formulir permohonan bpp-dn 2016 (f4_pendaftaran) april-mei 2016

8/18/2019 Formulir Permohonan BPP-DN 2016 (F4_pendaftaran) April-Mei 2016

1/12

Klp. MABA No. Formulir

Klp.

Ongoing

Tgl.

Pendaftaran

Diisi oleh petugas Diisi oleh petugas

FORMULIR PERMOHONANBEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEERI

!BPP"DN#DIREK$ORA$ JENDERAL PENDIDIKAN $INI

PRORAM PASCASARJANA UNI%ERSI$AS MUSLIM

INDONESIA$AHUN &'()

Nama Lengkap dan Gelar

Akademik

Andika Pramukti, SE., M.Ak

NP !"agi #o$en

PNS%

NK !"agi #o$enPTS%

No. SK &a'a$an

!"agi #o$en Tetap

&a'a$an%

NP (

NK )*+ )) -+)

SK &a'a$an

)/&0(1M/A.*+//+*)

Nomor nduk #o$en Na$ional

!N#N%

*++*-*)

Alamat 2uma3 !Lengkap%

4alan Monumen Emm' Saelan # No. 5

Peruma3an TAMES Maka$$ar

No. Telepon/Fa6 dan 7P *8+ 8+**+*

Program Studi 'ang didaftar #oktor lmu Mana9emen

Catatan:

• Wajib diisi dengan lengkap dan jelas


2/12

PERN*A$AAN CALON

&ang "ertanda tangan di "a:a3 ini ;


Akademik



!N#N%

*++*-8*)

NP !"agi #o$en

PNS%

NK !"agi #o$en

PTS%

No. SK &a'a$an

!"agi #o$en Tetap

&a'a$an%

NP (

NK )*+ )) -+)

SK &a'a$an

)/&0(1M/A.*+//+*)

#o$en Tetap pada Perguruan

Tinggi

1nia$ar9ana #alam Negeri !BPP(#N%#irektorat 4enderal Pendidikan Tinggi.Sa'a "er$edia memenu3i ke:a9i"an dan menandatangani $urat per9an9ian!terlampir%, "erkenaan dengan penerimaan "ia'a pendidikan ter$e"ut.

Maka$$ar, ============+*)?

&ang men'atakan,

!Andika Pramukti, SE., M.Ak%

Catatan:

• Lampirkan Surat Ijin/Rekomendasi mengikuti pendidikan S3/S2 dari perguruan tinggi pengirim/pemilik dosen

• Berikan tanda ceklis/contreng pada kotak program studi yang dipili


FORMULIR+

Materai

?***


3/12


4/12

RIWA*A$ HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN CALONPENERIMA

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEERI !BPP"DN#

DIREK$ORA$ JENDERAL PENDIDIKAN $INI

A- RIWA*A$ HIDUP


Akademik


NP/NK )*+ )) -+)

No. KTP 5-5))-++*-8***-

Tempat dan Tanggal La3ir 4akarta, ++ Maret )8

Proo.id

B- RIWA*A$ PENDIDIKAN

• Pendidikan Sar9ana !S)%

Perguruan TinggiProgram Studi/

4uru$an

Ta3un

Ma$u

k

Ta3un

Lulu$PK Gelar

Akre(

dita$i

1ni


5/12

4uru$anMa$u

kLulu$ dita$i

1nialon menurut kon$or$ium pendidikan tinggi ;

lmu Ekonomi

FORMULIR+

http://www.umi.ac.id/http://www.umi.ac.id/


6/12

lmu Mana9emen

lmu 7ukum

lmu Agama

lmu Sa$tra dan Fil$afat

lmu So$ial

lmu Politik

lmu P$ikologi

lmu Seni

lmu Pertanian

lmu Perikanan

lmu Sain$

lmu Teknik

lmu Ke$e3atan

lmu Komputer

lmu Matematika

lmu Komunika$i

lmu lainn'a ===.=========..


7/12

Perguruan tinggi pengirim/pemilik do$en ;

UNI%ERSI$AS MUSLIM INDONESIA

MAKASSA2

Maka$$ar, =============+*)?

&ang memo3on,

!==================..%

Catatan:

• Berikan tanda ceklis/contreng pada kotak bidang ilmu/kealian


LAMPIRAN DA$A AKADEMIK

A- MAHASISWA BARU

Pendidikan

Sar9ana !S)%

Perguruan

Tinggi

1ni


8/12

PK Seme$ter - (

Program

#oktor !S-%

PK Seme$ter ) (

PK Seme$ter + (

PK Seme$ter - (

alon penerima $edang dalam pen'ele$aian $tudi ;

#aftar matakulia3 'ang dia$u3/diampu3 ;

No

.Nama Matakulia3

Seme$ter Ta3un

) Akuntan$i Keprilakuan +*)

+ La"oratorium Akuntan$i ) +*)

- Seminar Akuntan$i Perpa9akan +*)

Seminar Akuntan$i Auditing +*)

Si$tem nforma$i Akuntan$i +*)

? Akuntan$i Mana9emen C +*)?

