PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDULRUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARIAlamat : Jln. Taman Bhakti No 6 Telp 391007 Fax 393437 Wonosari

===============================================================

FORMULIR PENJELASAN UMUM MASUK RAWAT INAP(PETUGAS TPPRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Petugas Pendaftaran Rawat Inap, dengan ini memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang :1. Penjelasan perawatan, pengobatan, tindakan, dan pemeriksaan penunjang

“Bahwa pasien selama dalam perawatan akan menjalani proses perawatan yang terdiri dari dan tidak terbatas pada pengobatan, tindakan medis dan keperawatan/kebidanan, dan kemungkinan juga pemeriksaan penunjang yang meliputi Pemeriksaan laboratorium, Rontgent, pemeriksaan elektromedik, dan pemeriksaan penunjang lainnya”.

2. Penjelasan Administrasi Rawat InapSelama dalam perawatan, dikenakan biaya baik yang dapatdibayar sendiri atau melalui penjaminan. Pasien dapat keluar dari RS setelah menyelesaikan semua admninistrasi dan semua tagihan pembayaran (billing). Pasien atau keluarga dapat meminta informasi biaya yang sudah terjadi, dan taksiran biaya kepada petugas kasir. Apabila pasien dirawat dengan jaminan pihak ketiga (BPJS/Jamkesda), pasien atau keluarga wajib menyelesaikan jaminan perawatan maksiman 2 X 24jam pada harui kerja setelah masuk ruang perawatan. Selama dalam perawatan, apabila pasien pindah kelas diatas yang menjadi haknya, segala konsekuensi jaminan dan finansial menjadi tanggungjawab pasien atau keluarganya.

3. Penjelasan Hak dan Kewajiban Pasien/keluargaPasien dijamin mendapatkan hak-haknya selama dirawat sebagaimana yang diatur dalam undang-undang antara lain (dijelaskan secara lisan dan brosur hak dan kewajiban pasien)

4. Penjelasan Pelepasan Informasi medisPasien dan keluarga harus menyadari, dalam perawatan dan pengobatan termasuk didalamnya tindakan dan pemeriksaan penunjang, semua dicatat dalam berkas rekam medis pasien. Berkas rekam medis pasien disimpan di RSUD Wonosari.Isi dari rekam medis dapat dipakai untuk keperluan pelaporan rumah sakit sesuai ketentuan undang-undang, penelitian ilmiah, penjaminan (klaim asuransi), dan penegakan hukum.

5. Penjelasan harta milik pasienSelama dalam perawatan nantinya, disarankan pasien atau keluarga tidak membawa barang-barang berharga yang beresiko hilang atau rusak. Dan disarankan untuk dititipkan kepada petugas.

6. Privasi pasienPasien selama dalam perawatan dapat meminta kepada petugas rawat inap yang berkaitan dengan privasi pasien terutama dalam hal proses perawatab, pengobatan/ tindakan, dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari (activity daily living).

7. Kontrol rawatApabila pasien kontrol ulang ke RSUD Wonosari, wajib membawa Kartu Identitas Berobat, Surat keterangan kontrol berobat (masih dalam perawatan) dari dokter, dan menyelesaikan administrasi.

Pasien/Keluarga Petugas TPPRI

(...................................) (...............................................)