prosedur operasi standar pengajuan perizinan … perizinan.pdf · pengajuan perizinan (beserta...

67
PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL PROSEDUR OPERASI STANDAR PENGAJUAN PERIZINAN (Beserta Petunjuk Teknis Dan Contoh Pengisian Formulir) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Upload: vanhanh

Post on 08-Mar-2019

380 views

Category:

Documents


18 download

TRANSCRIPT

PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL

PROSEDUR OPERASI STANDAR

PENGAJUAN PERIZINAN

(Beserta Petunjuk Teknis Dan Contoh Pengisian Formulir)

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

1

PROSEDUR PERIZINAN

PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL

1. TUJUAN

Prosedur ini dibuat sebagai pedoman agar seluruh unit kerja pelaksana di

lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V dengan wilayah

cakupan Sumatera Selatan, Bangka Belitung, dan Lampung memiliki

acuan yang sama dalam kegiatan perizinan pemanfaatan bagian-bagian

jalan nasional .

2. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup prosedur ini berlaku untuk seluruh unit kerja yang

mempunyai tugas dan fungsi perizinan bagian-bagian jalan nasional di

lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V.

3. REFERENSI

3.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2004 tentang

Jalan.

3.2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan.

3.3 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/2010 tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-bagian jalan.

3.4 Peraturan Menteri Keuangan No. 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara

Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan, dan

Pemindahtanganan Barang Milik Negara;

3.5 Peraturan Menteri Keuangan No. 246/PMK.06/2014 Tentang Tata cara

Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara;

3.6 Peraturan Menteri Keuangan No. 87/PMK.06/2016 Tentang Tata cara

Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara;

3.7 Peraturan Menteri Keuangan No. 57/PMK.06/2016 tentang tata cara

pelaksanaan sewa barang milik negara.

3.8 Keputusan Menteri PUPR No. 965/KPTS/M/2016 mengenai

pelimpahan kewenangan dan tanggung jawab dalam pengelolaan barang milik negara pada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

3.9 Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 01/SE/Db/2017

Tentang Prosedur Perizinan Pemanfaatan Bagian – Bagian jalan

Nasional.

2

4. DEFINISI

4.1 Izin

Pemanfaatan Ruang Manfaat Jalan (Rumija) dan Ruang Milik Jalan

(Rumija) selain peruntukannya (bangunan utilitas, iklan, media

informasi, bangun–bangunan, dan bangunan gedung).

4.2 Ambang Pengaman Jalan

Ambang pengaman jalan adalah bidang tanah dan/atau konstruksi

bangunan pengaman yang berada di antara tepi badan jalan dan batas

ruang manfaat jalan yang hanya diperuntukan bagi pengamanan

konstruksi jalan.

4.3 Badan Jalan

Badan jalan adalah jalur lalu lintas dengan atau tanpa jalur pemisah

dan bahu jalan, termasuk jalur pejalan kaki. Badan jalan hanya

diperuntukan bagi layanan lalu lintas dan angkutan jalan serta

pengamanan konstruksi jalan.

4.4 Bangun-bangunan

Bangun-bangunan adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang

menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya

berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air yang tidak

digunakan untuk kegiatan manusia.

4.5 Bangunan Gedung

Bangunan gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang

menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya

berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air, yang tidak

digunakan untuk kegiatan manusia dan fungsi hunian.

4.6 Pelayanan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan

Pelayanan lalu lintas dan angkutan jalan adalah penggunaan badan

jalan untuk melayani kecepatan lalu lintas sesuai dengan yang

direncanakan, antara lain penggunaan bahu jalan untuk berhenti bagi

kendaraan dalam keadaan darurat agar tidak mengganggu arus lalu

lintas yang melewati perkerasan jalan.

3

4.7 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija

Pemanfaatan Rumaja dan Rumija adalah kegiatan memanfaatkan

Rumaja dan Rumija, antara lain untuk pemasangan papan iklan,

media informasi, hiasan; gardu jaga, kantor lapangan sementara;

penanaman pohon, atau penempatan instalasi utilitas.

4.8 Penggunaan Rumaja

Penggunaan Rumaja adalah kegiatan pada ruang manfaat jalan,

antara lain perkuatan jembatan, perkuatan perkerasan, perbaikan

geometrik jalan untuk memenuhi kebutuhan kendaraan yang

mempunyai dimensi dan beban yang melebihi standar, pada 1 (satu)

kali periode waktu atau penggunaan.

4.9 Penyelenggara Jalan

Pihak yang melakukan pengaturan, pembinaan, pembangunan dan

pengawasan jalan sesuai dengan kewenangannya.

4.10 Penyelenggaraan Reklame

Penyelenggara reklame adalah suatu badan hukum atau perorangan

yang bergerak di bidang usaha penyelenggaraan reklame.

4.11 Ruang Manfaat Jalan (Rumaja)

Ruang manfaat jalan adalah ruang sepanjang jalan yang dibatasi oleh

lebar, tinggi dan kedalaman tertentu yang ditetapkan oleh

penyelenggara jalan dan digunakan untuk badan jalan, saluran tepi

jalan, dan ambang pengamanannya.

4.12 Ruang Milik Jalan (Rumija)

Ruang milik jalan adalah ruang manfaat jalan dan sejalur tanah

tertentu di luar manfaat jalan yang diperuntukkan bagi ruang manfaat

jalan, pelebaran jalan, penambahan jalur lalu lintas di masa datang

serta kebutuhan ruangan untuk pengamanan jalan dan dibatasi oleh

lebar, kedalaman dan tinggi tertentu.

4.13 Ruang Pengawasan Jalan (Ruwasja)

Ruang pengawasan jalan adalah ruang tertentu di luar ruang milik

jalan yang penggunaannya diawasi oleh penyelenggara jalan agar

tidak mengganggu pandangan bebas pengemudi, konstruksi jalan,

dan fungsi jalan.

4

4.14 Saluran Tepi Jalan

Saluran tepi jalan adalah saluran yang hanya diperuntukan bagi

penampungan dan penyaluran air agar badan jalan bebas dari

pengaruh air.

4.15 Titik Reklame

Titik reklame adalah lokasi dan/atau sarana/prasarana tempat

reklame didirikan atau ditempatkan.

4.16 Utilitas

Jaringan bawah tanah dan atas tanah yang mencakup kabel listrik,

kabel telepon, pipa air minum, pipa gas, pipa pertamina, dan juga

lampu penerangan jalan, tiang listrik, tiang telepon dan tiang lampu

pengatur lalu lintas yang ada bersama dengan semua perlengkapan

terkait, sebagaimana diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan jalan.

5. KETENTUAN UMUM

5.1 Waktu penyelesaian perizinan pemanfaatan bagian-bagian jalan

nasional ditetapkan selama 17 (tujuh belas) hari kerja.

5.2 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukannya, harus

memenuhi syarat sebagai berikut:

1) Tidak mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna jalan.

2) Tidak membahayakan konstruksi jalan.

3) Sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan pedoman

yang ditetapkan oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan di

bidang lalu lintas dan angkutan jalan

.

5.3 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukannya (termasuk

untuk bangunan utilitas) wajib memperoleh izin dari penyelenggara

jalan sesuai kewenangannya.

5.4 Permohonan izin harus memuat hal-hal di bawah ini yang akan

diperiksa oleh penyelenggara jalan sebelum dikeluarkannya izin

tersebut :

1) Permohonan izin harus memuat persyaratan:

a. Persyaratan administrasi

b. Persyaratan teknis

2) Dalam hal penyelenggara jalan membutuhkan Rumija dan

Rumaja, pemegang izin wajib membongkar dan memindahkan

5

bangunan dan jaringan utilitas, iklan, media informasi, bangunan

gedung dan/atau bangun bangunan ke lokasi lain yang disetujui

penyelenggara jalan dengan biaya menjadi tanggung jawab

pemegang izin. Dalam hal pemegang izin tidak melaksanakan

kewajibannya maka penyelenggara jalan dapat melakukan

pembongkaran dan pemindahan bangunan, jaringan utilitas, iklan

dan media informasi, bangun-bangunan serta bangunan gedung

di dalam ruang milik jalan dengan biaya menjadi tanggung jawab

pemegang izin.

3) Sebelum menandatangani kontrak/perjanjian sewa tanah,

pemohon wajib melengkapi jaminan pelaksanaan yang diserahkan

kepada PPK terkait dan dilaporkan kepada Kepala Balai

Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional.

5.5 Permohonan izin untuk jalan nasional sebagaimana dimaksud dalam

butir 5.3 ditujukan kepada Menteri PU cq. Kepala Balai Besar/Balai

Pelaksanaan Jalan Nasional dilengkapi persyaratan pada butir 5.4.

