FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK ANAK-ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

NAMA

: ..........................................

NO. RM: ..........................TANGGAL LAHIR: ..........................................

KAMAR: ..........................PARAMETERKRETERIANILAISKOR

Usia< 3 tahun4

3-7 tahun3

7-13 tahun2

13 tahun1

Jenis KelaminLaki-laki2

Perempuan1

DiagnosaDiagnosa neurologis4

Perubahan oksigenasi (diagnosa repiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)3

Gangguan prilaku/psikiatri2

Diagnosis lain1

Gangguan KognitifTidak menyadari keterbatasan dirinya3

Lupa akan keterbatasan dirinya2

Orentasi baik terhadap dirinya1

Faktor LingkunganRiwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa4

Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah3

Pasien diletakkan di tempat tidur2

Area di luar rumah sakit1

Respon terhadap : pembedahan/sedasi/anastesiDalam 24 jam3

Dalam 48 jam2

>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/anastesi/sedasi

Penggunaaan MedikamentosaPenggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat ,fe-Nitiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose3

Penggunaan salah satu obat di atas2

Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada modifikasi1

JUMLAH

Berdasarkan hasil pengkajian maka An. .............................. untuk resiko jatuh tergolong dalam ; 1. Skor 7-11 maka risko rendah , 2. Skor 12 maka resiko tinggi.

Jakarta, ................................20..

Yang Melakukan Pengkajian,

(................................................)

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK DEWASA (SKALA MORSE)RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

NAMA

: ..........................................

NO. RM: .........................

TANGGAL LAHIR: ..........................................

KAMAR: .........................

FAKTOR RESIKOSKALANILAISKOR

Riwayat JatuhYa25

Tidak0

Diagnosa sekunder ( diagnosa Medis)Ya15

Tidak0

Alat bantuBerpegangan pada perabot/furniture30

Tongkat/alat penopang lainnya15

Tidak ada/ kursi roda/ bantuan perawat/tirah baring0

Terpasang InfusYa20

Tidak0

Gaya BerjalanTerganggu20

Lemah10

Normal/ tirah baring/immobilisasi0

Status MentalSering lupa akan keterbatasan yang dimiliki15

Sadar akan kemampuan diri sendiri0

Jumlah

Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn./Ny./Nn .............................. untuk resiko jatuh tergolong dalam ; 1. Skor 0-24 maka risko rendah .

2. Skor 25-44 maka resiko sedang.

3. 44 maka risiko tinggi .

Jakarta, ................................20..

Yang Melakukan Pengkajian,

(................................................)