formulir permohonan sertifikasi njk

52
FRP-A01 : Surat Permohonan Kop Badan Usaha Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . , 20. . . . Lampiran : Kepada Yth. Ketua BSAP INKINDO ……..………………………… Di ………………….. Perihal : Permohonan Sertifikat Usaha Jasa Konsultansi Dengan hormat, Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut : Jasa Konsultansi Orientasi Bidang Orientasi Layanan 1 ) Mikro Kecil Menengah Mikro Kecil Menengah Non-Konstruksi Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1.Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A04-NK) 2.Klasifikasi bidang dan layanan yang diajukan (FRP-B01, FRP-B02) 1) 3.Surat Pernyataan keterikatan dengan Kode Etik Inkindo (FRP-C03) 4.Data Dasar Administrasi (FRP-C01) 5.Rekaman Sertifikat Badan Usaha tahun sebelumnya 6.Data pendukung untuk permohonan klasifikasi dan kualifikasi: a. Daftar Nama Penanggung Jawab Operasi, Penanggungjawab Bidang/Layanan (FRP-E01) beserta CV (FRP-E03) dan salinan ijazahnya b. Daftar Pengalaman Badan Usaha (FRP-E04-1, FRP-E04-2) 3) c. Daftar Peralatan Khusus Pendukung Teknis (FRP-E06) d. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir 4) (FRP-E05-1, FRP-E05- 2) 7. CD Database (Simjanokon) Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,

Upload: lignitawa

Post on 31-Jul-2015

196 views

Category:

Documents


16 download

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-A01 : Surat Permohonan

Kop Badan Usaha

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . , 20. . . . Lampiran :

Kepada Yth.Ketua BSAP INKINDO……..…………………………Di …………………..

Perihal : Permohonan Sertifikat Usaha Jasa Konsultansi

Dengan hormat,Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut :

Jasa Konsultansi

Orientasi Bidang Orientasi Layanan 1)

Mikro KecilMenenga

hMikro Kecil

Menengah

Non-Konstruksi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A04-NK)2. Klasifikasi bidang dan layanan yang diajukan (FRP-B01, FRP-B02) 1)

3. Surat Pernyataan keterikatan dengan Kode Etik Inkindo (FRP-C03)4. Data Dasar Administrasi (FRP-C01)5. Rekaman Sertifikat Badan Usaha tahun sebelumnya6. Data pendukung untuk permohonan klasifikasi dan kualifikasi:

a. Daftar Nama Penanggung Jawab Operasi, Penanggungjawab Bidang/Layanan (FRP-E01) beserta CV (FRP-E03) dan salinan ijazahnya

b. Daftar Pengalaman Badan Usaha (FRP-E04-1, FRP-E04-2) 3)

c. Daftar Peralatan Khusus Pendukung Teknis (FRP-E06)d. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir 4) (FRP-E05-1, FRP-E05-2)

7. CD Database (Simjanokon)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,Pemohon

PT/CV/Fa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Direktur Utama/Penanggungjawab Badan

Usaha

Nama Jelas__________________________________

1.Diisi jumlah sub-bidang atau sub-layanan sesuai yang diinginkan.

Page 2: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

2.Coret yang tidak diperlukan (lampirkan sesuai dengan pilihan orientasinya).3.Coret jikat tidak dilampirkan.4.Apabila dianggap perlu lampirkan juga Surat Keterangan/Pernyataan Dukungan Kredit dari Bank.

FRP-A02 : Surat Permohonan

Kop Badan Usaha

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 20. . . . Lampiran :

Kepada Yth.Ketua BSAN INKINDO di Jakarta

Melalui Ketua BSAP INKINDO . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perihal : Permohonan Sertifikat Usaha Jasa Konsultansi

Dengan hormat,Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut :

Jasa KonsultansiOrientasi Bidang

Orientasi Layanan

1

)

K M B K M B

Non-Konstruksi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A04-NK)2. Klasifikasi bidang dan layanan yang diajukan (FRP-B01, FRP-B02) 2)

3. Surat Pernyataan keterikatan dengan Kode Etik Inkindo (FRP-C03)4. Data Dasar Administrasi (FRP-C01)5. Rekaman Sertifikat Badan Usaha tahun sebelumnya6. Data pendukung untuk permohonan klasifikasi dan kualifikasi:

a. Daftar Nama Penanggung Jawab Operasi, Penanggungjawab Bidang/Layanan (FRP-E01) beserta CV (FRP-E03) dan salinan ijazahnya

b. Daftar Pengalaman Badan Usaha (FRP-E04-1, FRP-E04-2) 3)

c. Daftar Peralatan Khusus Pendukung Teknis (FRP-E06)d. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir 4 (FRP-E05-1, FRP-E05-2)

7. CD Database (Simjanokon)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,Pemohon

PT/CV/Fa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Direktur Utama/Penanggungjawab Badan

Usaha

Nama Jelas__________________________________

1. Diisi jumlah sub-bidang atau sub-layanan sesuai yang diinginkan.

Page 3: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

2. Coret yang tidak diperlukan (lampirkan sesuai dengan pilihan orientasinya).3. Coret jikat tidak dilampirkan.4. Apabila dianggap perlu lampirkan juga Surat Keterangan/Pernyataan Dukungan Kredit dari Bank.

