formulir rl1

DATA KEGIATAN RUMAH SAKITTriwulan : ...............................

Formulir RL1

Nama Rumah Sakit : ...........................................

1. PELAYANAN RAWAT INAP

No. JENIS PELAYANANPasien Awal

Triwulan

Pasien Masuk

PasienKeluarHidup

Pasien Keluar Mati Jumlah Lama

Dirawat

Pasien Akhir

Triwulan

Jumlah Hari Pe- rawatan

Rincian Hari Perawatan per KelasNo.

< 48 jam ≥ 48 jam JumlahKelasUtama

Kelas IKelas

IIKelas

III Tanpa Kelas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 171 Penyakit Dalam 1

2 B e d a h 2

3 Kesehatan Anak 3

4 Obstetri 4

5 Ginekologi 5

6 Bedah Saraf 6

7 S a r a f 7

8 J i w a 8

9 T H T 8

10 M a t a 10

11 Kulit & Kelamin 11

12 Gigi & Mulut 12

13 Kardiologi 13

14 Radioterapi 14

15 Bedah Orthopedi 15

16 Paru-paru 16

17 K u s t a 17

18 Umum 18

19 Pelayanan Gawat Darurat 19

20 Rehabilitasi Medik 20

21 Isolasi 21

22 Luka Bakar 22

23 I C U 23

24 I C C U 24

25 NICU / PICU 25

26 Penatalaksana Pnyguna. NAPZA 26

27 Kedokteran Nuklir 27

77 SUB TOTAL 77

88 Perinatologi 88

99 T O T A L *) 99

No. Kode RS. :

*) Pasien awal triwulan = Pasien akhir triwulan periode sebelumnya ; Kolom 10 = (kolom 3 + kolom 4) - (kolom 5 + kolom 8)

Formulir RL1Halaman 2No. Kode RS. :

7. INSTALASI RAWAT DARURATNoJenis

PelayananTotal PasienTindak Lanjut PelayananMati sebe-

lum dirawatRuju-kanNon Ruju-kanDi

rawatDirujukPu-

lang1Bedah2Non Bedah3Kebidanan4Psikiatrik5Anak99T O T A L

3. KUNJUNGAN RAWAT JALANNoJenis Pelayanan Rawat JalanKunjung-an BaruKunjung-an

UlangNo1Penyakit Dalam12B e d a h23Kesehatan Anak3a. Neonatalab. Lain-lainb4Obstetri & Ginekologi4a. Ibu Hamilab. Lain-

lainb5Keluarga Berencana56Bedah Saraf67S a r a f78J i w a8a. Napzaa9T H T910M a t a1011Kulit dan Kelamin1112Gigi &

Mulut1213Kardiologi1314Radiologi1415Bedah Orthopedi1516Paru-Paru1617Kusta1718Umum1819Rawat Darurat1920Rehabilitasi

Medik2021Akupungtur Medik2122Konsultasi Gizi2223Day Care2324Lain-Lain2499TOTAL99

2. PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

1Pengunjung BaruOrang2Pengunjung LamaOrang

4. KEGIATAN KEBIDANAN & PERINATOLOGINoJenis KegiatanRujukanNon RujukanDirujuk

KeatasJmlMatiJmlMati1Persalinan (a+b)a. Persalinan Normal Kelahiran Hidup >= 2000 Kelahiran Hidup < 2000b. Pers dg komplikasi- Perd sbl Persalinan - Perd sdh Persalinan -

Pre Eclampsi- Eclampsi- Infeksi- Lain-Lainc. Kematian Perinatal- Kelahiran Mati- Mati Neonatal < 7 Harid. Sebab Kematian- Asphyxia- Trauma Kelahiran- BBLR- Tetanus

Neonatorum- ISPA- Diare2Sectio caesaria3Abortus4Immunisasi: - TT1 - TT2Persalinan = Persalinan Normal + Persalinan Komplikasi

5. KEGIATAN PEMBEDAHAN (MENURUT GOLONGAN DAN SPESIALISASI)NoSpesialisasiTotalKhususBesarSedangKecilKamar BedahUnit DaruratKamar BedahUnit DaruratKamar BedahUnit DaruratKamar BedahUnit DaruratPoli-klinik1Bedah2Obstetrik &

Ginekologi3Bedah Saraf4T H T5Mata6Kulit & Kelamin7Gigi & Mulut8Kardiologi9Bedah Orthopedi10Paru-Paru11Lain-Lain99T O T A L