5 Auditing + C +*)?

#engan ini $a'a men'atakan "a3:a $emua informa$i/keterangan 'ang di"erikan/di$ampaikan dalam formulir ini adala3 "enar dan karenan'a $a'a "er$edia

menerima $ank$i apapun dikemudian 3ari tern'ata informa$i/keterangan ter$e"utter"ukti tidak "enar.

Tanda Tangan ; =================

Nama Lengkap; Andika Pramukti, SE., M.Ak

Catatan:



9/12

PERN*A$AAN PERJANJIAN DAN REKOMENDASIPEN*ALURAN BPP"DN PPS"UMI

A- PERN*A$AAN MAHASISWA

&ang "ertanda tangan di "a:a3 ini men'atakan "a3:a $a'a ;


Akademik



!N#N%

*++*-8*)

NP !"agi #o$enPNS%

NK !"agi #o$en

PTS%

No. SK &a'a$an

!"agi #o$en Tetap

&a'a$an%

NP (NK )*+ )) -+)

SK &a'a$an

)/&0(1M/A.*+//+*)

#o$en Tetap pada Perguruan

Tinggi

1nia$ar9ana #alam Negeri !BPP(#N%Pendidikan Tinggi di Program Pa$>a$ar9ana 1ni


10/12

$emua dana BPP(#N 'ang tela3 $a'a terima, $erta menerima $ank$idi"er3entikan $e"agai ma3a$i$:a Program Pa$>a$ar9ana 1ni


11/12

2ektor/Ketua,

!Prof. #r. 79. Ma$rura3 Mok3tar, M.A%

C- PERN*A$AAN KE$UA *A*ASAN

&ang "ertanda tangan di "a:a3 ini ;

Nama 7. M. Mok3tar Noer 4a'a, SE., M.Si

4a"atan Ketua &a'a$an

Perguruan Tinggi 1ni


12/12

!7. M. Mok3tar Noer 4a'a, SE., M.Si%

Catatan:

• !usus bagi pelamar yang berasal dari #$S

MOHON MELAMPIRKAN +

• op' 9aa3 S) Tran$krip Akademik 'ang dilegali$ir untuk program

magi$ter

• op' 9aa3 S) S+ dan Tran$krip Akademik 'ang dilegali$ir untuk programdoktor

• Nomor nduk #o$en Na$ional !N#N% !a$li print(out di laman;

evaluasi.dikti.go.id %

• P3oto "er:arna ter"aru !uk. -6 dan 6?% ma$ing(ma$ing dua lem"ar

• op' SK #o$en Tetap PTN "agi #o$en PNS

• op' SK #o$en Tetap &a'a$an "agi #o$en PTS

• op' SK Fung$ional "agi #o$en PNS/PTS !angka kredit/kum/9a"atan

akademik%

• op' SK Pangkat/Golongan terak3ir• op' e(KTP 'ang ma$i3 "erlaku

• op' K7S $etiap $eme$ter !$edang menempu3 pendidikan/ongoing%

• op' Kartu Ma3a$i$:a !KTM%

• Surat Keterangan Aktif Kulia3 !$edang menempu3 pendidikan/ongoing%

Me01e/ah3a0 pula Re3o4e05asi 5a0 Fo/4uli/ BPPDN 5a/i Kope/tis

Hasil Pe05a6ta/a0.Regist/asi 4elalui o0li0e BPPDN Di3ti &'()

!p/i0t"out#

CA$A$AN +

• Mendaftarkan diri $e>ara online dilaman ;

http://beasiswa.dikti.go.id/bppdndari tanggal ====================..

• Formulir permo3onan di ata$ dii$i lengkap dengan menggunakan 3uruf

kapital

• Tanpa Formulir !A% !B% !% !#% !E% !F% permo3onan tidak akan dipro$e$

• Seluru3 "erka$ di$era3kan dalam "entuk H$ik ke PP$ Pen'elenggara

Stempel &&S
http://beasiswa.dikti.go.id/bppdnhttp://beasiswa.dikti.go.id/bppdn

formulir permohonan bpp-dn 2016 (f4_pendaftaran) april-mei 2016

Documents