FRP-A03 : Surat Permohonan

Kop Badan Usaha

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 20. . . . Lampiran :

Kepada Yth.Ketua BSAN INKINDOdi Jakarta

Melalui Ketua BKKA INKINDO

Perihal : Permohonan Sertifikat Usaha Jasa Konsultansi

Dengan hormat,Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut :

Jasa KonsultansiOrienta

si Bidang

Orientasi

Layanan

1)

Non-Konstruksi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A04-NK)2. Klasifikasi bidang dan layanan yang diajukan (FRP-B01, FRP-B02) 2)

3. Surat Pernyataan keterikatan dengan Kode Etik Inkindo (FRP-C03)4. Data Dasar Administrasi (FRP-C01)5. Rekaman Sertifikat Badan Usaha tahun sebelumnya6. Data pendukung untuk permohonan klasifikasi dan kualifikasi:

a. Daftar Nama Penanggung Jawab Operasi, Penanggungjawab Bidang/Layanan (FRP-E01) beserta CV (FRP-E03) dan salinan ijazahnya

b. Daftar Pengalaman Badan Usaha (FRP-E04-1, FRP-E04-2) 3)

c. Daftar Peralatan Khusus Pendukung Teknis (FRP-E06)d. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir 4) (FRP-E05-1, FRP-E05-2)

7. CD Database (Simjanokon)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,Pemohon

PT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direktur Utama/Penanggungjawab Badan

Usaha

Nama Jelas

Page 4: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

__________________________________1. Diisi jumlah sub-bidang atau sub-layanan sesuai yang diinginkan.2. Coret yang tidak diperlukan (lampirkan sesuai dengan pilihan orientasinya).3. Coret jikat tidak dilampirkan.4. Apabila dianggap perlu lampirkan juga Surat Keterangan/Pernyataan Dukungan Kredit dari Bank.

FRP-A04 : Surat Pernyataan Badan Usaha

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAANBadan Usaha

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Alamat :

Telepon :

Jabatan di Badan Usaha :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan atau informasi yang kami sampaikan di dalam berkas permohonan Sertifikasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya adalah benar dan sah.

Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang kami sampaikan ini palsu dan tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan dan peraturan organisasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Hormat kami,........................................20....PT/CV/FA……………………………………………

Nama Lengkap

Materai Rp. 6.000

Dan Cap Badan Usaha

Page 5: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-A05 : Surat Permohonan Perpanjangan

Kop Badan Usaha

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . , 20. . . . Lampiran :

Kepada Yth.Ketua BSAP INKINDO……..…………………………Di …………………..

Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Usaha Jasa Konsultansi

Dengan hormat,Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut :

Jasa Konsultansi

Orientasi Bidang Orientasi Layanan 1)

Mikro KecilMenenga

hMikro Kecil

Menengah

Non-Konstruksi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A04-NK)2. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir 2) (FRP-E05-1, FRP-E05-2)3. Data Dasar Administrasi (FRP-C01)4. Rekaman Sertifikat Badan Usaha tahun sebelumnya5. Rekaman KTA INKINDO yang masih berlaku6. Rekaman KTA-B KADIN INDONESIA yang masih berlaku7. Pengalaman Badan Usaha 2 tahun terakhir (FRP-E04-1, FRP-E04-2) 3)

8. Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi (FRP-B01, FRB-B02) 4)

9. CD Database (Simjanokon) Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,Pemohon

PT/CV/Fa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Direktur Utama/Penanggungjawab Badan

Usaha

Nama Jelas__________________________________

1. Diisi jumlah sub-bidang atau sub-layanan sesuai yang diinginkan.2. Apabila dianggap perlu lampirkan juga Surat Keterangan/Pernyataan Dukungan Kredit dari Bank.3. Coret jikat tidak dilampirkan. 4. Coret yang tidak diperlukan (lampirkan sesuai dengan pilihan orientasinya).

Page 6: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-A06 : Surat Permohonan Perpanjangan

Kop Badan Usaha

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 20. . . . Lampiran :

Kepada Yth.Ketua BSAN INKINDO di Jakarta

Melalui Ketua BSAP INKINDO . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Usaha Jasa Konsultansi

Dengan hormat,Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut :

Jasa KonsultansiOrientasi Bidang

Orientasi Layanan

1

)

K M B K M B

Non-Konstruksi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A04-NK)2. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir 2) (FRP-E05-1, FRP-E05-2)3. Data Dasar Administrasi (FRP-C01)4. Rekaman Sertifikat Badan Usaha tahun sebelumnya5. Rekaman KTA INKINDO yang masih berlaku6. Rekaman KTA-B KADIN INDONESIA yang masih berlaku7. Pengalaman Badan Usaha 2 tahun terakhir (FRP-E04-1, FRP-E04-2) 3)

8. Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi (FRP-B01, FRB-B02) 4)

9. CD Database (Simjanokon) Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,Pemohon

PT/CV/Fa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Direktur Utama/Penanggungjawab Badan

Usaha

Nama Jelas__________________________________

1. Diisi jumlah sub-bidang atau sub-layanan sesuai yang diinginkan.2. Apabila dianggap perlu lampirkan juga Surat Keterangan/Pernyataan Dukungan Kredit dari Bank.3. Coret jikat tidak dilampirkan. 4. Coret yang tidak diperlukan (lampirkan sesuai dengan pilihan orientasinya).

