formulir permohonan ijin pemanfaatan limbah b3

7/26/2019 Formulir Permohonan Ijin Pemanfaatan Limbah B3

1/14

FORMULIRPERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUNA. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan

1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar permohonanizin pemanfaatan limbah B3 sebagaimana format surat padaLampiran 1. Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik atau

penanggung jawab kegiatan), dan nama pemohon dicantumkan secarajelas.

2. Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan keabsahandokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib ditandatangani olehpemohon di atas kertas yang bermaterai dan disertai cap perusahaan.Jaminan keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yangdigunakan dalam proses permohonan perizinan.

3. Dokumen berupa fotokopidan soft copy. Dokumen asli dibawa untukdiperlihatkan (kecuali surat permohonan dan lembar keabsahanterhadap dokumen).

a.

Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan.b.Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi.c.Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna coklat,

sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya.d.Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap

dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer.e.Seluruh dokumen softcopydisertakan dalam bentuk Compact Disc

(CD)atau Flash Disk(FD)

B. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin PemanfaatanLimbah B3

1.

Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaandan ditandatangani di atas materai Rp. 6000 (disertai cap perusahaan).

2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal surat.

C. Petunjuk Perihal1. Permohonan Izin pemanfaatan Limbah B3 Baru, jika:

a.Permohonan izin pemanfaatan LB3 baru yang sebelumnya belummemiliki SK MENLH untuk kegiatan yang dimohonkan,

b.Permohonan izin pemanfaatan LB3 yang sebelumnya memiliki SKMENLH izin pemanfaatan LB3 namun masa berlaku sudah habis

pada saat permohonan diajukanc.Permohonan izin pemanfaatan LB3 yang sebelumnya memiliki SKMENLH izin pemanfaatan LB3 namun ada perubahan kegiatan(penambahan kapasitas/jenis LB3, lokasi kegiatan, dsb)

2. Permohonan perpanjangan Izin Pemanfaatan Limbah B3, jika:Permohonan perpanjangan izin yang diajukan pada saat masa berlakubelum habis (60 hari sebelum masa berlaku habis) dan tidak adaperubahan kegiatan.

3. Permohonan Adendum Izin pemanfaatan Limbah B3, jika:

Permohonan perubahan jenis kegiatan (penambahan jenis LB3,kapasitas dsb) yang diajukan pada saat SK MENLH izin pemanfaatanLB3 masih berlaku.


2/14

KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, Tanggal Permohonan(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

Nomor : ..Lampiran : ..

Perihal : Permohonan Izin pemanfaatan Limbah B3 Baru/ Permohonanperpanjangan Izin Pemanfaatan Limbah B3/ PermohonanAdendum Izin pemanfaatan Limbah B3 (*pilih salah satu)

Kepada Yth.Menteri Lingkungan Hidup dan KehutananDiJakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pemanfaatanlimbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut :

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : ..................................................................................................................................................(diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap prosespengajuan permohonan izin dari perusahaan yangmengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secarahukum).

2. Jabatan : ......................................................................................................................................................................................(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama,Manager dll).

3. Alamatdan/ataudomisili

: ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ...............................................................,Kecamatan .......................................................................,Kabupaten/Kota ...............................................................,Provinsi..........................................................................,Kode Pos : (........................................................................)(diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan

permohonan secara lengkap, mencakup provinsi,kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi).

4. Nomor Telp/Faksimili

: (........) ........................../(.......) .....................................................................................................................................(diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapatdihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension(contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54,Fax:021-7809665).

5. Alamat e-mail : .................................................................................................................................(diisi dengan alamat e-mail pemohon).

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan


3/14

1. NamaPerusahaan

: .......................................................(diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib AturanIndonesia).

2. AlamatPerusahaan

: .......................................................(Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ..............................................................Kecamatan .......................................................................Kabupaten/Kota ...............................................................

Provinsi.

.......................................................................Kode Pos : (......................................................................)(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukanpermohonan).

3. Alamat LokasiKegiatan

: ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ...............................................................Kecamatan .......................................................................Kabupaten/Kota ...............................................................Provinsi..........................................................................Kode Pos : (.......................................................................)(diisi alamat tempat kegiatan dimana izin pemanfaatan

limbah B3 diajukan).4. Nomor Telp/

Faksimili: (.......) .................../(........).................................................

(diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohonizin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dannomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).

5. Alamat e-mail : ....................................(diisi dengan alamat e-mail pemohon).

6. BidangUsaha/Kegiatan

: .......................................(diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan

sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirianperusahaan).

7. Akta PendirianPerusahaan/AktaPerubahan

: ..........................................................................................(diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirianperusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).

8. NPWP : ..........................................................(diisi dengan nomor pokok wajib pajak perusahaan).

9. Nama dan NomorTelepon yangBisa Dihubungi(sesuai dengan

surat kuasa)

:..........................................................................................(diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon ataupihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi

kuasa oleh perusahaan).

Formulir 3. Persyaratan Administrasi

Izin Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya Beracun

1.a. Surat Keputusan

KelayakanLingkungan/Rekomendasi UKL-UPLdan Izin

JenisDokumen

Nomor danTanggal Izin /Rekomendasi/ Persetujuan

Penerbit Keterangan

: ............................................................

.......................

.......................

.......................

.......................

.............

.............

.............

.............

.................

.................

.................

.................


4/14

Lingkungan ............... ....................... ............. .................

(diisi dengan nomor surat pengesahan ataurekomendasi dokumen lingkungan serta nomor suratizin lingkungan yang dimiliki perusahaan. DokumenLingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05Tahun 2012).

Izin lingkungan dapat berupa:o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan,

atauo Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL,

UKL/UPL, DPL, DPLH, DPPL, DELH ataudokumen lingkungan lainnya) yangdipersamakan sebagai izin lingkungan.

Dokumen lingkungan yang diajukan telahmengkaji secara teknis pemanfaatan limbah B3

yang dimohonkan izinnya.Catatan:

Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telahditerbitkan Surat Keputusan KelayakanLingkungan Hidupnya.

Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telahditerbitkan dan disahkan rekomendasinya.

Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL,Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajibtelah disahkan.

Dalam hal diajukan dokumen evaluasiLingkungan hidup (DELH) atau DokumenPengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL),maka diberlakukan sama dengan AMDAL.

Dalam hal diajukan dokumen Audit LingkunganHidup, wajib tercantum rencana/upayapengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.

Dokumen lingkungan harus dilampirkansecara lengkap.

b. LembarPernyataan

KeabsahanDokumen

: ................................................................................

Diisi dengan tanggal dan nama penandatangan.

Lembar pernyataan yang menyatakan bahwasemua lampiran persyaratan izin yangdisampaikan sesuai dengan dokumen asli danditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- disertaicap perusahaan.

c. Akta PendirianPerusahaan/AktaPerubahan

: ................................................................................................

Diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirianperusahaan serta nama notaris yangmengesahkannya.

Bagi usaha dan/atau kegiatan yang melakukanpemanfaatan sendiri limbah B3 yangdihasilkannya, maka akte pendirian yangdisampaikan sesuai dengan kegiatan utamanya.

Untuk kegiatan pemanfaatan limbah B3 yang


5/14

dilakukan oleh jasa pemanfaatan limbah B3,maka persyaratan akte harus secara jelasmencantumkan bidang/sub-bidang kegiatanpemanfaatan sesuai izin yang dimohonkan.Contoh, dalam akte permohonan izinpemanfaatan limbah B3 mencantumkan kegiatanpemanfaatan dan/atau pengelolaan limbah B3.

Dokumen dilampirkan.d. Izin Lokasi : ..................................................................................

diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasiatau dokumen lain yang menunjukkankesesuaian tata ruang lokasi kegiatanpemanfaatan limbah B3. Izin lokasi merupakanizin yang menyatakan bahwa lokasi tersebutdapat digunakan untuk melakukan kegiatanpemanfaatan limbah B3, dapat berupa izinlokasi, SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atauizin sejenis sesuai dengan peraturan daerah

lokasi kegiatan. Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di

Kawasan Industri, Kawasan Militer, KawasanPertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan danDaerah Lingkungan Kerja Badan Udara.Dibuktikan dengan surat keterangan daripengelola kawasan.