5.6 Pelaksanaan konstruksi, penggalian, pemasangan, pengembalian

konstruksi jalan dan pelaksanaan pekerjaan perbaikan alinemen

vertikal dan horisontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang

batas, peningkatan kemampuan struktur jalan, peningkatan

kemampuan struktur jembatan, dan pengaturan lalu lintas, wajib

diawasi oleh petugas yang ditunjuk oleh penyelenggara jalan.

5.7 Sumber pendanaan kegiatan survei untuk petugas pelayanan

perizinan bagian-bagian jalan nasional dibebankan kepada APBN.

5.8 Susunan Tim Perizinan dan Tim Survei adalah:

1) Tim perizinan terdiri dari pegawai dari Bagian Tata Usaha/Sub

Bagian Tata Usaha dan Bidang Preservasi dan Peralatan/Seksi

Preservasi dan Peralatan/Seksi Pembangunan dan Preservasi;

2) Tim survei lapangan sekurang-kurangnya terdiri dari 5 (lima)

orang yang terdiri dari 3 (tiga) orang perwakilan Balai, 1 (satu)

orang unsur perwakilan P2JN, dan 1 (satu) orang perwakilan PJN.

5.9 Wewenang Menteri selaku penyelenggara jalan nasional dalam

pemberian izin pemanfaatan ruang milik jalan nasional dapat

dilimpahkan kepada Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional

Wilayah V selaku pemberi izin sesuai dengan penetapan Menteri.

5.10 Penguasaan jalan oleh negara, memberi wewenang kepada Pemerintah

dan Pemda untuk melaksanakan Penyelenggaraan jalan; Pemerintah

6

(Pusat) untuk penyelenggaraan jalan secara umum dan jalan nasional,

Pemerintah Provinsi untuk penyelenggaraan jalan provinsi dan

Pemerintah Kabupaten untuk penyelenggaraan jalan kabupaten dan

jalan desa serta Pemerintah Kota untuk penyelenggaraan jalan kota.

5.11 Penggunaan Rumaja yang perlu perlakuan khusus terhadap

konstruksi jalan dan jembatan (berlaku 1 kali periode waktu), harus

mendapat dispensasi dari penyelenggaraan jalan sesuai

kewenangannya.

5.12 Izin dikeluarkan dengan syarat-syarat yang harus dipenuhi antara

lain tidak mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna jalan

serta tidak membahayakan konstruksi jalan.

5.13 Tata Cara Pemanfaatan Tanah serta Sarana dan Prasarana

Kementerian Pekerjaan Umum Dalam Rangka Penyelenggaraan

Reklame sebagai berikut:

1) Penyelenggara reklame yang telah ditetapkan dan/atau ditunjuk

oleh Pemerintah Daerah mengajukan permohonan kepada Menteri

Pekerjaan Umum c.q Kepala Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan

Nasional untuk tanah dan sarana/prasarana jalan dan jembatan

sesuai dengan wilayah kerja Balai Besar/Balai masing-masing.

2) Permohonan dan Penyelenggaraan Reklame harus dilengkapi

dengan:

a. Surat pengantar dari Pemerintah Daerah setempat/Dinas

Terkait.

b. Bukti yang sah sebagai penyelenggara Reklame yang telah

ditetapkan dan/atau telah ditunjuk Pemerintah Daerah/Dinas

Terkait.

c. Surat Kuasa dan/atau kewenangan bertindak untuk

mengajukan dan menandatangani permohonan penyelenggara

reklame.

3) Berdasarkan permohonan penyelenggara reklame, maka sesuai

dengan kewenangannya Kepala Balai Besar/Balai Pelaksanaan

Jalan Nasional melaksanakan penelitian terhadap:

a. Aspek administratif meliputi: letak/lokasi, luas dan kuantitas,

penatausahaan (kartu identitas barang), nilai perolehan sewa

sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 57/PMK.06/2016)

tentang Tata Cara Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara.

b. Aspek teknis yaitu persyaratan teknis pemanfaatan utilitas

jalan dan/atau prasarana ke-PU-an lainnya agar tidak

7

mengganggu penyelengaraan tugas dan fungsi Kementerian

PUPR.

c. Opsi penggunaan dan jangka waktu.

4) Berdasarkan hasil penelitian sesuai kewenangannya, Kepala Balai

mengeluarkan surat penolakan atau melanjutkan proses

permohonan sewa kepada pengelola barang.

5.14 Perjanjian Sewa Menyewa:

1) Keputusan penyewaan ditindaklanjuti dengan penandatanganan

perjanjian sewa menyewa antara Kepala Balai dan Pemohon

setelah Pemohon melakukan penyetoran seluruh uang sewa ke

Rekening Kas Umum Negara dengan mengikuti prosedur

penyetoran yang berlaku.

2) Perjanjian sewa menyewa sekurang-kurangnya memuat tentang

para pihak, objek sewa, jangka waktu sewa, nilai sewa dan syarat

batalnya perjanjian

6. RINCIAN PROSEDUR

6.1. Tugas dan Tanggung Jawab Izin Pemanfaatan Rumija

1. Mengajukan Izin Pemanfaatan (Pemohon)

Pengajuan izin disampaikan oleh Pemohon kepada Kepala

Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional bagi

kepentingan pemasangan bangunan utilitas dan/atau utilitas

dengan melampirkan persyaratan administrasi dan

persyaratan teknis.

Persyaratan administrasi terdiri atas:

a. Surat permohonan (Form A1);

b. Identitas pemohon;

c. Surat pernyataan (Form A2);

d. Izin usaha; dan

e. Izin instansi terkait.

f. Persyaratan Pendukung.

Persyaratan teknis terdiri atas:

a. Lokasi;

b. Rencana teknis awal (basic design);

c. Jadwal waktu pelaksanaan; dan

d. Gambar konstruksi & Bahan konstruksi

e. Analisis risiko.

8

2. Memeriksa Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan

Teknis

Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional melakukan

pemeriksaan kelengkapan usulan (persyaratan administrasi

dan teknis) dalam waktu selambat-lambatnya 3 (Tiga) hari

kerja.

Bilamana dokumen adminitrasi dan teknis masih terdapat

kekurangan persyaratan atau tidak memenuhi syarat, maka

akan diterbitkan surat pengembalian dokumen kepada

Pemohon. Untuk selanjutnya Pemohon dapat mengajukan

usulan kembali dengan menyertakan kelengkapan data yang

diperlukan.

Bilamana persyaratan tersebut dipenuhi, maka akan

dilanjutkan pada proses evaluasi dan peninjauan lapangan.

3. Mengevaluasi Teknis dan Melakukan Peninjauan

Lapangan

a. Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional

melaksanakan evaluasi dan peninjauan lapangan yang

melibatkan PPK, TU/BMN, P2JN dan Pemohon serta

pihak terkait lainnya bila diperlukan.

b. Membuat Berita Acara peninjauan lapangan yang berisi

kesesuaian persyaratan teknis terhadap kondisi eksisting

lapangan, dan ditandatangani oleh semua pihak yang

terlibat.

c. Membuat Berita Acara hasil evaluasi yang berisi antara

lain rekomendasi memenuhi persyaratan atau tidak

memenuhi persyaratan teknis dan ditandatangani oleh

Kepala Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional.

d. Menerbitkan surat penolakan permohonan dari Kepala

Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional apabila

hasil evaluasi menyatakan tidak memenuhi persyaratan

teknis.

e. Melanjutkan proses selanjutnya apabila hasil evaluasi

menyatakan memenuhi persyaratan teknis.

f. Untuk tahapan proses ini dilaksanakan dalam waktu

selambat-lambatnya 11 (sebelas) hari kerja.

9

4. Pembayaran Sewa Lahan dan Perijinan

a. Penggunaan Barang Milik Negara (BMN) untuk keperluan

Dinas atau Pemerintah tidak dikenakan biaya sewa lahan dan perijinan.

b. Pembayaran sewa lahan dan perijinan dibagi menjadi 3 prosedur sesuai dengan nilai BMN (Barang Milik Negara)

meliputi:

4.1 Pembayaran sewa lahan dan perijinan dengan nilai BMN

Rp.10.000.000.000-Rp.25.000.000.000.

c. Tim perijinan menyampaikan hasil survei tinjauan

lapangan dan menyampaikan berita acara ke Sekretaris

Jenderal terkait nilai BMN yang telah disurvei oleh tim

perijinan.

d. Nilai BMN yang telah disurvei menurut Kepmen PUPR No

965/KPTS/M/2016 mengenai pelimpahan kewenangan

dan tanggung jawab dalam pengelolaan barang milik

negara pada Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat meliputi:

Tanah/Bangunan senilai Rp.10.000.000.000-

Rp.25.000.000.000.