6. KESEHATAN JIWANoJenis PelayananKunjungan

1Psikotes2Konsultasi3Terapi Medikamentosa4Elektro

Medik5Psikoterapi6Play Therapy7Rehabilitasi Medik Psikiatrik99T O T A L

8. KUNJUNGAN RUMAHNoJenis PelayananKunjungan 1Penyakit

Dalam2Kesehatan Anaka. Neonatalb. Lain-Lain3Obstetrik dan Ginekologi4Saraf5Jiwa99T

O T A L

Formulir RL1Halaman 3

11. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. PATOLOGI KLINIK

NO JENIS PEMERIKSAAN SEDERHANA SEDANG CANGGIH TOTAL

1 Kimia

2 Gula Darah

3 Hematologi

4 Serologi

5 Bakteriologi

6 Liquor

7 Transudat/Exsudat

8 U r i n e

9 T i n j a

10 Analisa Gas Darah

11 Radio Assay

12 Cairan Otak

13 Cairan Tubuh Lainnya

14 Immunologi

15 Mikrobiologi Klinik

16 Lain-Lain

99 TOTAL

12. KEGIATAN FARMASI RUMAH SAKIT A. PENGADAAN OBAT

NO GOLONGAN OBATJUMLAH ITEM OBAT SESUAI KEBUTUHAN

YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT KETERANGAN

JUMLAH ITEM%

KETERSEDIAAN1 FORMULARIUM

a. Generikb. Non Generik

2 NON FORMULARIUMa. Generikb. Non Generik

3 TOTALa. Generik Total Obat Formul. & Non Formul.b. Non Generik Total Obat Formul. & Non Formul.

B. PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP (R/)

NO GOLONGAN OBATRAWATJALAN

UGDRAWAT

INAPTOTAL

JUMLAH R/ YANGDILAYANI RS

R/ % R/ %1 2 3 4 5 6=(3+4+5) 7 8 9= 8 / 6

1 Obat Generik2 Obat Non Generik Formularium3 Obat Non Generik

99 T OTAL 100%

B. PATOLOGI ANATOMINO JENIS PEMERIKSAAN SEDERHANA SEDANG CANGGIH TOTAL

1 Pemeriksaan Sitologi2 Pemeriksaan Histologi3 Lain-Lain

99 TOTAL

10. KEGIATAN PELAYANAN KHUSUSJENIS KEGIATAN Jumlah

1 Electro Encephalografi (EEG) kali

2 Electro Kardiographi (EKG) kali

3 Endoskopi (semua bentuk) kali

4 Hemodialisa kali

5 Densometri Tulang kali

6 Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah kali

7 Pungsi kali

8 Spirometri kali

9 Tes Kulit/Alergi/Histamin kali

10 Topometri kali

11 Treadmill/Exercise Test kali

12 Lain-Lain kali

9. KEGIATAN RADIOLOGIA. RADIODIAGNOSTIK Jumlah

1 Foto tanpa bahan kontras kali 2 Foto dengan bahan kontras kali 3 Foto dengan rol film kali 4 Flouroskopi kali 5 Foto Gigi : a) Dento alveolair kali

b) Panoramic kalic) Cephalographi kali

6 C.T. Scan : a) Di kepala kalib) Di luar kepala kali

7 Lymphografi kali

8 Angiograpi kali9 Lain-Lain kali

99 T O T A L kali

B. RADIOTHERAPI Jumlah

1 Jumlah Kegiatan Radiotherapi Org

2 Lain-Lain Org

C. KEDOKTERAN NUKLIR Jumlah

1 Jumlah Kegiatan Diagnostik Org2 Jumlah Kegiatan Therapi Org3 Lain-Lain Org

D. IMAGING/PENCITRAAN Jumlah

1 USG Kali2 MRI Kali3 Lain-lain Kali

No. Kode RS. :

