No.

2015

Hal : Formulir Permohonan Sertifikat Laik Fungsi Kepada :Yth. Kepala BPTSPProvinsi DKI Jakartadi

Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan :

DATA PEMOHONNama Pemohon :

(Nama Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

Alamat Pemohon :(Alamat Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

No. Telepon/HP :

Dan Saya lampirkan persyaratan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yaitu sebagai berikut :

PERSYARATAN1

2 Formulir Permohonan Sertifikat Laik Fungsi3 Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen4 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon5 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)6 Fotokopi Akte Perusahaan7 Fotokopi Bukti Kepemilikan Tanah89 Fotokopi Surat Perjanjian Pemenuhan Kewajiban SIPPT

10 Fotokopi Berita Acara Serah Terima (BAST) dari BPKAD Prov. DKI Jakarta11 Fotokopi Izin Bangunan terdahulu (IMB, IPB, KMB, SLF)12 Gambar Arsitektur lampiran SK IMB dan Perizinan Terakhir yang diterbitkan 1 (satu) set13 Keterangan Rencana Kota (KRK) & RTLB yang menjadi lampiran IMB, 3 (tiga) set14 Surat Pernyataan telah membuat SRAH/Kolam Resapan15 Foto SRAH/Kolam Resapan dan Foto Tampak Bangunan minimal 2 sisi, sesuai keadaan lapangan16 Laporan Direksi Pengawas oleh Pengawas yang memegang Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) untuk SLF Pertama 3 (tiga) set

Laporan Kajian Teknis oleh Pengkaji yang memegang Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) untuk SLF Perpanjangan 3 (tiga) set

17 Legalisir Fotokopi IPTB bidang :Arsitektur Instalasi (LAL) Instalasi (TUG)Konstruksi Instalasi (SDP)Instalasi (LAK) Instalasi (TDG)

18 Surat Pernyataan Koordinator Direksi Pengawas / Pengkaji Teknis19

Arsitektur ElektrikalKonstruksi Mekanikal

20

21 Surat Keterangan Selesai Membangun untuk SLF Pertama22 Rekomendasi dari Dinas Penataan Kota Prov. DKI Jakarta sesuai Pergub 146 Tahun 201523 Rekomendasi Instansi / Unit tekait

Ijin Penggunaan Instalansi Penyalur PetirIjin Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut : Lift

EscalatorGondola

Ijin Penggunaan Motor DieselIjin Penggunaan Instalansi Listrik

24 Surat kesanggupan pembayaran retribusi, apabila diperlukan25 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP yang dikuasakan

Permohonan ini saya ajukan untuk disetujui, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Saya,Yang mengajukan

SLF PERTAMA (BPTSP) SLF PERPANJANGAN (BPTSP)

Surat permohonan di atas kop instansi atau perusahaan bagi yang berbadan usaha yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Instansi/Perusahaan (Materai 6000)

Fotokopi Surat Izin Penunjukkan Penggunaan Tanah (SIPPT) untuk lahan lebih dari 5.000 m2

Gambar (As built drawing) hasil pelaksanaan bangunan yang telah ditandatangani pemilik IPTB 3 (tiga) set

Gambar (As built drawing) Arsitektur, Konstruksi, Instalasi hasil pelaksanaan bangunan yang telah ditandatangani pemilik IPTB dalam bentuk CD berisikan format CAD

Rekomendasi dari Dinas Pemadam Kebakaran dan Penanggulangan Bencana Prov. DKI Jakarta dalam rangka penerbitan Sertifikat Laik Fungsi (SLF)

Catatan : Permohonan dapat diproses apabila persyaratan telah lengkap

Form SLF