Selain tanah/bangunan senilai Rp.5.000.000.000-

Rp.10.000.000.000.

e. Sekretaris Jenderal menyampaikan berita acara kepada

Direktur Pengelolaan Kekayaan Negara dan Sistem

Informasi, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,

Kementerian Keuangan.

f. Pemohon ijin melakukan pembayaran sewa lahan di

Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian

Keuangan.

4.2 Pembayaran sewa lahan dan perijinan dengan nilai BMN

Rp.5.000.000.000-Rp.10.000.000.000.

a. Tim perijinan menyampaikan hasil survei tinjauan lapangan

dan menyampaikan berita acara ke Sekretaris

Jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur Jenderal/Kepala

Badan terkait nilai BMN yang telah disurvei oleh tim perijinan.

b. Nilai BMN yang telah disurvei menurut Kepmen PUPR No

965/KPTS/M/2016 mengenai pelimpahan kewenangan dan

tanggung jawab dalam pengelolaan barang milik negara pada

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

meliputi:

Tanah/Bangunan senilai Rp 5.000.000.000-

Rp 10.000.000.000.

Selain tanah/bangunan senilai Rp 2.500.000.000-

10

Rp 5.000.000.000.

c. Sekretaris Jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur

Jenderal/Kepala Badan menyampaikan berita acara kepada

Kepala Kantor Wilayah, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,

Kementerian Keuangan.

d. Pemohon ijin melakukan pembayaran sewa lahan di Kantor

Wilayah setempat Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,

Kementerian Keuangan.

4.3 Pembayaran sewa lahan dan perijinan dengan nilai BMN

Rp 5.000.000.000

a. Tim perijinan menyampaikan hasil survei tinjauan lapangan

dan menyampaikan berita acara ke Kepala Satuan Kerja

yang telah disurvei oleh tim perijinan.

b. Nilai BMN yang telah disurvei menurut Kepmen PUPR No

965/KPTS/M/2016 mengenai pelimpahan kewenangan dan

tanggung jawab dalam pengelolaan barang milik negara pada

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

meliputi:

Tanah/Bangunan senilai Rp 5.000.000.000.

Selain tanah/bangunan senilai Rp 2.500.000.000.

c. Kepala Satuan Kerja menyampaikan berita acara kepada

Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang.

d. Pemohon ijin melakukan pembayaran sewa lahan di Kantor

Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang.

11

6.2 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan

Rapat Persiapan Survei, Pelaksanaan Survei dan

Pemeriksaan Dokumen Teknis

- Persetujuan Teknis Lapangan- Perhitungan estimasi biaya pengembalian kondisi oleh P2JN- Perhitungan Nilai Jaminan- Undangan Rapat Kajian Teknis Lapangan- Perkiraan Pengembalian Kondisi

Tim Survei

5 hari

MULAI

Pemohon Izin Mengajukan Permohonan Izin Kepada

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat C.q. Kepala BBPJN V

Persyaratan Adminisrasi: - (Lihat Daftar SIMAK Permohonan Izin)

Persyaratan Teknis:- (Lihat Daftar SIMAK Permohonan Izin)

Persyaratan Telah Lengkap?

Petugas Loket Perizinan+Tim Perizinan Menerima Permohonan dan memeriksa

Dokumen Persyaratan (Administrasi dan Teknis)

Surat Pengembalian Dokumen(Bila Tidak Lengkap)

Pemohon IzinMelengkapi Persyaratan

Tidak Tidak

Menerima Bahan Permohonan Dan Memberikan Nota Dinas Kepada

Bidang Preservasi

Nota Dinas (Format Nota Dinas)

Ya

Tim perizinan mendisposisi ke tim survei untuk pelaksanaan survei

(PJN, P2JN, bidang preservasi dan peralatan, tim perizinan, dan pemohon)

Disposisi dan surat undangan survei

Kabag. Tata Usaha/

Kasubag Tata Usaha

Tim Perizinan

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA

PROSESARSIP

1 hari

Menerima Nota Dinas Dan Memberikan Disposisi Kepada Tim

Perizinan

Kabid/Kasi Preservasi

dan Peralatan

A

Survei DanDokumen Teknis

Lengkap

Ya

Perbaikan Dokumen Teknis Oleh Pemohon

Tidak

1 hari

12

Melaksanakan Rapat KajianTeknis Hasil Survei

Menyusun Rekomendasi TeknisDokumen Rekomendasi Teknis

Memberikan Persetujuan Prinsip dan Memberi Informasi Kepada Pemohon

Untuk Melengkapi Persyaratan Melalui Kabag/Kasubag Tata Usaha

Persetujuan Prinsip -Melengkapi Form A3 oleh pemohon

Tim Survei, Tim Perizinan,

Pemohon, dan Pihak Terkait

Tim Perizinan

Kepala Balai

1 hari

1 hari

B C D

Menandatangani Berita Acara Kajian Teknis

Penerbitan izin prinsip dan perintah pembuatan Bank Guarantee

Tim Perizinan

PJN, P2JN, Tim Teknis, Tim Survei,

dan Pemohon

Berita Acara

Persetujuan Prinsip

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA

PROSESARSIP

A

Berita Acara dan Notulensi Rapat Kajian Teknis

Permohonan Penilaian Sewa dan Persetujuan Pemanfaatan ke KPKNL

Satker PJNInstruksi Pembayaran Sewa

1 hari

13

6.3 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan dengan Nilai BMN 10-25

Milyar

Menyampaikan Berita Acara ke Sekretaris Jenderal

Menyampaikan Berita Acara kepada Direktur Pengelolaan Kekayaan Negara

dan Sistem Informasi, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan

Tim Perizinan

Sekretaris Jenderal

Membuat Draf Surat Izin Draf Surat Izin

Pemohon Izin Telah Melakukan Pembayaran

Sewa Lahan ?

Bukti Setoran Pembayaran Sewa Lahan

Pemohon IzinMelakukan Pembayaran Sewa Lahan di Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,

Kementerian Keuangan

Ya

Pemohon Izin Melakukan Pembayaran

Sewa Lahan

Tidak

Memeriksa dan Memberikan Paraf Pada Draf Surat Izin

Menerbitkan Surat Izin

Mendistribusikan Surat Izin

Menerima Surat Izin

Surat Izin

Surat Izin ke:- Bid. Preservasi dan Peralatan- TU/Subbag BMN- PPK/Satker- Pihak Terkait- Arsip

SELESAI

Tim Perizinan

Kabid.Preservasi dan Peralatan/

Kabag. Tata Usaha

Kepala Balai

Kabag. Tata Usaha

Pemohon

1 hari

1 hari

1 hari

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA

PROSESARSIP

B

KPKNL Menyetujui dan Menetapkan Nilai Sewa

Penerbitan Kode BillKabag TU

KPKNL Berita Acara Persetujuan Dan Penetapan Nilai Sewa

1 hari

3 hari

Berita Acara (2 Rangkap) beserta hasil survei nilai BMN:Nilai BMN :- Tanah/Bangunan senilai > Rp.10.000.000.000-Rp.25.000.000.000 - Selain tanah/bangunan senilai > Rp.5.000.000.000-Rp.10.000.000.000

Pemohon

14

6.4 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan dengan Nilai BMN 5-10 Milyar

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA

PROSESARSIP

Membuat Draf Surat Izin Draf Surat Izin

Pemohon IzinTelah Melakukan Pembayaran

Sewa Lahan ?

Bukti Setoran Pembayaran Sewa Lahan

Pemohon IzinMelakukan Pembayaran Sewa Lahan di

Kantor Wilayah Setempat Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,

Kementerian Keuangan

Ya

Pemohon Izin Melakukan Pembayaran

Sewa Lahan

Tidak

Memeriksa dan Memberikan Paraf Pada Draf Surat Izin

Menerbitkan Surat Izin

Mendistribusikan Surat Izin

Menerima Surat Izin

Surat Izin

Surat Izin ke:- Bid. Preservasi dan Peralatan- TU/Subbag BMN- PPK/Satker- Pihak Terkait- Arsip

SELESAI

Tim Perizinan

Kabid.Preservasi dan Peralatan/

Kabag. Tata Usaha

Kepala Balai

Kabag. Tata Usaha

Pemohon

Menyampaikan Berita Acara ke Sekretaris Jenderal/Inspektur Jenderal/

Direktur Jenderal/Kepala Badan

Berita Acara (2 Rangkap), beserta hasil survei nilai BMN:- Tanah/Bangunan senilai Rp.5.000.000.000-Rp.10.000.000.000- Selain tanah/bangunan senilai Rp.2.500.000.000-Rp.5.000.000.000-

Menyampaikan Berita Acara kepada Kepala Kantor Wilayah, Direktorat Jenderal Kekayaan

Negara,Kementerian Keuangan

Tim Perizinan

Sekretaris Jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur Jenderal/

Kepala Badan

1 hari

1 hari

C

1 hari

KPKNL Menyetujui dan Menetapkan Nilai Sewa

Penerbitan Kode BillKabag TU

KPKNLBerita Acara Persetujuan Dan Penetapan Nilai Sewa

1 hari

3 hari

15

6.5 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan dengan Nilai BMN <5 Milyar

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA

PROSESARSIP

Menyampaikan Berita Acara ke Kepala Satuan Kerja

Berita Acara (2 Rangkap) berserta hasil survei nilai BMN:- Tanah/Bangunan Senilai Rp.5.000.000.0000 - Selain tanah/bangunan senilai Rp.2.500.000.000

Menyampaikan Berita Acara kepada Kepala Kantor Pelayanan

Kekayaan Negara dan Lelang

Tim Perizinan

Kepala Satuan Kerja

Membuat Draf Surat Izin Draf Surat Izin

Pemohon Izin Telah Melakukan Pembayaran

Sewa Lahan ?

Bukti Setoran Pembayaran Sewa Lahan

Pemohon IzinMelakukan Pembayaran Sewa

Lahan di Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang

Ya

Pemohon Izin Melakukan Pembayaran

Sewa Lahan

Tidak

Memeriksa dan Memberikan Paraf Pada Draf Surat Izin

Menerbitkan Surat Izin

Mendistribusikan Surat Izin

Menerima Surat Izin

Surat Izin

Surat Izin ke:- Bid. Preservasi dan Peralatan- TU/Subbag BMN- PPK/Satker- Pihak Terkait- Arsip

SELESAI

Tim Perizinan

Kabid.Preservasi dan Peralatan/

Kabg. Tata Usaha

Kepala Balai

Kabag. Tata Usaha

Pemohon

1 hari

D

1 hari

KPKNL Menyetujui dan Menetapkan Nilai Sewa

Penerbitan Kode BillKabag TU

KPKNLBerita Acara Persetujuan Dan Penetapan Nilai Sewa

1 hari

3 hari

1 hari

Pemohon

16

6.5 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan dengan Peminjam

(Stakeholder) Pemerintah (Dinas)

Rapat Pelaksanaan Survei

- Undangan Rapat- Undangan Identifikasi Lapangan- Perkiraan Perhitungan dari PPK

Melaksanakan Survei

Tim Perizinan

Tim Survei

3 hari

MULAI

Pemohon Izin Mengajukan Permohonan Izin Kepada

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat C.q. Kepala BBPJN V

Persyaratan Adminisrasi: - Sesuai dengan daftar SIMAKPersyaratan Teknis:- Gambar rencana (rute konstruksi, lokasi, lay out, gambar detail, dan bahan konstruksi) - Sesuai dengan daftar SIMAK

Persyaratan Telah Lengkap?

Petugas Loket Perizinan+Tim Perizinan Menerima Permohonan

dan memeriksa Dokumen Persyaratan

(Administrasi dan Teknis)

Surat Pengembalian Dokumen(Bila Tidak Lengkap)

Pemohon IzinMelengkapi Persyaratan

Tidak Tidak

Menerima Bahan Permohonan Dan Memberikan Nota Dinas Kepada Bidang

Preservasi

Nota Dinas (Format Nota Dinas)

Ya

Tim perizinan mendisposisi ke tim survei untuk pelaksanaan survei

(PJN, P2JN, bidang preservasi dan peralatan, tim perizinan, dan pemohon)

Disposisi

Kabag. Tata Usaha/

Kasubag Tata Usaha

Kabid/Kasi Preservasi dan

Peralatan

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP

2 hari

2 hari

Menerima Nota Dinas Dan Memberikan Disposisi Kepada Tim Perizinan

Kabid/Kasi Preservasi dan

Peralatan

Nota Dinas (Format Nota Dinas)

A

17

Melaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Survei

Surat Undangan

Menyusun Berita Acara dan Menyampaikan Berita Acara Melalui

Kabid Preservasi dan Peralatan

Berita Acara

Memberikan Persetujuan Prinsip dan Memberi Informasi Kepada Pemohon

Untuk Melengkapi Persyaratan Melalui Kabag/Kasubag Tata Usaha

Persetujuan Prinsip -Melengkapi Form A3 oleh pemohon

Melengkapi Persyaratan Yang Diminta Oleh Tim Perizinan

- Rencana Teknis Rinci- Metode Pelaksanaan- Jadwal dan Waktu Pelaksanaan- Jaminan dll

Tim Survei, Pemohon dan Pihak Terkait

Tim Perizinan

Kepala Balai

Pemohon izin

2 hari

2 hari

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP

Menandatangani Berita Acara Kajian Teknis

Penerbitan izin prinsip dan perintah pembuatan Bank Guarantee

Tim Perizinan

PJN, P2JN, Tim Teknis, Tim Survei, dan Pemohon

Berita Acara

Persetujuan Prinsip

1 hari

B

A

18

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP

Membuat Draft Surat Izin Draft Surat Izin

Memeriksa dan Memberikan Paraf Pada Draft Surat Izin

Menerbitkan Surat Izin

Mendistribusikan Surat Izin

Menerima Surat Izin

Surat Izin

Surat Izin ke:- Bid. Preservasi dan Peralatan- TU/Subbag BMN- PPK/Satker- Pihak Terkait- Arsip

SELESAI

Tim Perizinan

Kabid.Preservasi dan Peralatan/

Kabg. Tata Usaha

Kepala Balai

Kabag. Tata Usaha

Pemohon

4 hari

1 hari

B

19

7. BAGIAN – BAGIAN JALAN

20

8. DAFTAR SIMAK PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PEMBERIAN IZIN

Pemohon :

Jabatan Pemohon : Kontak Person :

Jenis Kegiatan : Ruas Jalan : Satker / PPK :

Provinsi :

NO URAIAN NO/

TANGGAL KETERANGAN

I PEMOHON IZIN

1. Persyaratan Administrasi :

a. Surat Permohonan yang berisi data identitas pemohon

(Formulir A1) (Permen PU No 20 Th 2010)

b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon (Permen PU No 20 Th 2010)

c. Foto copy Akte Pendirian badan Usaha/ badan

Hukum (Permen PU No 20 Th 2010)

d. Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Izin

Pembangunan Penempatan bangunan dan Jaringan Utilitas (dalam hal surat permohonan tidak di

tandatangani oleh penanggung jawab perusahaan atau pelaksana dilakukan oleh pihak ketiga) (Permen

PU No 20 Th 2010)

e. Surat pernyataan bertanggung jawab untuk

pemeliharaan bengunan dan jaringan/ iklan/ media informasi dan bangunan- bangunan gedung untuk

keselamtan umum dan menanggung segala resiko atas segala akibat yang Ditimbulkan dari Kerusakan

Yang Terjadi Atas Sarana dan Prasarana Yang Dibangun/ Dipasang pada bagian-bagian Jalan Yang

dimohon. (Formulir A2) (Permen PU No 20 Th 2010)

f. Izin Usaha Dalam Hal Permohonan Adalah Badan Usaha (Permen PU No 20 Th 2010)

g. Surat izin dari pemda untuk penayangan periklanan (Permen PU No 20 Th 2010)

h. Foto copy NPWP Pemohon (PMK 57 th 2016)

i. Kontrak dengan pihak pelaksana kegiatan (jika

dikontrakan)

j. Jaminan Pelaksanaan (Setelah Kajian Teknis) (Permen PU No 20 Th 2010)

k. Jaminan Pemeliharaan (Setelah Kajian Teknis)

(Permen PU No 20 Th 2010)

l. Surat pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk

menjaga dan memelihara BMN serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa

(Fomulir PMK.1) (PMK 57 th 2016)

2. Persyaratan Teknis :

a. Gambar Rencana mencakup rute konstruksi/ lokasi / lay out, gambar detail, bahan konstruksi (Permen PU

No 20 Th 2010)

21

NO URAIAN NO/

TANGGAL KETERANGAN

b. Metode Pelaksanaan mencakup tata cara pelaksanaan, bahan konstruksi, dan rencana teknis

(Permen PU No 20 Th 2010)

c. Jadwal Waktu Pelaksanaan (Permen PU No 20 Th 2010)

d. Peta digital dalam format shapefile (.shp)

