FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN PERDAGANGAN APPLICATION FORM FOR TRADE FINANCING

Kepada / To : PT Bank UOB Indonesia (“Bank”) Tanggal / Date :

Dengan ini saya/kami yang bertandatangan di bawah ini, bertindak dalam kedudukannya sesuai anggaran dasar, sah bertindak untuk dan atas nama:

Hereby I/we the undersigned, acting as his/her in the capacity as per article of association legitimate to act for and behalf of:

Nama / Name :

Alamat / Address :

meminta Bank untuk menarik fasilitas pembiayaan perdagangan saya/kami berdasarkan Perjanjian Kredit antara saya/kami dengan Bank, berikut seluruh perubahannya, yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Formulir Permohonan Pembiayaan Perdagangan ini dengan rincian sebagai berikut :

request Bank to withdraw my/our trade financing facility as per Credit Agreement between me/us and Bank, including all amendments, in which becomes an integral part of this Application Form for Trade Financing, with details as follows :

RINCIAN PEMBIAYAAN PERDAGANGAN / TRADE FINANCING DETAILS Peran / Role : Pihak Lawan / Counterparty Kondisi / Condition : Tanggal Pencairan / Disbursement Date

Jangka Waktu (hari) / Tenor (days)

Tanggal Jatuh Tempo / Maturity Date Deskripsi Barang / Description of Goods

Mata Uang dan Nilai Pembiayaan / Financing Currency and Amount

No. Rekening Pencairan / Disbursement Account No.

INSTRUKSI REMITANSI / REMITTANCE INSTRUCTION *Diisi hanya jika kolom Peran adalah “Pembeli” / Filled only when field Role is “Buyer”Nomor Rekening Pihak Lawan / Counterparty’s Account Number Nama dan Alamat Bank / Bank Name and Address

Narasi / Narative

PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN / ACKNOWLEDGEMENTS AND AGREEMENTS 1. Permohonan Pembiayaan Perdagangan ini beserta lampiran-lampiran

yang ada merupakan satu kesatuan dan tidak dapat dibatalkan secarasepihak tanpa persetujuan Bank.

2. Saya/kami menyatakan bahwa transaksi perdagangan yang mendasariPembiayaan Perdagangan ini telah sesuai dengan syarat dan kondisikomersial yang telah dibuat antara saya/kami dengan Pihak Lawan.

3. Semua pernyataan dan informasi atau dokumen(-dokumen) lain yangdisediakan atau dilampirkan terkait Formulir Permohonan PembiayaanPerdagangan ini adalah benar dan akurat dan saya/kami bertanggungjawab penuh dan menerima semua konsekuensi dari setiapketidakakuratan atau ketidakbenaran pernyataan, informasi ataudokumen. Selanjutnya saya/kami akan menyediakan kepada Bank,seluruh informasi dan/atau dokumen terkait sesuai dengan dan saatdiminta oleh Bank atau perwakilan Bank tidak lebih dari 5 (lima) harikerja dari tanggal permintaan Bank.

4. Saya/kami dengan ini mengaku berhutang dan berjanji tanpa syaratuntuk membayar kepada Bank sejumlah uang sebesar Mata Uang danNilai Pembiayaan selambat-lambatnya pada Tanggal Jatuh Tempotersebut di atas dan saya/kami menyetujui untuk membayar denda atasketerlambatan pembayaran (jika ada) yang dikenakan sesuai ketentuanyang berlaku dalam Perjanjian Kredit.

5. Saya/Kami mengikatkan diri untuk membayar ganti rugi kepada Bankdan membebaskan Bank dari dan terhadap setiap dan semuapembayaran, kerugian, biaya-biaya yang mungkin diderita/ditanggungoleh atau diwajibkan kepada Bank yang berhubungan dengan ataukarena Pembiayaan Perdagangan yang dilakukan oleh Bank pada setiapwaktu.

6. Seluruh pembayaran oleh saya/kami kepada Bank harus bebas danbersih serta tanpa pemotongan, baik yang dikenakan sekarang maupundi kemudian hari, pajak, pungutan, cukai, pengurangan, biaya, ataupemotongan, dan seluruh kewajiban yang berkenaan denganpembayaran tersebut.