Page 7: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-A07 : Surat Permohonan Perpanjangan

Kop Badan Usaha

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 20. . . . Lampiran :

Kepada Yth.Ketua BSAN INKINDOdi Jakarta

Melalui Ketua BKKA INKINDO

Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Usaha Jasa Konsultansi

Dengan hormat,Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut :

Jasa KonsultansiOrienta

si Bidang

Orientasi

Layanan

1

)

Non-Konstruksi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A04-NK)2. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir 2) (FRP-E05-1, FRP-E05-2)3. Data Dasar Administrasi (FRP-C01)4. Rekaman Sertifikat Badan Usaha tahun sebelumnya5. Rekaman KTA INKINDO yang masih berlaku6. Rekaman KTA-B KADIN INDONESIA yang masih berlaku7. Pengalaman Badan Usaha 2 tahun terakhir (FRP-E04-1, FRP-E04-2) 3)

8. Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi (FRP-B01, FRB-B02) 4)

9. CD Database (Simjanokon)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,Pemohon

PT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direktur Utama/Penanggungjawab Badan

Usaha

Nama Jelas

__________________________________1. Diisi jumlah sub-bidang atau sub-layanan sesuai yang diinginkan.2. Apabila dianggap perlu lampirkan juga Surat Keterangan/Pernyataan Dukungan Kredit dari Bank.3. Coret jikat tidak dilampirkan.

Page 8: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

4. Coret yang tidak diperlukan (lampirkan sesuai dengan pilihan orientasinya).

Page 9: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-A08 : Surat Permohonan Perubahan SBU

Kop Badan Usaha

Nomor : .. . . . . . . . . . . . , 20 . . . Lampiran :

Kepada Yth.Ketua BSAN/BSAP di ...........

Perihal : Permohonan Perubahan Sertifikat Jasa Konsultansi Non Konstruksi

Dengan hormat,

Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan perubahan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut :

Jenis UsahaOrientasi Bidang

Orientasi Layanan

1)

K1 K M B K1 K M B

Non-Konstruksi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A04-NK)2. Klasifikasi bidang/layanan yang diajukan (FRP-B03) 2)

3. Data Dasar Administrasi (FRP-C01)4. Rekaman KTA INKINDO yang masih berlaku5. Rekaman KTA-B KADIN INDONESIA yang masih berlaku6. Sertifikat Badan Usaha sebelumnya yang akan dirubah7. Data pendukung untuk permohonan klasifikasi dan kualifikasi:

a. Daftar Nama Penanggung Jawab Operasi, Penanggung Jawab Bidang/Layanan (FRP-E01) beserta CV (FRP-E03) dan salinan ijazahnya

b. Daftar Pengalaman Badan Usaha (FRP-E04-1, FRP-E04-2) 3)

c. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir 2) (FRP-E05-1, FRP-E05-2)8. CD Database (Simjanokon)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,Pemohon

PT/CV/Fa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

Nama Jelas__________________________________1. Diisi jumlah sub-bidang atau sub-layanan sesuai yang diinginkan.

Page 10: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

2. Coret yang tidak diperlukan (lampirkan sesuai dengan pilihan orientasinya).3. Coret jikat tidak dilampirkan.

Page 11: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-B01 : Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi Jasa Konsultansi Non-Konstruksi Orientasi Bidang

 

Nama Badan Usaha:    

KodeBidang

Uraian SubbidangKode

Subbidang Kualifikasi

KD

TahunNilai

(Jutaan)

  

  

  

  

       

 Yang mengajukan permohonan,

PT/CV/Fa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direktur Utama/Penanggungjawab Badan Usaha

Nama JelasKeterangan :

 diisi sesuai kualifikasi yang diinginkan (K1, K, M, B)

Page 12: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-B02 : Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi Jasa Konsultansi Non-Konstruksi Orientasi Layanan

 

Nama Badan Usaha:    

KodeLayanan

Uraian SublayananKode

Sublayanan Kualifikasi

KD

TahunNilai

(Jutaan)

  

  

  

  

       

 Yang mengajukan permohonan,

PT/CV/Fa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direktur Utama/Penanggungjawab Badan Usaha

Nama JelasKeterangan :

 diisi sesuai kualifikasi yang diinginkan (K1, K, M, B)

Page 13: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-B03 : PERMOHONAN PERUBAHAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BIDANG/LAYANAN

NO BIDANG / LAYANAN / SUBBIDANG / SUBLAYANAN

SBU TAHUN SEBELUMNYA SBU TAHUN YANG DIMINTA

KETERANGANKode Subbidang /

SublayananKualifikasi Kode Subbidang /

SublayananKualifikasi

Page 14: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-C01 : Data Dasar Administrasi

A. Informasi Perkantoran Tgl. Didirikan :

A.1. Nama Lengkap Badan Usaha : Nama Singkat :

A.2. Alamat a. Kantor :

b. Studio :

(Lampirkan Denah Lokasi, Photo Papan Nama, Kantor & Studio)

No. Telepon :

No. Faximil :

Kabupaten/Kota : Kode Pos : E-mail :

PO. Box : Propinsi : Nama Negara :

A.3 Status Badan UsahaPusat Cabang

A.4. Keanggotaan Asosiasi Profesi Usaha

Nomor Keanggotaan INKINDO :

Nomor Keanggotaan KADIN :

A.5. Informasi Kantor Cabang/Perwakilan1. Alamat : Kota/Kabupaten :2. No. Telepon : Faximile :(Jika diperlukan dapat ditambahkan dalam dalam form tersendiri)

B. Legalitas (Lampirkan salinan dokumen dibawah ini)

B.1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

B.2. Akte Pendirian Badan Usaha :a. Dikeluarkan di :

Nama Notaris : Didaftarkan di Pengadilan Negeri :Alamat Notaris : Kabupaten/Kota : Nomor : Nomor :Tgl/Bln/Thn : Tgl/Bln/Thn :

b. Pengesahan oleh Menteri Kehakiman : Nomor : Tgl/Bln/Thn :

c. Pengumuman dalam Lembaran Negara : Nomor : Tgl/Bln/Thn :

B.3. Akte Perubahan(Lampirkan uraian tentang akte-akte perubahan yang telah diterbitkan sesuai dengan FRP-C04)