II. PEMBERI IZIN/ DISPENSASI/ REKOMENDASI

1. Surat Kelengkapan berkas

2. Surat pemeriksaan berkas dan Instruksi pelaksanaan survei

3. Berita Acara Hasil Suvrvei dikeluarkan oleh PJN.

Wilayah (Permen PU No 20 Th 2010)

4. Undangan Rapat Kajian Teknis

5. Berita Acara Kajian Teknis

6. Surat pernyataan Barang Milik Negara (BMN) yang

akan disewakan tidak sedang digunakan dalam rangka penyelenggaraan tugas dan fungsi

Kementerian/ Lembaga ; dan Penyewaan BMN tidak akan mengganggu pelaksanaan tugas dan fungsi

kementerian (Fomulir PMK.2) (PMK 57 th 2016)

7. Pengantar surat permohonan Sewa KPKNL

8. Persetujuan Prinsip (A3) (Permen PU No 20 Th 2010)

9. Izin Pembangunan atau Penempatan (A4) (Permen PU

No 20 Th 2010)

10. Perjanjian Sewa Barang Milik Negara

8.1 Pemeriksaan Dokumen Administrasi

Dokumen Administrasi yang harus dilengkapi untuk mengajukan permohonan

ijin terdiri atas:

a. Surat permohonan (Form A1)

b. Identitas pemohon

c. Surat pernyataan (Form A2)

d. Izin usaha

e. Izin instansi terkait.

f. Persyaratan Pendukung

8.1.1. Surat permohonan (Form A1)

Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi

Formulir A1 sesuai dengan lampiran 4.

8.1.2. Identitas pemohon

Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi

permohonan izin dengan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).

8.1.3. Akte Pendirian badan Usaha/ badan Hukum

Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi

permohonan izin dengan Fotocopy Akte Pendirian badan usaha/badan Hukum

22

8.1.4. Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Izin Pembangunan Penempatan

bangunan dan Jaringan Utilitas

Dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab

perusahaan, harus dibuat Surat kuasa pengurusan permohonan izin

pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas seperti contoh pada

lampiran 5.

8.1.5. Surat pernyataan (Form A2)

Surat pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban memelihara dan menjaga

bangunan dan jaringan utilitas/iklan/media informasi/bangun bangunan/

bangunan gedung untuk keselamatan umum dan menggagung segala resiko atas

segala akibat yang mungkin ditimbulkan dari kerusakan yang terjadi atas sarana

atau prasarana yang dibangun/dipasang pada bagian-bagian jalan yang dimohon

sesuai dengan Formulir A2 yang terdapat pada lampiran 6.

8.1.6. Izin usaha

Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi

permohonan izin usaha dalam hal pemohon adalah badan usaha. Izin usaha

merupakan suatu bentuk persetujuan atau pemberian izin dari pihak berwenang

atas penyelenggaraan suatu kegiatan usaha oleh suatu perusahaan.

8.1.7. Surat Izin dari pemda untuk penayangan periklanan

Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi

permohonan izin dengan surat izin penayangan iklan dari Pemerintahan Daerah.

8.1.8. NPWP Pemohon

Disyaratkan oleh PMK 57 th 2016, Pemohon harus melengkapi permohonan izin

dengan fotocopy NPWP Pemohon.

8.1.9. Kontrak dengan pihak pelaksana kegiatan

Dalam hal pemohonan izin dikontrakan kepada pihak lain, Pemohon harus

melengkapi permohonan izin dengan berkas kontrak antara pemohon izin dengan

pihak pelaksana kegiatan.

8.1.10. Jaminan pelaksanaan

Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, setelah dilakukan kajian teknis,

Pemohon harus melengkapi permohonan izin dengan Surat Jaminan Pelaksanaan berupa jaminan bank.

8.1.11. Jaminan pemeliharaan

Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, setelah dilakukan kajian teknis, Pemohon harus melengkapi permohonan izin dengan Surat Jaminan

Pemeliharaan berupa polis asuransi kerugian pihak ketiga.

23

8.1.12. Surat pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk menjaga

dan memelihara BMN

Disyaratkan oleh PMK 57 th 2016, Pemohon harus melengkapi Surat

pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk menjaga dan memelihara BMN serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa seperti

contoh pada lampiran 7.

8.2 Pemeriksaan Dokumen Teknis

Dokumen teknis yang harus dilengkapi untuk mengajukan permohonan ijin

terdiri atas:

a. Gambar rencana

b. Metode pelaksanaan

c. Jadwal waktu pelaksanaan

8.2.1 Gambar Rencana

Gambar rencana menurut yang disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010

meliputi gambar lokasi, gambar teknis, gambar konstruksi, dan bahan

konstruksi bangunan dan jaringan utilitas. Contoh dokumen teknis gambar

rencana terdapat pada Lampiran 1. Gambar rencana sekurang-kurangnya berisi:

a. Peta rencana ruas jalan yang akan dilalui beserta lokasi penempatan

utilitas atau bangunan lainnya dengan skala 1:5.000

b. Untuk pengajuan utilitas, potongan melintang situasi jalan dan rencana

utilitas dengan skala 1:500 dengan interval 250 meter untuk jalan luar

kota dan 100 meter untuk jalan dalam kota

c. Untuk pengajuan bangunan lain, potongan melintang situasi jalan dan

rencana bangunan lain dengan skala 1:500 pada lokasi pembangunan

d. Dilengkapi dengan koordinat dengan jenis proyeksi Universal Transverse

Mercator (UTM) lengkap dengan penamaan zonanya.

8.2.2 Metode Pelaksanaan

Metode pelaksanaan menurut yang disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010

meliputi tata cara pelaksanaan, bahan konstruksi, dan rencana teknis. Metode

pelaksanaan dalam hal ini terkait dengan mobilisasi dan penyimpanan bahan

iklan dan media informasi, penyediaan bahan konstruksi jalan, pelaksanaan

penggalian, pemasangan dan pengembalian konstruksi jalan, serta rencana

pengaturan lalu lintas. Metode pelaksanaan yang dilakukan oleh penerima ijin

tidak boleh menganggu pengguna jalan, tidak membahayakan konstruksi jalan,

serta bertanggung jawab terhadap segala kerusakan jalan dan keselamatan

pengguna jalan yang disebabkan oleh bangunan selama jangka waktu perijinan.

Formulir penerimaan metode pelaksanaan terdapat pada Lampiran 2.

24

8.2.3 Jadwal Waktu Pelaksanaan

Jadwal waktu pelaksanaan menurut yang disyaratkan Permen PU

No.20/PRT/M/2010 meliputi jadwal waktu yang dibutuhkan dalam proses

pelaksanaan pemasangan atau pemanfaatan barang milik negara yang dibuat

dalam bentuk bar chart atau kurva S. Contoh dokumen teknis jadwal waktu

pelaksanaan terdapat pada Lampiran 3.

KEPALA BALAI BESAR PENYELENGGARA

JALAN NASIONAL WILAYAH V

25

LAMPIRAN 1. FORMULIR A1

PERMOHONAN IZIN

1. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*) 2. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)

3. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN*)

4. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)

Nomor :

Lampiran :

Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum

C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V

Di Jl. H.M Noerdin Pandji RT/RW 03/01 No. 78 KM. 7

Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang

Perihal : Permohonan Izin …....................................................................................**)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ……………………………

2. J a b a t a n : ……………………………. 3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/Badan Hukum/Instansi Pemerintah :

………………………………

4. A l a m a t : ………………………………

dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan/penempatan ……….………**) pada ruas jalan

.……sampai ……… Provinsi .………Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami

lampirkan:

A. Persyaratan administrasi :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.

2. Fotocopy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum

3. Surat kuasa pengurusan permohonan izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas (dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab perusahaan)

4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan

dalam surat izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas.

B. Persyaratan Teknis :

1. Lokasi : .…………………………………

2. Rencana teknis : .…………………………………

3. Jadwal waktu pelaksanaan : .…………………………………

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin Tanda tangan

– Cap

(..................................)

*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih **) Isi sesuai dengan jenis pilihan permohonan

KOP PERUSAHAAN

26

LAMPIRAN 2. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A1

PERMOHONAN IZIN

1. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*) 2. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)

3. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN*)

4. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)

Nomor : 483/GovRel/XII/16 Jakarta, 20 Desember 2016

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.