C. TOKSIKOLOGINO JENIS PEMERIKSAAN SKRINING KONFIRMASI TOTAL

1 Narkotika2 Psikotropika3 Zat Adiktif4 Pestisida5 Zat Toksikologi

99 TOTAL

14. KEGIATAN KELUARGA BERENCANA

No METODAPeserta KB Baru Kun-

jungan Ulang

Keluhan Efek Samping

Bukan Rujuk

an

Rujukan R. Inap

Rujukan R. Jalan

Total JumlahDirujuk Keatas

1 I U D

2 P i l

3 Kondom

4 Obat Vaginal

5 MO Pria

6 MO Wanita

7 Suntikan

8 Implant

99 T O T A L

18. TRANSFUSI DARAH1 Jumlah Pasien Org

- Obstetrik/Kebidanan Org

- Cidera (Injury) Org

- Lain-Lain Org

2 Penerimaan darah

- Dari PMI (UTD) Ktg

- Diambil di Rumah Sakit Ktg

- Dari RS Lain Ktg

3 Pemakaian

- Whole Blood Ktg

- Packed Red Cell Ktg

- Thrombo Ktg

- Lain-Lain Ktg


15. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN

NoTopik

Penyuluhan

Pemasangan Poster

(Ya/Tidak)

Pemu-taranKaset (kali)

Cera-mah(kali)

Demon-strasi(kali)

Pame-ran

(kali)

Pelatih-an

(kali)

Lain-Lain(kali)

1 Kes. Umum

2 K B

3 K I A

4 G i z i

5 Immunisasi

6 Usila

7 Peny. Diare

8 Gigi & Mulut

9 Jiwa

10 Napza

11 Lain-lain

13. PELAYANAN REHABILITASI MEDIKNo JENIS TINDAKAN Jumlah No JENIS TINDAKAN Jumlah

1 Medis 3.4 Proper Body Mekanik

1.1 Gait Analyzer 3.5Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat

1.2 E M G 3.6 Analisa Persiapan Kerja

1.3 Uro Dinamic 3.7 Latihan Relaksasi

1.4 Side Back 3.8Analisa & Intervensi, Persepsi, Kognitif, Psikomotor

1.5 E N Tree 4 Terapi Wicara

1.6 Spyrometer 4.1 Fungsi Bicara

1.7 Static Bicycle 4.2 Fungsi Bahasa / Laku

1.8 Tread Mill 4.3 Fungsi Menelan

1.9 Body Platysmograf 5 Psikologi

2 Fisioterapi 5.1 Psikolog Anak

2.1. Latihan Fisik 5.2 Psikolog Dewasa

2.2. Aktinoterapi 6 Sosial Medis

2.3. Elektroterapi 6.1 Evaluasi Lingkungan Rumah

2.4. Hidroterapi 6.2 Evaluasi Ekonomi

2.5. Traksi Lumbal & Cervical 6.3 Evaluasi Pekerjaan

2.6. Lain-Lain 7 Ortotik Prostetik

3 Okupasiterapi 7.1. Pembuatan Alat Bantu

3.1 Snoosien Room 7.2. Pembuatan Alat Anggota Tiruan

3.2 Sensori Integrasi 7.3. Lain-Lain

3.3Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari

8 Kunjungan Rumah

No. Kode RS. :

16. KEGIATAN KESEHATAN GIGI & MULUT

1 Tumpatan Gigi Tetap gigi

2 Tumpatan Gigi Sulung gigi

3 Pengobatan Pulpa kali

4 Pencabutan Gigi Tetap gigi

5 Pencabutan Gigi Sulung gigi

6 Pengobatan Periodontal kali

7 Pengobatan Abses kali

8 Pembersihan Karang Gigi kali

9 Prothese Lengkap buah

10 Prothese Sebagian buah

11 Prothese Cekat buah

12 Orthodonti buah

13 Bedah Mulut kali

17. PEMANTAUAN DOKTER & TENAGA KESEHATAN ASING LAINNYA

NoJenis

KeahlianAsal

NegaraStatus

KepegawaianLama

DomisiliJenis

PelayananJumlah

1

2

3

4

5

dst

19. LATIHAN/KURSUS/PENATARAN (KALAKARYA/INSERVICE TRAINING) YANG BERAKHIR DALAM TRIWULAN INI

No Kategori PelatihanRumah Sakit Sendiri Rumah Sakit / Instansi Lain

Dokter Tenaga Kes. Lainnya Non Kes. Lainnya Dokter Tenaga Kes Lainnya. Non Kes. LainnyaTeknis

