formulir pengkajian resiko jatuh
DESCRIPTION
resiko jatuhTRANSCRIPT
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK ANAK-ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
NAMA
: ..........................................
NO. RM: ..........................TANGGAL LAHIR: ..........................................
KAMAR: ..........................PARAMETERKRETERIANILAISKOR
Usia< 3 tahun4
3-7 tahun3
7-13 tahun2
13 tahun1
Jenis KelaminLaki-laki2
Perempuan1
DiagnosaDiagnosa neurologis4
Perubahan oksigenasi (diagnosa repiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)3
Gangguan prilaku/psikiatri2
Diagnosis lain1
Gangguan KognitifTidak menyadari keterbatasan dirinya3
Lupa akan keterbatasan dirinya2
Orentasi baik terhadap dirinya1
Faktor LingkunganRiwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa4
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah3
Pasien diletakkan di tempat tidur2
Area di luar rumah sakit1
Respon terhadap : pembedahan/sedasi/anastesiDalam 24 jam3
Dalam 48 jam2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/anastesi/sedasi
Penggunaaan MedikamentosaPenggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat ,fe-Nitiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose3
Penggunaan salah satu obat di atas2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada modifikasi1
JUMLAH
Berdasarkan hasil pengkajian maka An. .............................. untuk resiko jatuh tergolong dalam ; 1. Skor 7-11 maka risko rendah , 2. Skor 12 maka resiko tinggi.
Jakarta, ................................20..
Yang Melakukan Pengkajian,
(................................................)
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK DEWASA (SKALA MORSE)RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
NAMA
: ..........................................
NO. RM: .........................
TANGGAL LAHIR: ..........................................
KAMAR: .........................
FAKTOR RESIKOSKALANILAISKOR
Riwayat JatuhYa25
Tidak0
Diagnosa sekunder ( diagnosa Medis)Ya15
Tidak0
Alat bantuBerpegangan pada perabot/furniture30
Tongkat/alat penopang lainnya15
Tidak ada/ kursi roda/ bantuan perawat/tirah baring0
Terpasang InfusYa20
Tidak0
Gaya BerjalanTerganggu20
Lemah10
Normal/ tirah baring/immobilisasi0
Status MentalSering lupa akan keterbatasan yang dimiliki15
Sadar akan kemampuan diri sendiri0
Jumlah
Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn./Ny./Nn .............................. untuk resiko jatuh tergolong dalam ; 1. Skor 0-24 maka risko rendah .
2. Skor 25-44 maka resiko sedang.
3. 44 maka risiko tinggi .
Jakarta, ................................20..
Yang Melakukan Pengkajian,
(................................................)