B.4. Status Badan Usaha (NAS/PMA/PMDN :

a. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) / Surat Ijin KJPP

Dikeluarkan di : Nomor Surat Ijin :

Tgl/Bln/Thn : Golongan :

b. Surat Ijin Badan Usaha PMA/PMDN Dikeluarkan di : Nomor Surat Ijin : Tgl/Bln/Thn : Nomor SPT :

C. Pimpinan dan Kepemilikan

Page 15: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

C.1. Susunan Kepengurusan : lampirkan salinan KTP-nya berikut Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sesuai FRP-C02)

No. Nama / Alamat / Nomor KTP J a b a t a nNegara / Kota /

Tgl. LahirPendidikan /

Th. Lulus

(1) (2) (3) (4) (5)

C.2. Pimpinan Operasi : (lampirkan CV sesuai FRP-E03, salinan KTP dan ijazah-nya)

No. Nama / Alamat / Nomor KTP J a b a t a nPendidikan /

Th. Lulus

(1) (2) (3) (4)

C.3. Kepemilikan :

No. Nama / Alamat / Nomor KTP atau Nama Institusi *)

SAHAM MODAL%

PemilikanJumlah Lembar

Nilai Satuan

Modal Dasar

Modat Disetor

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Catatan: *) Jika pemilik Badan Usaha berupa badan usaha atau institusi lampirkan akte pendirian badan usaha atau Pengukuhan institusi tersebut dan NPWP.

Page 16: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-C02 : Surat Pernyataan Bukan Pengawai Negeri

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN

Bukan Pegawai Negeri

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat, Tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A l a m a t : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T e l e p o n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan di Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri dan saya bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T e l e p o n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila tidak benar saya sanggup dituntut

sesuai dengan peraturan perundangan dan peraturan organisasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . . .

Yang menyatakan,

Materai Rp 6000,-Dan Cap

Badan Usaha

( Nama Jelas)

Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha

Page 17: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

LAMPIRAN 11-10

FRP-C03 : Surat Pernyataan Keterikatan dengan Kode Etik

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN

Keterikatan dengan Kode Etik

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat, Tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A l a m a t : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T e l e p o n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan di Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Fa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

yang beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah :

a. Membaca dan mengerti ;

b. Mengikuti/menjadwalkan untuk mengikuti Seminar; dan

c. Mentaati

Kode Etik dan Tata Laku Keprofesian Konsultan yang memuat prinsip-prinsip :

kompetensi/keahlian, menjaga kehormatan profesi, kejujuran, kemandirian dan integritas, eliminasi

potensi pertentangan kepentingan, dedikasi dalam pelaksanaan penugasan, imbal jasayang layak,

dan kolegialitas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

Hormat kami,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . . .

PT/CV/Fa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direktur Utama/Penanggungjawab Badan Usaha

Materai Rp 6000,-Dan Cap

Badan Usaha

Nama Jelas

Page 18: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-D01-1 : Data Dasar Klasifikasi dan Kualifikasi

Nama Badan Usaha   Nama Singkat

     

   A. Daftar Personil Badan Usaha  

 

No. Nama PJO PJB-LKode

Bidang Layanan Subbidang Sublayanan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

               

               

             

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

               

FRP-C04 : Akte Perubahan

No.

Dikeluarkan di, Nama, Alamat (Kab/Kota) Notaris, No. Akte,

Tgl/bln/th

Pendaftaran Pengadilan Negeri (Kab/Kota,Nomor,

tgl/bln/th)

Pengesahan Menteri Kehakiman

(Nomor,tgl/bln/th)

Pengumuman dalam Lembaran Negara (Nomor,tgl/bln/th)

Uraian Isi Pokok Perubahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)                                                                                                                                                                                                                                                                                   

Page 19: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

               

               

                (Lampirkan CV masing-masing personil tersebut di atas menggunakan FRP-E03)

  

Page 20: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-D01-2 : Data Dasar Klasifikasi dan Kualifikasi

B. Pengalaman Badan Usaha

Isilah tabel di bawah ini dengan jumlah dan nilai proyek yang telah dilaksanakan Badan Usaha untuk masing-masing subbidang/sublayanan (sesuai orientasi Badan Usaha ) dalam 8 (delapan) tahun terakhir atau 3 tahun terakhir  

NoK o d e

Subbidang / SublayananJumlah Proyek

Nilai Proyek (dalam Jutaan Rupiah)

       

T O T A L

Lampirkan uraian masing-masing proyek tersebut di atas menggunakan FRP-E04-1, FRP-E04-2 sesuai dengan pilihan sektor dan orientasinya)

C. K e u a n g a n  

  a. Jumlah Nilai Aset Tetap Rp         b. Jumlah Nilai Aset Lancar Rp      (Lampirkan neraca tahun terakhir yang telah diaudit)    c. Total Kekayaan Bersih Rp      (Sesuai dengan Neraca terakhir yang telah diaudit)    d. Modal Statua      - Modal Dasar Rp    

- Modal Ditempatkan Rp  e. Referensi Proyek      - Nilai Proyek Tertinggi 5 tahun terakhir Rp    

- Omzet Tahunan Tertinggi 5 tahun terakhir Rp

D. P e r a l a t a n  

  Jenis, jumlah dan kondisi peralatan teknis penunjang sesuai layanan    (Lampirkan jenis dan jumlah peralatan yang dimiliki, menggunakan FRP-E07)  

Page 21: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-E01 : Surat Pernyataan Pengikatan Penanggung Jawab Bidang/Layanan

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN PENGIKATANPENANGGUNG JAWAB OPERASI/BIDANG/LAYANAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a Direktur Utama/ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Penanggung Jawab Badan Usaha