7. Saya/Kami dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mendebetRekening Pencairan ataupun rekening saya/kami lainnya yang dibukadan ditatausahakan pada Bank dalam mata uang apapun, baik untukmelunasi kewajiban saya/kami yang terhutang kepada Bank, termasuktapi tidak terbatas pada jumlah pinjaman pokok, bunga, denda sertabiaya-biaya yang mungkin timbul, dengan urutan yang dianggap layakoleh Bank.

8. Saya/kami belum pernah dan tidak akan meminta pembiayaan baik dariBank maupun pihak lain, atas transaksi perdagangan yang mendasariPembiayaan Perdagangan ini.

9. Saya/kami memahami dan setuju bahwa dalam hal terdapat ketidakkonsistenan atau kontradiksi antara teks dalam Bahasa Indonesia danBahasa Inggris, maka hanya Bahasa Indonesia yang berlaku terhadapsegala terjemahannya.

10. Formulir Permohonan Pembiayaan Perdagangan ini telah disesuaikandengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasukPeraturan Otoritas Jasa keuangan.

1. This Trade Financing request along with any of its attachments are beingintegral part and irrevocable without any consent from Bank.

2. I/we represent that underlying trade transaction of this Trade Financinghas been complied with the commercial terms and conditions which hasbeen conducted between me/us with Counterparty.

3.

4. I/We hereby admitted indebted and unconditionally promise to payto Bank a sum of money amounting as Financing Currency andAmount at the latest on Maturity Date as stipulated above and I/weagree to pay penalty for the delay payment (if any) which is charged asper applicable provisions in the Credit Agreement.

5. I/We bind myself/ourselves to compensate Bank and indemnify Bankfrom and against any or every payments, losses, costs that may besuffered/borne by or obliged to Bank related to or due to Trade Financingdone by the Bank at any time.

6. All payments by me/us to Bank must be free and clear and without anydeduction, either imposed now or in the future, taxes, levies, duties,reduction, costs, or deductions, and all obligations with respect to thosepayments.

7. I/we hereby authorize Bank to debit the Disbursement Account or elsemy/our other account opened and maintained in Bank in any currency,whether to settle my/our liabilities owed to Bank, including but not limitedto principal amount, interest, penalty, and charges that may incurred, inthe order deemed appropriate by the Bank.

8. I/we have never asked and will never ask for funding either from theBank or other parties, under the underlying trade transaction of thisTrade Financing.

9. I/we understand and agree that, in the event of any inconsistency orcontradiction between the Indonesian and English text, then only theIndonesian text shall prevail in its interpretation.

10. This Application Form for Trade Financing has been adjusted to theprevailing laws and regulations, including the Financial ServicesAuthority regulations.

Meterai / Stamp Duty

____________________________________________________________ Cap (jika dipersyaratkan) dan Penandatangan Berwenang / Stamp (if required) and Authorized Signatory(ies)TF(ISS)-1.0

UOB Indonesia merupakan lembaga perbankan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan UOB Indonesia is a banking institution that is registered and supervised by the Financial Services Authority

All statements and other information or document(s) provided andattached in connection with this application are true and accurate andI/we undertake full responsibility for and accept all consequences of anyinaccurate or untrue statement, information or document. FurthermoreI/we shall make available to Bank, all relevant information and/ordocuments as and when requested by Bank or Bank's representative notlater than 5 (five) working days from the date of Bank’s request.

Application Date: 04-Feb-2016Nama / Name: Alamat / Address: Peran / Role: [Penjual / Seller]Guarantee Type: [Pra-Pengiriman / Pre-Shipment]Tanggal Pencairan / Disbursement Date: Jangka Waktu / Tenor: 0Tanggal Jatuh Tempo / Maturity Date: Mata Uang / Currency: [IDR]Nilai / Amount: Nomor Rekening / Account Number: Account Number Part 02: Pihak Lawan / Counterparty: Deskripsi Barang / Description of Goods: Nomor Rekening Pihak Lawan / Counterparty's Account Number: Narasi / Narative: Bank Penerima / Beneficiary Bank: Nama Penandatangan / Signatory Name: