formulir pengajuan pasien increso jj2

FORM PERMOHONAN BANTUAN (FPB)No : FPB N o. / C o/ B ul/Tahun

Data Pasien Nama Pasien : Umur :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan No telepon/hp (pasien/keluarga/wali):

Alamat : No KTP (*)

Nama wali pasien(*): Mendapat informasi tentang Increso darimana:Nama : Phone :

Data Penyakit :Penyakit yang diderita : Sudah berapa lama sakit :

Jenis Pengobatan yang pernah dilakukan : Hasil dari pengobatan sebelumnya :

Apakah sudah pernah dapat bantuan : ya / tidakJika ya, dari mana :

Jika ya apa bentuk bantuannya

Jenis bantuan pengobatan yang saat ini dibutuhkan: Pemeriksaan Rawat Inap Operasi Rawat JalanLain-lain : Jumlah (biaya pengobatan yang di ajukan) :

Data Ekonomi Pasien (*)Pekerjaan (Ayah,Ibu, Anak, Wali,dll)Ayah :Ibu : Lain-lain :

Pendapatan/bulan:Ayah : Ibu : Lain-lain

Catatan yang tanda (*) : Jika calon pasien yang diajukan, masih di bawah tanggung jawab orang tua/wali maka untuk semua pernyataan bertanda* harus diisi dengan status orang tua/wali. Bila calon pasien tidak bekerja harus dicantumkan sumber ekonomi sehari-hari darimana

PERSETUJUAN CALON PASIEN1. Dengan ini saya menyatakan mengajukan permohonan bantuan keringanan biaya pengobatan kepada Increso2. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan tuntutan kepada Perkumpulan Increso apabila ternyata dalam

pengobatan yang diberikan nanti saya tidak mengalami kemajuan atau bahkan mengalami kemunduran dengan kesehatan saya.3. Saya tidak akan menuntut, apabila di kemudian hari bantuan pengobatan yang diberikan oleh Perkumpulan Increso masih belum

cukup untuk memulihkan atau menyembuhkan saya sehingga memerlukan tambahan biaya.4. Memberikan izin kepada dokter / tim medis yang menangani saya untuk memberikan informasi data kesehatan kepada

Perkumpulan Increso5. Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dan dapat digunakan sebagai bukti bilamana diperlukan.

………………,……………….Diajukan Oleh, Diketahui Oleh,

( * ) (* ) Pasien/Wali Wakil Increso yang terima pasien* Kolom tanda tangan mohon disertai nama lengkapPENTING! : Apabila dalam waktu 2 minggu (14 hari kerja) tidak ada jawaban mengenai permohonan bantuan ini, berarti permohonan ini ditolak tanpa ada pemberitahuan tertulis.

PERKUMPULAN INCRESOAdira Training Center (Lantai Dasar)Jl Johar No.22 Menteng Raya Jakarta Pusat 10340Hotline 0815-1070-8062 atau 021-97268519, 021-3910972Fax : 021-31902005Website : www.increso.org, Email : [email protected]

http://www.increso.org/

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pasien :

Sakit :

Alamat :

Dalam hal ini diwakili oleh :

Nama :

No. K.T.P :

Berkaitan dengan kan dibuatnya dokumentasi terhadap diri pasien oleh PERKUMPULAN INCRESO maka dengan ini Saya/Wali Pasien menyatakan :

1. Bahwa tidak keberatan dan tidak akan melakukan tuntutan/kompensasi apapun untuk diambil gambar sebagai dokumentasi berupa foto/dibuatkan video untuk PERKUMPULAN INCRESO.

2. Bahwa tidak akan keberatan dan tidak akan melakukan tuntutan/kompensasi pembayaran apapun apabila dikemudian hari foto/video tersebut digunakan PERKUMPULAN INCRESO untuk menggalang dana/kegiatan sosial.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dan dapat digunakan sebagai bukti bilamana diperlukan.

………………………………………

Saksi :Yang menyatakan,

1. ………………………….

2. ………………………….

(* )Pasien/Orang Tua/Wali



* Kolom tanda tangan mohon disertai nama lengkap

FORM SURVEY KELAYAKAN CALON PASIEN (FSKCP)No : FSKCPN o . / C o/ B ul/Tahun

Tanggal Survey : Nama Surveyor : Phone:Jam Survey : s/d FPB No :

Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan No Telepon: Alamat : Penyakit Yg Diderita :

NO. KETERANGAN

1 Kondisi tempat tinggal pasien,termasuk asset yg dimiliki (mis motor,tv dsb)Note surveyor :

Status : milik sendiri / sewa / menumpang / lain2....................

Dinding : tembok / papan / tripleks /lain2.................

Perkiraan ukuran rumah : m2

Lama menempati : thn bln

2 Jumlah Pengeluaran rata-rata/bulan Note surveyor:

*Bila sewa/kontrak mohon cantumkan biaya sewa

Biaya sehari-hari (mis makan,transport) : PLN/PAM/TELKOM:Lain-lain:

3 Jumlah orang yang serumah dengan pasien

Jumlah : Terdiri dari :

4 - Kondisi pasien waktu survey:

-Sudah berapa lama pasien dalam kondisi seperti waktu survey:

5 Menurut Pasien upaya pengobatan apa saja yang sudah dilakukan dan bagaimana hasilnya?

6 Jenis bantuan yang pernah diterima pasien

REKOMENDASI DARI SURVEYOR : (harus di cek list salah satunya oleh surveyor)*Pasien tersebut diatas : Layak untuk diberikan bantuan dengan rincian :

Jenis bantuan pengobatan Jumlah (Rp)

Total Tidak memenuhi kriteria untuk diberikan bantuan Dibuat Oleh

( * ) Surveyor

Diperiksa Oleh,

( * ) Atasan Surveyor

Diperiksa Oleh,

(* ) Operasional Increso



* Rekomendasi surveyor mohon diisi * Kolom tanda tangan mohon disertai nama lengkap

BERITA ACARA REALISASI BANTUAN (BARB)NO.: BARB / / /

FKPB No : FKPB Tgl FKPB :

Nama Pasien : Umur : tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan No Telepon :

Alamat : Penyakit Yg Diderita :

Realisasi Bantuan :Jenis Bantuan Tempat pelaksanaan Tgl pelaksanaan Jumlah

Keterangan tambahan :

………………….,……………………….

Yang Menerima Bantuan,

(* ) Pasien /Wali

Yang Menyerahkan,

(* ) Wakil Increso

Mengetahui,

(* ) Operasional Increso

*Kolom tanda tangan mohon disertai nama lengkap



formulir pengajuan pasien increso jj2

Documents