8/17/2019 Formulir Permohonan Pencatatan Lisensi

1/1

FORMULIR PERMOHONAN

PENCATATAN PERJANJIAN LISENSI KEKAYAAN INTELEKTUAL

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Kekayaan Intelektualu.p. Direktur .....................................................

di -

  Jakarta.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Perusahaan/Badan ukum! :

 "lamat :

Kuasa dan "lamat Kuasa!! :

N#m#r $elep#n/P :

%mail :

Dengan ini menga&ukan perm#h#nan pen'atatan per&an&ian lisensi:

.............................................................................................................................................................

 "ntara (Pemilik ak) :Dengan (Penerima ak) :

Yang berlaku se&ak tanggal :

*ampai dengan tanggal :

Pada saat perm#h#nan pen'atatan dia&ukan+ per&an&ian lisensi dimaksud masih berlaku (terlampir).

.............................+,................................ ....

Pem#h#n+

aterai

0.+-

( )

! Jika dia&ukan a.n Perusahaan/Badan ukum!! Jika dikuasakan