Dokumen dilampirkan.

e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................

diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang

dimiliki perusahaan. SIUP dapat berupa SIUPKecil, SIUP Menengah, SIUP Besar.


f. NPWP : ................................................

diisi dengan nomor pokok wajib pajakperusahaan.


g. IMB : ................................................

diisi dengan nomor surat Izin MendirikanBangunan dari bangunan yang digunakan olehpemohon. IMB wajib diterbitkan olehbupati/walikota atau instansi tingkatkabupaten/kota. Dalam hal IMB diterbitkanselain oleh bupati/walikota atau instansi tingkatkabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat),maka wajib dilampirkan peraturan daerah yangmenjelaskan pendelegasian kewenangantersebut.


2. Polis AsuransiPencemaran

Lingkungan Hidup.

: ................................................................................Diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor

polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masaberlakunya).Catatan :


6/14

Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohonizin

Asuransi merupakan asuransi pencemaranlingkungan

Asuransi masih berlaku

Pertanggungan asuransi minimal 5 (lima) milyarrupiah.

Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalambahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuaidengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa,dan lambang negara serta lagu kebangsaan.

Berlaku hanya untuk jasa pemanfaatan limbahB3 atau limbah B3 yang dimanfaatkan berasaldari kegiatan lain. Dokumen asuransi sudahdisampaikan di awal permohonan.


3. Memiliki LaboratoriumAnalisis dan/ atau AlatAnalisis Limbah B3.

: ................................................................................

diisi dengan keterangan daftar peralatan analisisdan bukti kepemilikan fasilitas laboratoriumanalisis dan/atau alat analisis limbah B3. Alatanalisis disesuaikan dengan uji karakteristiklimbah B3 yang akan dikumpulkan.

disertakan foto berwarna dari fasilitaslaboratorium dan/atau alat analisis.Laboratorium dan/atau alat analisis wajibdimiliki oleh pemohon izin.

Berlaku hanya untuk jasa pemanfaatan limbahB3 atau limbah B3 yang dimanfaatkan berasal

dari kegiatan lain).4. Memiliki Tenaga

Terdidik BidangAnalisis dan/atauPengelolaan LimbahB3.

: ................................................................................

diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidanganalisis dan/atau pengelolaan limbah B3.

Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidangpengelolaan limbah B3, atau pengendalianpencemaran lingkungan

Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknikkimia/teknik lingkungan

Catatan:

Tenaga terdidik di bidang analisa merupakanpegawai pada perusahaan pemohon izin berupakontrak kerja atau pernyataan dari perusahaanpemohon

Berlaku hanya untuk jasa pemanfaatan limbahB3 atau limbah B3 yang dimanfaatkan berasaldari kegiatan lain.


Formulir 4. Persyaratan Teknis Umum Pemanfaatan Limbah B3

1. Keterangan tentanglokasi (namatempat/ letak, luasdan titik koordinat.

:..

....................................... Nama lokasi kegiatan sesuai dengan nama

wilayah atau daerah yang menunjukkankeberadaan lokasi kegiatan pemanfaatan LB3.


7/14

Letak & titik koordinat (sesuai peta dan skalayang digunakan) untuk menunjukkan batas-batas lokasi kegiatan pemanfaatan dengandilengkapi koordinat lokasi (lintang dan bujur).

Luas lokasi pemanfaatan ditunjukkan dalamsatuan meter persegi yang terukur secara sah.

2. Jenis limbah B3

yang akandimanfaatkan

: ........................................................(Diisi dengan jenis limbah B3 yang dimanfaatkan).

3. Uraian tentangsumber,karakteristik, dankode limbah B3yang akandimanfaatkan.(uraian prosesdihasilkannyalimbah)

: ................................................................................................(diisi dengan Informasi mengenai sumber,karakteristik, dan kode limbah B3 yang akandimanfaatkan dengan merujuk ke Lampiran I Tabel1, Tabel 2 dan Tabel 3 Peraturan Pemerintah Nomor18 Tahun 1999 jo Peraturan Pemerintah Nomor 85Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah B3).

4. Lay out dan Desainkontruksi lokasipemanfaatan limbahB3

: .....................................................................................(Diisi dengan penjelasan tentang desain konstruksiserta lay out lokasi dan fasilitas kegiatanpemanfaatan limbah B3), meliputi antara lain :

Tata letak (lay out) fasilitas penunjangpemanfaatan.

Tata letak saluran/drainase

Desain konstruksi bangunanpenyimpanan/pemanfaatan dan pemanfaatan.