Menteri Pekerjaan Umum

C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V

Di Jl. H.M Noerdin Pandji RT/RW 03/01 No. 78 KM. 7 Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang

Perihal : Permohonan Izin Penempatan Jaringan Utilitas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Resi Y. Bramani 2. Jabatan : GM. Frequency & Government Management

3. Kelompok Badan Usaha : PT. XL Axiata, Tbk.

4. Alamat : Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta

Dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan/penempatan utilitas kabel fiber optik pada Ruas

Jalan Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad dengan

panjang 19.969 meter, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Sebagai kelengkapan pengajuan

permohonan, bersama ini kami lampirkan:

C. Persyaratan administrasi :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.

2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum

3. Surat kuasa pengurusan permohonan izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas (dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab perusahaan)

4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas.

D. Persyaratan Teknis : 1. Lokasi : Jalan Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas

Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl.

Abdul Somad dengan panjang 19.969

meter 2. Rencana teknis : Terlampir

3. Jadwal waktu pelaksanaan : 90 hari kerja

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin Tanda tangan

(Resi Y. Bramani)

27

LAMPIRAN 3. FORMULIR A.2

SURAT PERNYATAAN Nomor:..............................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a : .…………………………………

2. Jabatan : .…………………………………

3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemeintah : .…………………………………

4. A l a m a t : .…………………………………

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang

milik jalan di lokasi ..................... untuk:

- Pembangunan/Penempatan bangunan utilitas *) - Pembangunan/Penempatan Iklan dan Media Informasi*)

- Pembangunan/Penempatan Bangun-bangunan*)

- Pembangunan/Penempatan bangunan gedung di dalam ruang milik jalan*)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua

persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada

saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang

ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

(tempat, tanggal/bulan/tahun)

Pemohon,

Materai-Tanda tangan - Cap

(..........................................)

*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.

KOP PERUSAHAAN

28

LAMPIRAN 4. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.2

SURAT PERNYATAAN

Nomor: 483/GovRel/XII/16

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Resi Y. Bramani

2. Jabatan : GM. Frequency & Government Management

3. Kelompok Badan Usaha : PT. XL Axiata, Tbk. 4. Alamat : Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang

milik jalan di lokasi Ruas Jalan Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang,

Jl. Abdul Somad dengan panjang 19.969 meter, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, untuk:

- Pembangunan/Penempatan bangunan utilitas

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua

persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada

saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang

ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon,

(Resi Y. Bramani)

29

LAMPIRAN 5. SURAT KUASA

SURAT KUASA

Nomor:..............................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................

Jabatan : ........................................

Kelompok Masyarakat/Organisasi/

Badan Usaha/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ........................................

Alamat : ........................................

Menugaskan kepada:

Nama : ........................................

Jabatan : ........................................

Kelompok Masyarakat/Organisasi/

Badan Usaha/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ........................................

Alamat : ........................................

Khusus untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Pekerjaan Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan

Utilitas ............................................................................ pada ruas jalan ................................................, serta menghadap pihak-pihak

terkait pengurusan izin tersebut.

Surat kuasa ini berlaku sampai terbitnya izin dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa

Cap – Ttd

Nama Jabatan

(tempat, tanggal)

Pemohon

Materai - Cap – Ttd

Nama Jabatan

KOP PERUSAHAAN

30

LAMPIRAN 6. CONTOH PENGISIAN SURAT KUASA

SURAT KUASA

Nomor: 483/GovRel/XII/16

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : Resi Y. Bramani 2. Jabatan : GM. Frequency & Government Management

3. Kelompok Badan Usaha : PT. XL Axiata, Tbk.

4. Alamat : Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta

Menugaskan kepada: 1. Nama : Johny Pietersz 2. Jabatan : Project Manager

3. Kelompok Badan Usaha : PT. Cahaya Ceria Cemerlang (Kontraktor PT. XL Axiata Tbk.)

4. Alamat : Jl. Palmerah Barat No. 40 Jakarta Selatan

Khusus untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Pekerjaan Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan

Utilitas PT. XL Axiata Tbk, pada Ruas Jalan Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl.

Abdul Somad dengan panjang 19.969 meter, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, serta menghadap pihak-pihak terkait

pengurusan izin tersebut.

Surat kuasa ini berlaku sampai terbitnya izin dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa

Materai - Cap – Ttd

Johny Pietersz Project Manager

Jakarta, 20 Desember 2016

Pemberi Kuasa

Resi. Y. Bramani GM Frequency & Government Management

31

LAMPIRAN 7. CONTOH FORMULIR A.3

PERSETUJUAN PRINSIP

1. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*)

2. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)

3. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN *)

4. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)

Nomor :............………….........…………. Lampiran :......................................................

Kepada Yth.

......................................................

......................................................

Di -

………………………..

Perihal : Persetujuan Prinsip Izin …….................................................................... **)

Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan surat Nomor ........... .. Tanggal ................. Perihal: Permohonan

Izin …………………………………… ***), setelah dilakukan evaluasi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis serta hasil peninjauan lapangan, pada prinsipnya permohonan Saudara dapat disetujui.

Guna pemberian izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas dimaksud, diharapkan saudara

segera melengkapi persyaratan sebagai berikut:

1. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar konstruksi dan bahan konstruksi; 2. Metode pelaksanaan

3. Izin usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha);

4. Jaminan konstruksi senilai Rp. .............. dan jaminan kerugian pihak ketiga senilai

Rp.......................... berupa jaminan bank atau jaminan perusahaan asuransi.

Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses lebih lanjut.

Pemberi izin

Jabatan-Tanda tangan-Cap

( ........................)

Tembusan :

1. Menteri Pekerjaan Umum

2. Direktur Jenderal Bina Marga

3. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota terkait 4. Satker/PPK terkait

5. Pertinggal

*) Lingkari sesuai dengan jenis persetujuan prinsip. **) Diisi sesuai persetujuan prinsip yang diberikan.

***) Diisi sesuai dengan jenis permohonan izin.

32

LAMPIRAN 8. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.3

PERSETUJUAN PRINSIP

1. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*)

2. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)

3. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN *)

4. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)

Nomor : Um.01.03/TU/222/2017 Palembang, 6 April 2017

Lampiran : -

Kepada Yth. PT. XL Axiata Tbk

Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta

Perihal : Persetujuan Prinsip Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT. XL Axiata Tbk

Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan surat Nomor: 483/GovRel/XII/16. Tanggal 20 Desember 2016

Perihal: Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT. XL Axiata Tbk, setelah

dilakukan evaluasi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis serta hasil peninjauan lapangan, pada prinsipnya permohonan Saudara dapat disetujui.

Guna pemberian izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas dimaksud, diharapkan saudara

segera melengkapi persyaratan sebagai berikut: 1. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar konstruksi dan bahan konstruksi;

2. Metode pelaksanaan

3. Izin usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha);

4. Jaminan konstruksi senilai Rp 5.000.000.000 dan jaminan kerugian pihak ketiga senilai Rp 1.000.000 berupa jaminan bank atau jaminan perusahaan asuransi.

Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses lebih lanjut.

Pemberi izin

Ketua Tim Perizinan

Jabatan-Tanda tangan-Cap

( ...........................)

Tembusan :

1. Menteri Pekerjaan Umum

2. Direktur Jenderal Bina Marga

3. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota terkait 4. Satker/PPK terkait

5. Pertinggal

33

LAMPIRAN 9. CONTOH SURAT KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI Nomor : ................................. Palembang, ........................ Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan Teknis Permohonan Izin Pemasangan Utilitas ..................., Provinsi ...................... Kepada Yth. ................................. di Tempat Menindaklanjuti surat permohonan ................................. Nomor: ................................. tanggal ................................. . Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas yang akan dipasang di ruas jalan ................................., Prov. ................................., bersama ini kami sampaikan bahwa kelengkapan persyaratan yang dibutuhkan permohonan perizinan Saudara masih belum lengkap, daftar kelengkapan persyaratan administrasi dan teknis terlampir. Berkenaan dengan hal tersebut kami harapkan Saudara untuk dapat melengkapi persyaratan administrasi dan teknis (sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Untuk persyaratan teknis yaitu gambar rencana, spesifikasi teknis dan metode pelaksanaan diperiksa dan disetujui oleh Kasatker PJN Wilayah I Provinsi ................................. dan gambar desain disahkan oleh P2JN Provinsi .................................. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan

Ketua

.................................

NIP. ................................. Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kasatker PJN Wilayah I Provinsi .................................; 3. Kasatker P2JN Provinsi .................................