A l a m a t : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan melakukan pengikatan kepada Penanggung Jawab Operasi/Bidang/Layanan guna memenuhi persyaratan klasifikasi dan kualifikasi Badan Usaha dengan rincian sebagai berikut :

No. PJO/PJB/PJL Nama No. Ijazah1. Penaggung Jawab Operasi ………………………………… ………………………...2. Pengembangan Pertanian dan Pedesaan ………………………………… ………………………...3. Transportasi ………………………………… ………………………...4. Telematika ………………………………… ………………………...5. Kepariwisataan ………………………………… ………………………...6. Perindustrian dan Perdagangan ………………………………… ………………………...7. Pertambangan dan Energi ………………………………… ………………………...8. Keuangan ………………………………… ………………………...9. Pendidikan ………………………………… ………………………...10. Kesehatan ………………………………… ………………………...11. Kependudukan ………………………………… ………………………...12. Rekayasa Industri ………………………………… ………………………...13. Jasa Survey ………………………………… ………………………...14. Jasa Studi, Penelitian & Bantuan Teknik ………………………………… ………………………...15. Jasa Konsultansi Manajemen ………………………………… ………………………...16. Jasa Khusus ………………………………… ………………………...

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan Badan Usaha kami bersedia dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

………………………………………. 20…..

Yang menyatakan

MateraiRp 6000,-

Dan Cap Badan Usaha

Nama Jelas

Page 22: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-E02 : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN

Bukan Pegawai Negeri

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat, Tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A l a m a t : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T e l e p o n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan di Badan Usaha : Penanggung Jawab Operasi/Bidang/Layanan *)

adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri dan saya bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T e l e p o n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila tidak benar saya sanggup dituntut

sesuai dengan peraturan perundangan dan peraturan organisasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.. . .

Mengetahui, Yang menyatakan,

Materai Rp 6000,-Dan Cap Badan

Usaha

(Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha) ( Nama Jelas)

-----------------------------------------------

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

Diisi Penanggung Jawab Operasi/Penanggung Jawab Bidang/Layanan yang digunakan untuk memenuhi Persyaratan klasifikasi dan kualifikasi.

Wajib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

FRP-E03 : Curriculum Vitae Nomor : . . . . . . . . 1)

 

Page 23: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

Nama Lengkap :   Status Pegawai 2)  (diisi sesuai ijazah kesarjanaan, tanpa gelar dan jangan disingkat) F/P

A. Data Umum

  Alamat rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kota : . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos : . . . . . . . . . . . . Propinsi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  Telepon/Facsimile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E -mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  Tanggal lahir : . . . . / . . . . . / . . . . . Kota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negara : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kewarganegaraan : . . . . . . . . .. . .

 Jabatan di Badan Usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kewarganegaraan : . . . . . . . . .. . .

B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa

Kode keahlian diisi kode sub-bidang / kode sub-layanan sesuai dengan kompetensinya yang didukung dengan pengalaman profesi. (lihat Lampiran 4a /Lampiran 4b Klasifikasi Jasa Konsultan Berorientasi Bidang/Layanan)

   

Kode sub-bidang/sub

layanan

 - Keahlian utama :           Pengalaman :       tahun  - Keahlian tambahan : 1           Pengalaman :       tahun   2           Pengalaman :       tahun - Bahasa asing yang :

dikuasai1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membaca :   Diskusi :   Menulis laporan :  

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membaca :   Diskusi :   Menulis laporan :     3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membaca :   Diskusi :   Menulis laporan :           4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membaca :   Diskusi :   Menulis laporan :     5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membaca :   Diskusi :   Menulis laporan :                                                 C. Pendidikan (Lampirkan salinan ijazahnya)

 No.

Jenjang Pendidikan

Gelar Akademis (singkatan)

Institusi Pendidikan / Nomor Ijazah NegaraTahun Lulus 

  (1) (2) (3) (4) (5) (6) 

           

         

1) Diisi sesuai nomor urut PJO/PJB/PJL pada FRP-D012) Lampirkan Surat Pernyataan PJO/PJB/PJL sesuai FRP-E02

D. Pelatihan /kursus yang pernah diikuti (lampirkan salinan sertifikatnya)   

No. Judul Pelatihan Institusi Penyelenggara Negara TahunDurasi ( hari )

   

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Page 24: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

           

E. Keanggotaan Asosiasi Profesi Perorangan/Keilmuan (lampirkan Sertifikat Keahliannya jika ada)

            

           

No. Nama Asosiasi Nomor Anggota Status Anggota

(1) (2) (3) (4)

       

F. Karya Ilmiah yang pernah dipublikasikan

              

No. Judul Karya IlmiahTahun

Publikasi               

(1) (2) (3)

     

Page 25: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

G. Pengalaman di Proyek 

No. Lembar : . . . . . . . . . . / Jml. Lembar . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

No.

Waktu Penugasan

Perusahaan Pemberi Tugas, Penanggungjawab Proyek

Posisi PenugasanKode

SubbidangKode

SublayananNama Proyek, Lokasi, Pemilik ProyekMulai Selesai

Bulan Thn Bulan Thn

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

          

     

Page 26: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-E04-1 DAFTAR PENGALAMAN BADAN USAHA SEKTOR NON KONSTRUKSI ORIENTASI BIDANG

KODE SUB-BIDANG : …………… 

 No. Lembar : . . . . . . . . . . . / Jml. Lembar : . . . . . . . . . . 