Catatan :

Desain konstruksi merupakan desain rinci (DED,detailed engineering design) yang telah disahkanberdasarkan blue print.


4. Flowsheetlengkapproses pemanfaatanlimbah B3

: ................................................................................................(Diisi dengan flowsheet kegiatan pemanfaatanlimbah B3 dan lengkap dengan kapasitas, neracamassa/mass balance).Catatan :

Flowsheet memberikan gambaran informasiproses terdiri atas: input, proses, dan output

serta neraca proses/bahan (material/processbalance)

Jumlah/volume limbah yang akan dimanfaatkandalam satuan Ton.

Flowsheet yang menggambarkan rencanapenerimbaan limbah proses.

5. Uraian jenis danspesifikasi teknisperalatanpemanfaatan limbah

B3 dan fasilitaspengendalianpencemaran yang

: ................................................................................................(Diisi dengan spesifikasi/jenis peralatan/teknologidan spesifikasi teknis peralatan/teknologipemanfaatan limbah B3 termasuk

peralatan/teknologi pengendalian pencemaranlingkungan).


8/14

dimiliki

6. Perlengkapan sistemtanggap darurat

: ................................................................................................(Diisi dengan jenis-jenis peralatan tanggap daruratdi lokasi kegiatan dan SOP tanggap darurat).Catatan :

Bukti berupa foto peralatan tanggap darurat

Dokumen SOP dilampirkan7. Tata letak saluran

drainase untukpenyimpananlimbah B3 fasa cair

: ................................................................................................(Diisi dengan melampirkan lay out serta penjelasanmengenai tata letak saluran drainase apabilapenyimpanan limbah B3 fasa cair di lokasi kegiatanpemanfaatan).

8. Uraian pengelolaanlimbah B3 yangdihasilkan dariproses pemanfaatanlimbah B3

: ................................................................................................(Diisi dengan pengelolaan atas jenis limbah B3 yangdihasilkan mulai dari menyimpan dan/ataumengangkut dan/atau mengolah dan/ataumenimbun dan/atau menyerahkannya kepada

pihak jasa pengelola limbah B3 yang berizin).

9. Laporan realisasikegiatanpemanfaatan limbahB3 dan melampiranSK sebelumnyauntuk permohonanperpanjangan izin

: ..................................untuk pemohon yang mengajukan perpanjangan izinagar melampirkan:

rekapitulasi limbah B3 yang dikelola.

neraca limbah B3 selama masa izin berlaku (5tahun).

bukti pelaporan ke KLH.

SK MENLH yang lama.

Formulir 5. Persyaratan Teknis Khusus Pemanfaatan Limbah B3 (Checklist)

1. Pemanfaatan Limbah B3 sebagai bahan baku :

a. Pemanfaatan Limbah B3dengan fasilitas teknologithermal (Tanur, Tungku,Reaktor, dll):1)Peleburan/pengecoran

logam;2)Daur ulang pelumas

bekas/oli bekas;3)

Daur ulang oil sludge danminyak kotor;

4)Daur ulang aki bekas;5)Daur ulang batteri kering

: Fasilitas tempat penyimpananlimbah B3 yang akan dimanfaatkanFasilitas pengukuran emisi sesuaiketentuan yang berlakuSistem pengendali pencemaranudara yang sesuai peraturanperundang-undangan;Fasilitas dan sistem pengendalianpencemaran airStandar produk yang diacu(SNI, dll)Fasilitas tempat peenyimpananuntuk limbah B3 yang dihasilkanLaporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

b. Pemanfaatan Limbah B3sebagai bahan baku :

1)

penggilingan danpengepakan semen;

2)beton siap pakai dan

: Hasil uji kandungan total oksidalogam untuk SiO2 + Al2O3 + Fe2O3

50% untuk setiap jenis limbah B3yang akan dimanfaatkan;Hasil uji kandungan fixed carbon/LoI