34

LAMPIRAN 10. CONTOH PENGISIAN SURAT KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

Nomor : Um.01.03/TTU/22/2017 Palembang, 10 Januari 2017 Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan Teknis Permohonan Izin Pemasangan Utilitas PT. XL Axiata Provinsi Bangka Belitung Kepada Yth. PT. XL Axiata, Tbk di Tempat Menindaklanjuti surat permohonan PT. XL Axiata, Tbk Nomor: 483/GovRel/XII/2016 tanggal 20 Desember 2016 Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas yang akan dipasang di ruas Jl. Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad sepanjang 19.969 meter, Prov. Bangka Belitung, bersama ini kami sampaikan bahwa kelengkapan persyaratan yang dibutuhkan permohonan perizinan Saudara masih belum lengkap, daftar kelengkapan persyaratan administrasi dan teknis terlampir. Berkenaan dengan hal tersebut kami harapkan Saudara untuk dapat melengkapi persyaratan administrasi dan teknis (sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Untuk persyaratan teknis yaitu gambar rencana, spesifikasi teknis dan metode pelaksanaan diperiksa dan disetujui oleh Kasatker PJN Wilayah I Provinsi Babel dan gambar desain disahkan oleh P2JN Provinsi Babel. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan

Ketua

(.........................................) NIP. ......................................

Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kasatker PJN Wilayah I Provinsi Babel; 3. Kasatker P2JN Provinsi Babel

35

LAMPIRAN 11. CONTOH FORMULIR BERITA ACARA KUNJUNGAN LAPANGAN

BERITA ACARA

KUNJUNGAN LAPANGAN LOKASI PENEMPATAN UTILITAS Nomor: .................................

Pada hari ini Selasa tanggal ... bulan ..................... tahun ......., telah dilakukan survei bersama antara pihak PU Nasional (Satker PJNW1 Bangka Belitung, PPK 1, P2JN dan PT .................................) untuk lokasi Penempatan Utilitas ................................. dari ................................. di ................................. Kabupaten .................................. . Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya (dokumentasi terlampir).

............, ...........................

PT. .................................

.................................

Pihak Survey

NO NAMA JABATAN INSTANSI TTD

1

2

3

4

5

6

...

36

LAMPIRAN 12. CONTOH PENGISIAN FORMULIR BERITA ACARA KUNJUNGAN LAPANGAN

BERITA ACARA KUNJUNGAN LAPANGAN LOKASI PENEMPATAN UTILITAS

Nomor: UM.01.03/035

Pada hari ini Selasa tanggal 7 bulan Februari tahun 2017, telah dilakukan survei bersama antara pihak PU Nasional (Satker PJNW1 Bangka Belitung, PPK 1, P2JN dan PT Cahaya Ceria Cemerlang) untuk lokasi Penempatan Utilitas Kabel Optik dari Provider/Abdul Somad di Koba Kabupaten Bangka Tengah. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya (dokumentasi terlampir).

Pangkalpinang, 7 Februari 2017

PT. Cahaya Ceria Cemerlang

Johnny P

Pihak Survey

NO NAMA JABATAN INSTANSI TTD

1 Roberto, S.T. Asisten Pelaksana Teknik PJNW1 Bangka Belitung

2 Garnis Dwinoviani Salim, S.T.

Staf Teknik (Petugas Pemantau Progres Lapangan)

PJNW1 Bangka Belitung

3 Fikriansyah Staf PPK 1 (Pengawas Lapangan)

PJNW1 Bangka Belitung

4 Suhendra, S.T. Staf Teknik P2JN Bangka Belitung

37

LAMPIRAN 13. CONTOH FORMULIR TINDAK LANJUT PERMOHONAN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS DI RUAS

Nomor : ................................. Palembang, ........................ Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : T indak Lan ju t Permohonan Pembangunan / Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas di Ruas

.......................................................................................... .........................................., Provinsi ................................

Kepada Yth. Kasatker PJN Wilayah .............. Provinsi ................................. Kasatker P2JN Provinsi ................................. PPK 01 Satker PJN Wilayah ...... Provinsi ................................. PPK P2JN Provinsi ................................. di Tempat Menindaklanjuti surat ................................................................. No: ................................. tanggal ................................. Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas.................................pada ruas .................................................................................... Provinsi ................................., dimana kelengkapan berkas persyaratan administrasi dan teknis sudah lengkap. Sehubungan dari itu maka kami mohon kepada Saudara untuk: 1. Melakukan tinjauan lapangan bersama-sama dengan pemohon dan hasilnya dituangkan pada

Berita Acara. 2. Memeriksa dan menyampaikan tanggapan atas persyaratan teknis dokumen pemohon. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan

Ketua

.................................

NIP. .................................

Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan; 3. Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan; 4. PT. ..................................................................

38

LAMPIRAN 14. CONTOH PENGISIAN FORMULIR TINDAK LANJUT PERMOHONAN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS DI RUAS

Nomor : Um.01.03/TTU/63/2017 Palembang, 31 Januari 2017 Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : T indak Lan ju t Permohonan Pembangunan / Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas di Ruas Jl. Safri Rahman, Jl. Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad Provinsi Bangka Belitung Kepada Yth. Kasatker PJN Wilayah I Provinsi Babel Kasatker P2JN Provinsi Babel PPK 01 Satker PJN Wilayah I Provinsi Babel PPK P2JN Provinsi Babel di Tempat Menindaklanjuti surat GM Frequency & Government Management PT. XL Axiata Tbk. No: 483/GovRel/XII/2016 tanggal 20 Desember 2016 Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik pada ruas Jl. Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad Provinsi Bangka Belitung, dimana kelengkapan berkas persyaratan administrasi dan teknis sudah lengkap. Sehubungan dari itu maka kami mohon kepada Saudara untuk:

i. Melakukan tinjauan lapangan bersama-sama dengan pemohon dan hasilnya dituangkan pada Berita Acara.

ii. Memeriksa dan menyampaikan tanggapan atas persyaratan teknis dokumen pemohon. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan

Ketua

(.........................................) NIP. ......................................

Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan; 3. Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan; 4. GM Frequency & Government Management PT. XL Axiata Tbk.

39

LAMPIRAN 15. CONTOH SURAT UNDANGAN RAPAT KAJIAN TEKNIS PERMOHONAN

Nomor : ................................. Palembang, ................... Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Undangan Rapat Kajian Teknis Permohonan ................................. Kepada Yth. Daftar Undangan Terlampir di Tempat Menindaklanjuti surat ................................................................No: .................................tanggal .................................Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas.................................................................. No: .................................tanggal .................................Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr untuk menghadiri rapat kajian teknis yang diselenggarakan pada: Hari / Tanggal : ................................. Waktu : ..................WIB s/d selesai Tempat : Ruang Rapat BBPJN V Acara : Pembahasan Kajian Teknis Permohonan Izin Utilitas

1. Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas .................................

2. Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan .................................

Mengingat pentingnya acara tersebut, mohon kiranya kehadiran Bapak/Ibu/Sdr untuk tidak diwakilkan dan kepada pihak pemohon agar membawa bahan dan data untuk paparan dalam bentuk power point dan hardcopy.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan

Ketua

(.........................................) NIP. ......................................

40

Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan; 3. Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan. Lampiran Surat Kepala Bagian Tata Usaha Nomor : Tanggal : Daftar Undangan: 1. ................................. 2. ................................. 3. ................................. dst

41

LAMPIRAN 16. CONTOH PENGISIAN SURAT UNDANGAN RAPAT KAJIAN TEKNIS PERMOHONAN Nomor : Um.01.03/TTU/225/2017 Palembang, 6 April 2017 Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Undangan Rapat Kajian Teknis Permohonan

PT. XL Axiata

Kepada Yth. Daftar Undangan Terlampir di Tempat Menindaklanjuti surat GM Frequency & Government Management PT. XL Axiata Tbk. No: 483/GovRel/XII/2016 tanggal 20 Desember 2016 Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik, surat GM Frequency & Government Management PT. XL Axiata Tbk. No: 270/GovRel/XII/2016 tanggal 02 Agustus 2016 Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr untuk menghadiri rapat kajian teknis yang diselenggarakan pada: Hari / Tanggal : Rabu / 12 April 2017 Waktu : 09.00 WIB s/d selesai Tempat : Ruang Rapat BBPJN V Acara : Pembahasan Kajian Teknis Permohonan Izin Utilitas

1. Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik Ruas Jl. Nibung Simpang Perlang/Jl. Abdul Somad Provinsi Bangka Belitung.

2. Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik Ruas Jl. Tanjung Pandan-Tanjung Ru Provinsi Bangka Belitung.

Mengingat pentingnya acara tersebut, mohon kiranya kehadiran Bapak/Ibu/Sdr untuk tidak diwakilkan dan kepada pihak pemohon agar membawa bahan dan data untuk paparan dalam bentuk power point dan hardcopy. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan

Ketua

(.........................................) NIP. ......................................