No. 1)

Kode Sublayanan

Nama Proyek, Lokasi Proyek, Pemberi Tugas, Alamat Pemberi Tugas, Pimpinan Proyek

Utama / Associate

Jumlah M/M

K o n t r a k 2) Tanggal Proyek

MulaiSelesai menurut

Nomor, TanggalNilai Kontrak

(dlm. ribuan Rp ) KontrakBerita Acara Serah Terima

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

 1) Urutan dikelompokkan berdasarkan subbidang dan tanggal dimulainya proyek.2) Lampirkan salinan kontrak yang sah (bagian utama kontrak/kontrak kecil termasuk adendum jika ada) untuk setiap proyek yang telah dikerjakan.

 

Page 27: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-E04-2 DAFTAR PENGALAMAN BADAN USAHA SEKTOR NON KONSTRUKSI ORIENTASI LAYANAN

KODE SUB-LAYANAN : …………… 

 No. Lembar : . . . . . . . . . . . / Jml. Lembar : . . . . . . . . . . 

No. 1)

Kode Subbidang

Nama Proyek, Lokasi Proyek, Pemberi Tugas, Alamat Pemberi Tugas, Pimpinan Proyek

Utama / Associate

Jumlah M/M

K o n t r a k 2) Tanggal Proyek

MulaiSelesai menurut

Nomor, TanggalNilai Kontrak

(dlm. ribuan Rp ) KontrakBerita Acara Serah Terima

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

 

1) Urutan dikelompokkan berdasarkan sublayanan dan tanggal dimulainya proyek.2) Lampirkan salinan kontrak yang sah (bagian utama kontrak/kontrak kecil termasuk adendum jika ada) untuk setiap proyek yang telah dikerjakan.

Page 28: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

 FRP-E05-1 : Neraca Badan Usaha(Untuk Aplikan Kualifikasi Besar dan Menengah)

NERACA BADAN USAHA (TYPE I)Per 31 DESEMBER Tahun “N” dan Tahun “N-1”

(dalam ribuan rupiah)  AKTIVA  PASIVA    No.   Tahun “N” Tahun “N-1” No.   Tahun “N” Tahun “N-1”    I AKTIVA LANCAR Rp. Rp. I KEWAJIBAN LANCAR Rp. Rp.    1 Kas dan Bank Rp. Rp. 1 Utang Usaha Rp. Rp.    2 Piutang Usaha Rp. Rp. 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp. Rp.    3 Persediaan Rp. Rp. 3 Uang Muka Proyek Rp. Rp.    4 Piutang Pajak Rp. Rp. 4 Utang Pajak Rp. Rp.    5 Biaya dibayar dimuka Rp. Rp. 5 Biaya yang masih harus dibayar Rp. Rp.    6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. Rp. 6 Utang Jangka Panjang yang sudah Jatuh Tempo Rp. Rp.      TOTAl AKTIVA LANCAR (a) Rp. Rp. 7 Utang Lainnya Rp. Rp.  

            TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp. Rp.  

  II AKTIVA TETAP Rp. Rp. II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)        1 Peralatan Proyek Rp. Rp. 1 Utang Bank (Jangka Panjang) Rp. Rp.    2 Inventaris Rp. Rp. 2 Utang Lainnya Rp. Rp.    3 Peralatan Lainnya Rp. Rp.            4 Komulasi Penyusutan Rp. Rp III MODAL              1 Modal Disetor Rp. Rp.            2 Selisih “Penilaian Kembali” Aktiva Tetap Rp. Rp.      TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp. Rp. 3 Laba Ditahan Rp. Rp.                       III AKTIVA LAINNYA (c) Rp. Rp.                             

    TOTAL AKTIVA Rp. Rp.   TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp. Rp.  

 Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan

  ………………………, Tanggal, …………………………………

  PT/CV. ……………………………………………………………..

  Direktur Utama/Penanggung Jawab

  Badan Usaha

   

   

   

  Nama Jelas                     

Meterai Rp. 6000,-

dan cap Badan Usaha

Page 29: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-E05-2 : Neraca Badan Usaha

(Untuk Aplikan Kualifikasi Kecil)NERACA BADAN USAHA (TYPE II)

Per 31 DESEMBER Tahun “N”(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA

No.   Tahun “N” No.   Tahun “N”

I AKTIVA LANCAR Rp. I KEWAJIBAN LANCAR Rp.1 Kas dan Bank Rp. 1 Utang Usaha Rp.2 Piutang Badan Usaha Rp. 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp.3 Persediaan Rp. 3 Uang Muka Proyek Rp.4 Piutang Pajak Rp. 4 Biaya yang masih harus dibayar Rp.5 Biaya dibayar dimuka Rp. 5 Utang Lainnya Rp.

6 Pekerjaan Dalam Proses Rp.        TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp.   TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp.

II AKTIVA TETAP Rp.      

1 Peralatan Proyek Rp. II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) Rp.

2 Inventaris Rp.      3 Peralatan Lainnya Rp.      4 Komulasi Penyusutan Rp. III MODAL  

      1 Modal Disetor Rp.

      2 Laba Ditahan Rp.

  TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp.                 

III AKTIVA LAINNYA (c) Rp.                 

  TOTAL AKTIVA Rp.   TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp.

 Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan………………………, Tanggal, ………………………………PT/CV. ……………………………………………………………

Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

Nama Jelas

Meterai Rp. 6000,-

dan cap Badan Usaha

Page 30: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-E06 : Daftar Peralatan Khusus Pendukung Teknis

No. Nama PeralatanJumlah /

LuasKapasitas /

OutputMerek, Tipe, dan Nomor

Seri/mesin/alatTahun

PembuatanKondisi Lokasi

Harga sekarang (dalam ribuan)

Pemilikan (milik

sendiri/sewa)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 

Catatan : - Jika diperlukan formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan. 