9/14

precast;3)Paving blok, batako,

conblok,

(loss of ignation) untuk setiap jenislimbah B3 yang akan dimanfaatkan 10%Fasilitas tempat penyimpananlimbah B3 yang akan dimanfaatkanKomposisi penggunaan limbah B3yang dimanfaatkanStandar produk yang diacu(SNI, dll)Hasil uji kualitas produk sesuaiketentuan Standar yang diacu;Hasil uji TCLP dari produk yangdihasilkanLaporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

c. Pemanfaatan limbah B3

sebagai campuran bahanbaku pembuatan batubata/batu merah

: Hasil uji kandungan total oksida

logam untuk SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 50% untuk setiap jenis limbah B3yang akan dimanfaatkan;Fasilitas tempat penyimpananlimbah B3 yang akan dimanfaatkanKomposisi penggunaan untuk setiapjenis limbah B3 yang dimanfaatkan;Standar produk yang diacu(SNI, dll)Hasil uji kualitas produk sesuaiketentuan Standar yang diacu;Hasil uji TCLP dari produk yangdihasilkanLaporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

d. Pemanfaatan limbah B3untuk bahan baku semen

: Hasil uji kandungan total oksidalogam untuk SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 50% untuk setiap jenis limbah B3yang akan dimanfaatkan;

Tidak tergolong (negatif list) : limbahelektronik tidak tersortir, limbahbaterai, limbah enfeisius, asammineral yang korosif, limbah explosifdan limbah radioaktif;Fasilitas pengukuran emisi sesuaiketentuan yang berlaku;Fasilitas tempat penyimpananlimbah B3 yang akan dimanfaatkan;Fasilitas pengukuran emisi sesuaiketentuan yang berlakuSistem pengendali pencemaranudara yang sesuai peraturanperundang-undangan;


10/14

Komposisi penggunaan untuk setiapjenis limbah B3 yang dimanfaatkanStandar produk yang diacu(SNI, dll)Laporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

e.

Daur ulang Spent BleacingEarth : Fasilitas tempat penyimpanan spentbleaching earthHasil uji produk bleacing earthsesuai SNI 19-0428-1998;Fasilitas pengendalian pencemaranudaraLaporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

f. Daur ulang limbah sebagaibahan baku produk low

grade produk :1) Sludge IPAL Kertas2) kerak lem industri

Plywood

: Hasil uji kandungan konsentrasitotal logam untuk setiap jenis limbah

B3 yang akan dimanfaatkan;Fasilitas tempat penyimpananlimbah B3 yang akan dimanfaatkanKomposisi penggunaan untuk setiapjenis limbah B3 yang dimanfaatkan;Standar produk yang diacu(SNI, dll)Hasil uji kualitas produk sesuaiketentuan Standar yang diacu;Hasil uji TCLP dari produk yangdihasilkanLaporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

g. Pemanfaatan limbah cairuntuk bahankimia/recovery logam

: Fasilitas tempat penyimpananlimbah B3 yang akan dimanfaatkanFasilitas (teknologi) pemanfaatanyang digunakanStandar produk yang diacu(SNI, dll)

Hasil uji kualitas produk sesuaiketentuan Standar yang diacu;Fasilitas tempat penyimpananproduk yang dihasilkanLaporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

h. Pemanfaatan limbah B3sebagai road base/basecoarse

: Hasil uji kandungan total logamuntuk setiap jenis limbah B3 yangakan dimanfaatkan;Hasil uji CBR (california bearingratio);Standar produk yang diacu


11/14

(SNI, dll)Hasil uji kualitas produk sesuaiketentuan Standar yang diacu;Desain teknis dari konstruksi yangakan dilakukanLaporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

2. Pemanfaatan limbah B3 sebagai substitusi bahan bakar :

a. Sludge IPALb. Oli bekas untuk ANFOc. Minyak kotor/bottom

residu/sludge oil

: Hasi analisa kandungan konsentrasilogam berat untuk masing-masingjenis limbah B3 yang akandimanfaatkan (untuk pemanfaatanoli bekas untuk ANFO mengacukepada SNI 762 : 2010) tentang Tatacara pemanfaatan oli bekas untukcampuran ANFO pada tambangterbuka);Hasil uji untuk setiap jenis limbah B3yang dimanfaatkan sesuai ketentuanPeraturan MELH Nomo 02 Tahun2008 :

Nilai kalor : 2.500 kkal/kg

Kadar air : 15%

Tidak mengandung senyawaterhalogenasi

Fasilitas tempat penyimpananlimbah B3 yang akan dimanfaatkan

Fasilitas pengukuran emisi sesuaiketentuan yang berlaku (tidakberlaku untuk pemanfaatan oli bekassebagai substitusi bahan bakaruntuk ANFO);Komposisi pemanfaatan limbah B3Fasilitas dan Sistem pengendalipencemaran udara yang sesuaiperaturan perundang-undangan;Fasilitas tempat peenyimpananuntuk limbah B3 yang dihasilkanLaporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

