 Penolong persalinan (bisa lebih dari 1 pilihan)

1.Dukun 2. Keluarga 3.Bidan 4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya,....

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR) No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 5.1 Tanggal persalinan terdahulu /../ hh/bb/tt

5.2 Hasil kehamilan terdahulu Jika jawaban 3 atau 5, (lahir hidup, meninggal Bayi lahir dengan kelainan bawaan?

1.Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup 5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu a.0-6 hari b.7-28 hari c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan 1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak

5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu (yang terakhir) a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi) b.Eklampsi ( kejang) c.Robekan jalan lahir d.Janin besar k. Operasi sesar l. Lainnya

Jawaban bisa lebih dari satu 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak

Formatted: NorwegianBokml

Formatted: Portuguese Brazil

Formatted: Portuguese Brazil






Deleted: (terakhir)

Deleted: (terakhir):

No Kasus


6. SARANA DAN PRASARANA

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim Fasilitas, peralatan atau bahan yang diperlukan (termasuk berfungsinya)

a.Balon-sungkup neonatus

b.Alat isap lendir neonatus

c.Tempat resusitasi yang hangat

1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada

Tenaga kesehatan (termasuk berfungsinya petugas)

Sumberdaya manusia yang kompeten dalam tata laksana neonatus a. Resusitasi neonatus b. Manajemen laktasi c. Manajemen BBLR d.Manajemen Terpadu Bayi Muda e.Emergensi neonatus

1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada

7.MASALAH NON MEDIS Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))

Komunikasi antar fasilitas kesehatan Surat pengantar

1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada

Administrasi Mengurus Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)

1.Ada kesulitan 2. Tidak ada kesulitan 9. Tidak tahu

8.RESUME

1. Keadaan neonatus

................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Keadaan ibu

............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

3. Proses persalinan

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................






Deleted:

No Kasus


9.PENYEBAB KEMATIAN Selang waktu

terjadinya masalah

sampai kematian

Extended

Wiggles

worth*

Kode

ICD

10**

Hari Jam Kategori

1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati)

A. Penyebab utama bayi

....

...

..

...

...

.

.

B. Penyebab lain bayi :

... .. ..

.

..

C. Penyebab utama ibu

:...

....

..

..

..

..

..

..

D. Penyebab lain ibu

....

..

..

.

E. Kondisi bayi lainnya

.

..

..

....

.

2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS

1.Penyebab langsung

a. .

.

..

...

.

Penyebab antara

b.

c. .

.

.

..

..

...

..

..

Penyebab dasar

d.

..

..

...

.

2.Kondisi lain yang berkontribusi namun

tdak berhubungan dengan 1a-d

....

..............

..............

................

..

..

* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth . **Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

Formatted Table

Formatted: Line spacing: single

Deleted:

Deleted: ..

Deleted:

Deleted:

Inserted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted: ...

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted:

Deleted: ..

Deleted:

No Kasus


10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Telepon

Fax

Tanggal

Tanda tangan:

[1] Deleted eka 25/06/2010 4:02

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

Page 12: [2] Deleted eka 25/06/2010 4:11

No Diisi Tim

4.1 Gravida (G) /Partus/Abortus Partus (P) Abortus (A)

G.....P......A.......

formulir rmp

Documents