Page 31: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

FRP-E07 : Daftar Peralatan Kantor

No. Nama Peralatan **)Jumlah /

LuasKapasitas /

OutputMerek, Tipe, dan Nomor

Seri/mesin/alatTahun

PembuatanKondisi Lokasi

Harga sekarang (dalam ribuan)

Pemilikan (milik

sendiri/sewa)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)                   1 Ruang Kantor/Studio/Laboratorium                                   2 Meja dan Mesin Gambar                                   3 Plotter                                   4 Komputer                                   5 Mesin Foto copy                                   

 6 Kendaraan *)                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

 Catatan : *) Jika diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk jenisnya. **) Dapat ditambahan sesuai dengan peralatan yang tersedia

Page 32: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK
Page 33: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

LAMPIRAN 2a

KLASIFIKASI JASA KONSULTANSI NON-KONSTRUKSIBERORIENTASI BIDANG

NO BIDANG SUBBIDANG KODE SB1 2 3 41. PENGEMBANGAN

PERTANIAN Dan PEDESAAN1.01

Prasarana Sosial Dan Pengembangan / Partisipasi Masyarakat 1.01.01Kredit Dan Kelembagaan Pertanian 1.01.02Perkebunan Dan Mekanisasi Pertanian 1.01.03Pembibitan 1.01.04Pengendalian Hama / Penyakit Tanaman 1.01.05Peternakan 1.01.06Kehutanan 1.01.07Perikanan dan Kelautan 1.01.08Tanaman Keras, Tanaman Pangan, dan Produk Tanaman Lain 1.01.09Konservasi dan Penghijauan 1.01.10Sub-bidang Pengembangan Pertanian dan Pedesaan Lainnya 1.01.99

2. TRANSPORTASI 1.02

Pengembangan Sarana Transportasi 1.02.01-Survei Asal-Tujuan-Peramalan Permintaan-Permodelan-Kebijakan dan Program Investasi

Legislasi/Peraturan Bidang Transportasi 1.02.02Usaha Jasa Angkutan 1.02.03

-Peraturan usaha jasa angkutan-Pengelolaan dan pengembangan organisasi usaha angkutan-Analisa keuangan, perhitungan harga pokok dan penetapan tarif

Sub-bidang Transportasi Lainnya 1.02.99

3. TELEMATIKA 1.03

Telekomunikasi Darat 1.03.01- Sentral- Transmisi- Jaringan Telekomunikasi- Teknologi dan Sistem Informasi- Networking- Sistem Pemancar dan penerima Radio dan Televisi- Kontrol dan Instrumen

Telekomunikasi Satelit 1.03.02- Sentral- Transmisi- Jaringan Telekomunikasi- Teknologi dan Sistem Informasi Via Satelit- Networking Via Satelit- Sistem Pemancar dan Penerima Radio dan Televisi- Kontrol dan Instrumen

Perangkat Keras 1.03.03- Komputer- Peripheral

Page 34: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

NO BIDANG SUBBIDANG KODE SB1 2 3 4

- Projector Multimedia- Input Devices- Alat Penyimpan Data- Networking Product- Perangkat System Informasi Khusus

Konten 1.03.04- Konten Distance Learning- Konten Program TV Interactive- Konten Program Multimedia- Konten program Portal

Aplikasi / Perangkat Lunak 1.03.05- Aplikasi Komputer- Aplikasi Komunikasi- Aplikasi telemetrik- Aplikasi GIS- Aplikasi GPS

Sub-bidang Telematika Lainnya 1.03.994. KEPARIWISATAAN 1.04

Permintaan, Aspek Transportasi dan Studi Dampak Pariwisata 1.04.01Penyiapan dan Implementasi Proyek Wisata 1.04.02Pengelolaan Fasilitas Wisata 1.04.03Museum, Benda-benda Sejarah, Margasatwa, Kerajinan dll. 1.04.04Sub-bidang Kepariwisataan Lainnya 1.04.99

5. PERINDUSTRIAN dan PERDAGANGAN 1.05

Perindustrian 1.05.01- Ekonomi Industri, Kebijakan dan Pendanaan- Pengembangan, teknologi dan penelitian industri- Efisiensi Industri- Pengembangan Kawasan Industri- Pengelolaan ekspor dan Perdagangan Bebas- Industri Kecil dan Menengah

Hasil-hasil Industri, Pola Perdagangan Dan Pemasaran 1.05.02Agroindustri 1.05.03Industri Tekstil Dan Barang Jadi dari Tekstil 1.05.04Industri Bahan Kimia 1.05.05Industri Karet Dan Plastik 1.05.06Industri Kulit Dan Barang Jadi dari Kulit 1.05.07Industri minireal non-logam 1.05.08Idustri logam dasar 1.05.09Produk logam 1.05.10Mesin dan perlengkapannya 1.05.11Mesin listrik, peralatan listrik dan elektronik, dan perlengkapannya 1.05.12Industri Perkapalan 1.05.13Sub-bidang Perindustrian dan Perdagangan Lainnya 1.05.99

6. PERTAMBANGAN dan ENERGI

1.06

Ekonomi Dan Konversi Energi 1.06.01Minyak Dan Gas 1.06.02Batubara, Lignite Dan Anthracite 1.06.03

Page 35: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

NO BIDANG SUBBIDANG KODE SB1 2 3 4

Ekonomi Pemasaran dan eksplorasi mineral 1.06.04Teknologi mineral 1.06.05Komoditi dan eksploitasi mineral 1.06.06Sub-bidang Pertambangan dan Energi Lainnya 1.06.99