3. Pemanfaatan limbah B3 sebagai blending material untuk kegiatan co-processing :

a. Bahan baku : Hasil uji kandungan total oksidalogam untuk SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 50% untuk setiap jenis limbah B3yang akan dimanfaatkan;Tidak tergolong (negatif list) : limbahelektronik tidak tersortir, limbahbaterai, limbah enfeisius, asam


12/14

mineral yang korosif, limbah explosifdan limbah radioaktif;Fasilitas tempat penyimpananlimbah B3 yang akan dimanfaatkan;Sistem pengendali pencemaran yangdimiliki sesuai peraturan perundang-undangan;Komposisi penggunaan untuk setiapjenis limbah B3 yang dimanfaatkan;

Standar produk yang diacu(SNI, dll)Laporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

b. Bahan bakar : Hasi analisa kandungan konsentrasilogam berat untuk masing-masing

jenis limbah B3 yang akandimanfaatkan/diblending;Tidak tergolong (negatif list) : limbahelektronik tidak tersortir, limbahbaterai, limbah enfeisius, asammineral yang korosif, limbah explosifdan limbah radioaktifHasil uji untuk setiap jenis limbah B3yang dimanfaatkan sesuai ketentuanPeraturan MELH Nomo 02 Tahun2008 :

Nilai kalor : 2.500 kkal/kg

Kadar air : 15%

Tidak mengandung senyawaterhalogenasi

Fasilitas tempat penyimpananlimbah B3 yang akan dimanfaatkanKomposisi pemanfaatan limbah B3Fasilitas dan Sistem pengendalipencemaran yang dimiliki sesuaiperaturan perundang-undangan;

Fasilitas tempat peenyimpananproduk yang dihasilkanLaporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

4. Pemanfaatan Sludge IPALnon deinking Industri Pulpand Paper sebagai pembenahtanah di lahan HTI sendiri.

: Hasil uji kandungan total logam darisludge IPAL yang akandimanfaatkan;Hasil uji mutu produk kompos sesuai

ketentuan SNI 7847:2012 tentangLimbah Spesifikasi hasilpengolahan Bagian 1 : Lumpur(sludge) instalasi pengolahan air


13/14

limbah (IPAL) industri pulp dankertas sebagai pembenah tanahorganikDesain Teknis bangunan tempatpleaksanaan blending;Fasilitas mekanis untuk blending;Laporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

5. Pemanfaatan copper slagsebagai substitusi materialsand blasting

: Fasilitas tempat penyimpanan copperslag ang akan dimanfaatkanFasilitas tempat penyimpanan usedcaopper slagFasilitas blasting camberFasilitas pengendalian pencemaranudara;Pengelolaan copper slag bekas pakai

(used blasting)Laporan pelaksanaan kewajibandalam izin sebelumnya (khusus bagiperpanjangan)

6. Pemanfaatan limbah B3selain pemanfaatansebagaimana no 1 s/d 5diatas

: Pemohon agar menyampaikan kajian

teknis terkait dengan proses, teknologi,

imput limbah, produk, standar produk

pengelolaan limbah yang dihasilkan,

dan fasilitas pengendalian pencemaran

yang dimiliki.

Formulir 6. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pemanfaatan Limbah B3

1. Nama

: ...............................................Diisi dengan nama pengurus yang datangmengajukan permohonan (bukan pemohon yangbertandatangan)

2. Jabatan: .................................................................................

Diisi dengan jabatan pengurus

3. Surat Kuasa: .................................................................................

Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi &penerima kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)

4.Alamat dan/atauDomisili

: ............................................. (Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ......................................................Kecamatan .............................................................Kabupaten/Kota .....................................................Provinsi...................................................................Kode Pos : (.............................................................)

5. Nomor Telp/ Faksimili:

(........) ................../(.......) .........................................


14/14

6. Alamat e-mail:.............................

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hariterdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai denganhukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohondan cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA PEMOHON)

formulir permohonan ijin pemanfaatan limbah b3

Documents