FORMULIR PESERTA DIDIK Tanggal a Nama Sekolah b NSS c Alamat Sekolah d Kecamatan e Kabupaten/Kota f Provinsi / : : : : : : / P E K A N B A R U 0 6 1 2 1 NPSN : N O 5 1 3 0 4 0 4 1 1 4 F-PD 1 IDENTITAS SEKOLAH S D N 1 J 0 1 0 1 9 2 1 6 0

L N

P E P A Y A J A D I

S U K A

P E K A N B A R U R I A U

2 IDENTITAS PESERTA DIDIK a Nama Lengkap b Jenis Kelamin c NISN d NIK : : : : , 01) Islam 02) Kristen/Protestan 03) Katholik Tingkat : Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai / / L) Laki-laki P) Perempuan

e Tempat, Tanggal Lahir : f Agama : : :

04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu99) Lainnya

g Rombel h Riwayat Beasiswa Jenis 1 2 3

Jenis Beasisiwa : 01) Anak berprestasi02) Anak Miskin i Catatan Prestasi Tahun 1 2 3 j Identitas Orang Tua / Wali - Nama Ayah Pekerjaan Pendidikan Penghasilan bulanan - Nama Ibu Pekerjaan Pendidikan Penghasilan bulanan - Nama Wali Pekerjaan : : : : : : : : : : Lomba

03) Pendidikan

04) Unggulan 99) Lainnya Juara Ke Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Jenis 1) Sains 3) Kab/Kota Provinsi 4) 5) Nasional 6) Internasional Tahun Lahir 2) Seni

3) Olahraga 9) Lain -lain

01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 07) D2. 08)D3. 09) D4/S1. 10)S2. 11) S3 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000 Lebih dari Rp.2.000.000,2) 3) Tahun Lahir 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 08)D3. 09) D4/S1. 10)S2. 11) S3 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000 Lebih dari Rp.2.000.000,2) 3) 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruuh 12) Pensiunan 99) Lainnya 01) Tidak Sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06)D1. 07) D2. 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 01) Tidak Sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06)D1.

01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swas Pedagang Kecil 07)

08) Pedagang BesarPendidikan Penghasilan bulanan k Jenis Tinggal l Alamat Tempat Tinggal : : : : : Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi m Tinggi Badan n Berkebutuhan Khusus : : : : : : cm

09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruuh 12) Pensiunan 99) Lainnya

01) Tidak Sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06)D1. 07) D2. 08)D3. 09) D4/S1. 10)S2. 11) S3 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000 Lebih dari Rp.2.000.000,2) 3) 1) Bersama Orang Tua Wali 2) 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan) Lainnya 9

RT

RW Kode Pos

Berat Badan :

Kg

01) Tidak 02) Netra (A Rungu 04) Grahita Ringan( C) 5) Grahita sedang (C1) 06) Daksa Ringan 07)Daksa Sedang(D1) 03) ( 0 ( 08)Laras (E) 09) Wicara(F) 10) Tuna Ganda ( G) 11)Hyperaktif(H) 12) Cerdas Istimewa(I) 14)Kesulitan Belajar(K) 15)Narkoba(N) 20)Bencana Alam/Sosial 21) Tidak Mampu Ekonomi 13) Bakat Istimewa(J) 16) Indigo(O) 17) Down Syndrome (P) 18) Autis (Q) 19) Terpencil/Terbelakang No. HP: , Km

o No Telepon Rumah

:

-

p Jarak tempat tinggal ke sekolah : q Alat transportasi ke sekolah r Email Pribadi : :

1) Kurang dari 1 Km Lebih dari 1 Km, Sebutkan : 2)

01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 3) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 0 05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak Perahu Penyeberangan/Rakit/Getek 99) Lainnya 08) Responden, ..,.201

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (_________________________________)

FORMULIR SEKOLAH KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tanggal 1 IDENSTITAS SEKOLAH a Nama Sekolah b NSS c Jenis Sekolah d Alamat Sekolah J : : : S D N1 0 1 0

F-SEK

1 2 19 6 0 0

P E K A N B A R U6 1 2 1

NPSN 1 0 4 0 4 1 1 4

0 0 1 01) SD;02) SMP3) SDLB; 04) SMPLB; L N P E P A Y A N O 5 3 RT RW Kode Pos

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Kategori Wilayah Posisi Geografis e No Telepon f Akses Internet Alamat Email Website http:// g Status Sekolah h Status Kepemilikan

J

A D I

R E J

O

S U K A J

A D I

P E K A N B A R U R I I A U A 3) Daerah Transmigrasi , , 99) Lainnya, sebutkan : 9) Bukan Semua Longitude

N D O N E S I

1) Daerah Terp) Daerah Perbatasan Negara 2 , , 01) Tidak ada Latitude

No Fax 02) Jardiknas/Schoolnet

1) Negeri 1) Pemerintah Pusat

2) Swasta 2) Pemerintah Daerah 3) Yayasan 9) Lainnya

SK/Izin Pendirian Sekolah No. Tanggal SK Izin Operasional No. Tanggal i Akreditasi SK Akreditasi Terakhir j Status Mutu k Sertifikasi ISO l Watu Penyelenggaraan m Gugus Sekolah n Kategori Sekolah o Nomor Rekening Bank Nama Bank Rekening Atas Nama p Apakah sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah ( MBS ) ? * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan / Penyelenggara q Nama Yayasan Nama Pimpinan Yayasan Alamat Yayasan RT Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Akte Pendirian No. Tanggal Kelompok Yayasan / / 04) ML Taman Siswa 05) MPPK 06) MNPK 3) Diesel 4) Tenaga Surya 3) 2200-4400Watt 07) Perwari 99) Lainnya, sebutkan 08) Dharma Pertiwi 09) YPLP PGRI 5) PLN & Diesel 4)>4400Watt 9) Lainyya RW Kode Pos 1) Ya 2) Tidak No No. Tanggal / 1) Pra SPM 1) 9001:2000 1) Pagi 1) Inti / 2) SPM 3) Pra SSN 4) SSN 5) RSBI 6) SBI 9) Belum Bersertifikasi 1) A 2)B / 3) C / 8) Belum diakreditasi 9) Tidak Terakreditasi / /

2) 9001:2008

8) Proses Sertifikasi

2) Siang 3) Kombinasi 2) Imbas 3) Belum Ikut 2) SMP Biasa 3) TK-SD satu atap 4) SD-SMP satu atap 5) SMP Terbuka

1) SD Biasa

01) Aisyiyah 02) MPK Muhammadiyah 03) LP Ma'arif 1) Tidak ada 1)