Teknis Fungsional

21. PENANGAN PENYALAHGUNAAN NAPZA

No Jenis NAPZAJenis Pelayanan

AftercareKuratif Rehabilitatif

A NARKOTIKA1 Opiat

a. Heroinb. Morfinc. Pethidind. Kodein

2 Kokain3 Kanabis/Ganja4 LainnyaB PSIKOTROPIKA1 Amfetamin

a. Methamfetamin (Extacy)b. Shabuc. Lainnya

2 Sedativea. Barbituratb. Benzodiazepinc. Lainnya

3 Inhalan4 LainnyaC ZAT ADIKTIF LAINNYA1 Alkohol2 Lainnya

No Jenis Kegiatan

Kualitas KuantitasTIO

JumlahTurun Obat (-)

Turun Obat (+)

Tetap / Meningkat

2 Glaukoma- Skletal Buckling- Vitrektomi

20. PEMBEDAHAN MATA

No Jenis Kegiatan

KualitasHasil (BCVS)

Kuantitas

Baik>6/12

Sedang6/18 – 6/12

Buruk< 6/18

Jumlah

1 Katarak / Refraktif- Ekstraksi Katarak- Ekstraksi Katarak (Implantasi Lensa)- Refraktip

No Jenis KegiatanKualitas Kuantitas

PerbaikanAnatromik Perbaikan Visus Jumlah3 Retina

- Skletal Buckling- Vitrektomi

No Jenis KegiatanKualitas Kuantitas

Perbaikan - Perbaikan + Jumlah4 Kornea/Infeksi

PterygiumConjungtival FlapTransplantasi AmmonTransplantasi Kornea- Stabismus- Orbita+ Keganasan /Tumor+ RekonstruktifEviserasi / EnucleasiAdneksa- Tumor- Relansmukaf- Estetika

No. Kode RS. : Formulir RL1Halaman 5

No. Kode RS. :Formulir RL1

Halaman 5

22. KEGIATAN BAYI TABUNG

No M e t o d eRealisasi

Siklus Pengobatan Kehamilan (+) % kehamilan

1 Konvensional

2 I C S I

3 MESA/TESA/TESE

4 Embrio beku

5 Lain-lain

99 T O T A L


24. KEGIATAN RUJUKAN

No Jenis Spesialisasi

24.1. Pengiriman Dokter Ahli KeSarana Kesehatan Lain

24.2. Kunjungan Dr Ahli yg

Diterima24.3. Rujukan Pasien

NoRumah Sakit Puskesmas

TotalKali

Kunj Dr

AhliAsing

TotalPasien

Yg Dilayani

Rujukan Dari Bawah Dirujuk Keatas

Total Kali

Total Rumah Sakit

Total Kali

Total Pus-

kesmas

Diterima Dari

Puskesmas

Diterima Dari Fa-

silitas Kes.

Lain *)

Diterima Dari RS

Lain

Dikembali-kan ke

Puskesmas

DikembaIi-kan ke

Fasilitas Kes.

Lain *)

Dikemba-likan Ke RS Asal

Pasien Rujukan

Pasien Datang Sendiri

Diterima Kembali

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Penyakit Dalam 12 B e d a h 23 Kesehatan Anak 34 Obsterik & Ginekologi 45 Keluarga Berencana 56 S a r a f 67 J i w a 78 T H T 89 M a t a 9

10 Kulit & Kelamin 1011 Gigi & Mulut 1112 Radiologi 1213 Paru-Paru 1314 Spesialisasi Lain 1499 TOTAL 99

23. CARA PEMBAYARAN

No CARA PEMBAYARANPasien Rawat Inap Jumlah Pasien

Rawat JalanJumlah Pemeriksaan Pelayanan Langsung Total Pendapatan (Rp.)

Jumlah Pasien Keluar Jumlah Lama Dirawat Laboratorium Radiologi Lain-Lain Seharusnya Diterima1 Membayar 2 Asuransi :

- Askes- Asuransi Lain- JPKM- Kontrak

3 Keringanan4 Gratis :

- Kartu Sehat- Keterangan Tidak Mampu

99 T O T A L

Keterangan :- Kegiatan 24.1 diisi oleh Rumah Sakit yang mengirimkan tenaga ahli- Kegiatan 24.2 diisi oleh Rumah Sakit yang menerima tenaga ahli- Kegiatan 24.3 diisi jika Rumah Sakit tersebut mengirim dan menerima rujukan*) Termasuk rujukan dari tenaga medik/paramedik praktek swasta

Direktur Rumah Sakit :

Tanda Tangan :

Nama Terang :

No. Kode RS. :

formulir rl1

Documents