7. KEUANGAN 1.07Bank Sentral 1.07.01Bank Komersial 1.07.02Bank Pembangunan 1.07.03Bank Dagang 1.07.04Pasar Uang 1.07.05Manajemen Pasar Modal dan Bursa Efek 1.07.06Manajemen Lembaga Keuangan Non-Bank 1.07.07Pembelanjaan Sektor Pemerintah 1.07.08Manajemen Keuangan Perusahaan 1.07.09Manajemen Investasi dan Portofolio 1.07.10Pengawasan dan Regulasi Sektor Keuangan 1.07.11Sub-bidang Keuangan Lainnya 1.07.99

8. PENDIDIKAN 1.08Sistem dan Evaluasi Pendidikan 1.08.01Organisasi / Administrasi Sekolah 1.08.02Pengembangan Kurikulum dan Metodologi Pendidikan 1.08.03Bahan, Media dan Teknologi Pendidikan 1.08.04Sub-bidang Pendidikan Lainnya 1.08.99

9. KESEHATAN 1.09Sistem / Organisasi Kesehatan 1.09.01Pelayanan Medik, Kesehatan Kerja, Nutrisi dan Farmasi 1.09.02Pengembangan Tenaga Medis 1.09.03Kesehatan Masyarakat dan penelitian Kesehatan 1.09.04Sub-bidang Kesehatan Lainnya 1.09.99

10. KEPENDUDUKAN 1.10Program Kependudukan dan Program Pengembangan Peran Wanita 1.10.01Organisasi Program Kependudukan 1.10.02Sistem Pelayanan Keluarga Berencana 1.10.03Tenaga medis Pelayanan Keluarga Berencana 1.10.04Penyuluhan, Pendidikan dan Komunikasi 1.10.05Pemantauan, Evaluasi dan Penelitian 1.10.06Sub-bidang Kependudukan Lainnya 1.10.99

11. REKAYASA INDUSTRI 1.11Rekayasa Industri Transportasi 1.11.01Rekayasa Industri Telekomunikasi 1.11.02Rekayasa Industri Teknologi Informasi 1.11.03Rekayasa Industri Mekanik 1.11.04Rekayasa Industri Pengolahan 1.11.05Rekayasa Industri Bioteknologi 1.11.06Sub-bidang Rekayasa Lainnya 1.11.99

Page 36: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

LAMPIRAN 2b

KLASIFIKASI JASA KONSULTANSI NON-KONSTRUKSI BERORIENTASI LAYANAN

NO LAYANAN SUBLAYANAN KODE

1 2 3 4

1. JASA SURVEY 1.SSSurvey Teristris 1.SS.01Penginderaan Jauh / Fotogrametri 1.SS.02Survey Hidrografi / Batimetri 1.SS.03Sistem Informasi Geografi 1.SS.04Survey Registrasi Kepemilikan Tanah / Kadastral 1.SS.05Survey Geologi dan Geofisika

- Interpretasi data geologi- Interpretasi data seismik- Interpretasi data logging- Interpretasi data mud logging- Interpretasi data geolistrik- Interpretasi data gravitasi- Pengolahan dan Penyajian data seismik

1.SS.06

Survey Pertanian 1.SS.07Jasa Survey non Seismik

- Wireline Logging- Logging while drilling (LWD)- Measure while drilling (MWD)

1.SS.08

Jasa Survey Geologi dan Geofisika (non seismik)- Pemetaan Geologi Permukaan- Pemetaan/Survey Geokimia- 2D/3D laser scanning- Off-shore & On-shore Positioning- Pemetaan/Survey Meteorologi- Pemetaan/Survey Geolistrik- Survey Geoteknik- Survey Marine & Oceanography

1.SS.09

2.JASA STUDI, PENELITIAN & BANTUAN TEKNIK

1.SI

Studi Makro 1.SI.01Studi Kelayakan & Studi Mikro Lainnya 1.SI.02Studi Perencanaan Umum 1.SI.03Jasa Penelitian 1.SI.04Jasa Bantuan Teknik 1.SI.05Jasa Penelitian dan Pengembangan Minyak dan Gas Bumi

- Analisis Hasil Pemboran Inti (Core Analysis)- Analisis Fluida Reservoir (Reservoir Fluid Analysis)- Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)- Upaya Pengelolaan Lingkungan/Pemantauan Lingkungan

(UKL/UPL)- Analisis Resiko (Risk Analysis)- Studi Pengembangan Lapangan- Studi Kelayakan (Feasibility Study)- Perencanaan dan Bantuan Teknik (Engineering Design) diluar

perencanaan Konstruksi- Study Enhanced Oil Recovery (EOR)

1.SI.06

NO LAYANAN SUBLAYANAN KODE

Page 37: Formulir Permohonan Sertifikasi NJK

1 2 3 4

3. JASA KONSULTANSI MANAJEMEN 1.MS

Perencanaan Sistim Akuntansi 1.MS.01

Pelatihan dan Pengembangan SDM 1.MS.02

Konsultasi Manajemen Fungsional 1.MS.03

Konsultasi Hukum Bisnis 1.MS.04

4. JASA KHUSUS 1.SCJasa Teknologi dan Sistem Informasi 1.SC.01Jasa Penilai / Appraisal / Valuer 1.SC.02

- Konsultasi pengembangan properti;- Desain sistem informasi aset;- Pengelolaan properti;- Studi kelayakan usaha;- Jasa pengelolaan asset;- Pengawasan pembiayaan proyek.

Jasa Surveyor Independen 1.SC.03Jasa Sertifikasi 1.SC.04Jasa Inspeksi Teknik 1.SC.05Jasa Kehumasan 1.SC.06