8/10/2019 FORMULIR PERMOHONAN.docx1

1/1

FORMULIR PERMOHONAN

SKEP TUNJANGAN VETERAN REPUBLIK INDONESIA

1. Nama : MOETMOEINAH

2. Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 18 Maret 1934

3. Alamat : RT.08, RW.02 Ds. Sumberingin

Kec.Karangan Kab. Trenggalek

4. Nomor dan Tanggal Skep Veteran : 956/VIII/1981 Tgl. 15-08-1981

5. NPV dan Golongan Veteran : 12.029.081 / E

6. Nomor dan Tanggal Skep Pensiun : C.00026/KEP/04/1990 Tgl.01-03-1990

7. Pekerjaan : Pens. PNS

8. Nama Isteri / Suami : SOEWANDI (Alm.)

9. Mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Skep Tunjangan Veteran Republik

Indonesia.

Trenggalek, - - 2014

PEMOHON

MOETMOEINAHNPV. 12.029.081