42

Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan; 3. Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan. Lampiran Surat Kepala Bagian Tata Usaha Nomor : Tanggal : Daftar Undangan: 1. Habibie Hasan, S.T., M.T., Sekretaris merangkap Anggota, Kasubbag. Pengelolaan BMN

Bagian Tata Usaha 2. Nirwan, S.E., M.Si., Anggota, Kasubbag. Keuangan dan Umum Bagian Tata Usaha 3. Abdurahman, S.T., M.T., Anggota, Kasi Pemantauan Bidang Perencanaan dan Pemantauan

4. Azhara, S.T., M.T., Anggota, Kasi Peralatan Bidang Preservasi dan Peralatan 5. Ir. Kemas Muhammad Basit, M.Si, Anggota, Jafung Teknik Jalan dan Jembatan Ahli Madya 6. Ir. Maximillian Abubakar, M.T., Jafung Pembina Jasa Konstruksi Madya 7. Ir. M. Aidil Fitri, M.Si, Jafung Pembina Jasa Konstruksi Madya 8. Kepala Satuan Kerja PJN Wilayah I Provinsi Babel 9. Kepala Satuan Kerja PJN Wilayah II Provinsi Babel 10. Kepala Satuan Kerja P2JN Provinsi Babel 11. PPK 1 Satuan Kerja PJN Wilayah I Provinsi Babel 12. PPK 4 Satuan Kerja PJN Wilayah II Provinsi Babel 13. PPK P2JN Provinsi Babel 14. GM Frequency & Government Management XL Axiata

43

LAMPIRAN 17. CONTOH FORMULIR A.4

IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN

1. BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*)

2. IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)

3. BANGUN-BANGUNAN *)

4. BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)

Nomor :.....……………………. Lampiran :......................................

Kepada Yth.

........................................... Di -

………………………..

Perihal: IzinPembangunan/Penempatan**)…………………………………

Berdasarkan surat kami Nomor : ………….. tanggal ……………perihal Persetujuan Prinsip Izin

Pembangunan/Penempatan ***)……………. dan hasil pemeriksaan atas persyaratan yang saudara

sampaikan melalui surat Nomor ……… Tanggal …. dengan ini diberikan izin pembangunan/penempatan **)……………. di lokasi ……. kepada …… dengan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Wajib melaksanakan pengaturan lalu lintas;

2. Pelaksanaan penggalian, pemasangan dan pengembalian konstruksi jalan wajib diawasi oleh petugas

yang ditunjuk oleh penyelenggara jalan; 3. Wajib menjaga, memelihara *)........... dan bertanggung jawab terhadap segala kerusakan jalan yang

disebabkan oleh *)................ selama jangka waktu perizinan; dan

4. Bersedia membongkar, memindahkan, menanggung biaya dan mengembalikan jalan seperti semula, dalam hal :

- berakhirnya jangka waktu perizinan dan tidak diperpanjang kembali.

- penyelenggara jalan membutuhkan lahan.

Izin ini berlaku selama ......... (...........) tahun sejak tanggal diterbitkannya surat izin ini. Demikian

izin ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Penerima izin, Pemberi izin, Materai-Tanda tangan-cap Jabatan, nama dan cap

(.......................) (……………………..)

Tembusan : 1. Menteri Pekerjaan Umum

2. Direktur Jenderal Bina Marga

3. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota terkait

4. Satker/PPK terkait 5. Pertinggal

*) Lingkari sesuai Izin yang diberikan.

**) Diisi sesuai dengan Izin yang akan diberikan. ***) Diisi sesuai dengan persetujuan prinsip Izin yang diberikan.

44

LAMPIRAN 18. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.4

IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN

15. BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*) 16. IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*) 17. BANGUN-BANGUNAN *) 18. BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)

Nomor : Um.01.02/TU/223/2017 Lampiran : -

Kepada Yth. PT. XL Axiata Tbk. Graha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta

Perihal: Izin Pembangunan Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT.XL Axiata

Berdasarkan surat kami Nomor: 483/GovRel/XIII/16. Tanggal 25 Desember 2016 Perihal Izin Pembangunan/Penempatan dan hasil pemeriksaan atas persyaratan yang saudara sampaikan melalui surat Nomor 480/GovRel/XII/16 Tanggal 17 November 2016 dengan ini diberikan izin pembangunan/penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT.XL Axiata Tbk di lokasi Bangka Belitung kepada PT. XL Axiata Tbk dengan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1. Wajib melaksanakan pengaturan lalu lintas; 2. Pelaksanaan penggalian, pemasangan dan pengembalian konstruksi jalan

wajib diawasi oleh petugas yang ditunjuk oleh penyelenggara jalan; 3. Wajib menjaga, memelihara bangunan dan jaringan utilitas dan

bertanggung jawab terhadap segala kerusakan jalan yang disebabkan oleh Bangunan dan Jaringan Utilitas selama jangka waktu perizinan; dan

4. Bersedia membongkar, memindahkan, menanggung biaya dan mengembalikan jalan seperti semula, dalam hal : a. berakhirnya jangka waktu perizinan dan tidak diperpanjang kembali. b. penyelenggara jalan membutuhkan lahan.

Izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal diterbitkannya surat izin ini. Demikian izin ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Penerima izin, Pemberi izin,

Materai-Tanda tangan-cap Jabatan, nama dan cap

(.......................) (……………………..)

45

Tembusan :

1. DR. Ir. Mochamad Basoeki Hadimoeljono, M. Sc Menteri

Pekerjaan Umum 2. Direktur Jenderal Bina Marga 3. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota terkait 4. Satker/PPK 5. Pertinggal

46

LAMPIRAN 19. CONTOH FORMULIR A.4

FOMULIR PMK.1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJAGA DAN MEMELIHARA BMN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................

2. Jabatan : ........................................

3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ........................................

4. Alamat : ........................................

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang milik jalan di lokasi

..................... untuk :

- ……………………………………………………………………………………..*)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup dan bersedia untuk menjaga dan memelihara Barang Milik Negara

(BMN) serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.

Pemohon Izin PT. ……………………………

Cap dan Materai

……………………………

Jabatan. ……………………………………

47

LAMPIRAN 20. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.4

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJAGA DAN MEMELIHARA BMN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ressi Juniarti

2. Jabatan : GM. Frequency & Govenrnment

3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : PT. XL Axiata, Tbk 4. Alamat : Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak

Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat

jalan / ruang milik jalan di lokasi Bangka Belitung untuk :

Pembangunan/penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT.XL Axiata Tbk

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup dan bersedia untuk menjaga dan

memelihara Barang Milik Negara (BMN) serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka

waktu sewa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon Izin

PT.XL Axiata, Tbk

Ressi Juniarti

GM Frequency & Government Management

48

LAMPIRAN 21. CONTOH SURAT TUGAS PENGURUSAN PERIZINAN KOP PERUSAHAAN

SURAT TUGAS PENGURUSAN IZIN .......................................

No : .......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan:

Alamat :

Memberi tugas kepada :

Nama :

Nama Perusahaan:

Alamat :

No. Tlp :

Khusus untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin pekerjaan ....................................... di wilayah

......................................., serta menghadap pihak-[ihak teerkait pengurusan izin tersebut.

Surat tugas ini berlaku efektif 4 (empat) bulan sejak ditandatanganinya surat ini dan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Pemberi Tugas , Penerima Tugas, Materai-Tanda tangan-cap Jabatan, nama dan cap

(.......................) (……………………..)

49

LAMPIRAN 22. CONTOH PENGISIAN SURAT TUGAS PENGURUSAN PERIZINAN

SURAT TUGAS PENGURUSAN IZIN GALIAN KABELFIBER OPTIK

No : 483/GovRel/XII/16

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Resi Y. Bramani

Jabatan : GM Frequency & Government Management

Nama Perusahaan : PT. XL Axiata, Tbk.

Alamat : Graha XL, JL DR. Ide Anak Agung Gde Lot E4-7 No.1, Kawasan Mega Kuningan, Jakarta

12950

Memberi tugas kepada :

Nama : Johny Pieters

Nama Perusahaan : PT. CAHAYA CERIA CEMERLANG

Alamat : Jl. Palmerah Barat No.40, Jakarta Barat

No. Tlp : 0878-84271815

Khusus untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin pekerjaan Galian/Pembangunan di wilayah tersebut,

serta menghadap pihak-[ihak teerkait pengurusan izin tersebut.

Surat tugas ini berlaku efektif 4 (empat) bulan sejak ditandatanganinya surat ini dan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 20 Desember 2016

Pemberi Tugas Penerima Tugas, PT. XL Axiata, Tbk PT.Cahaya Ceria Cemerlang

Resi Y Bramani GM Frequency & Government Management Johny Pieters

50

LAMPIRAN 23. CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................

2. Jabatan : ........................................

3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ........................................

4. Alamat : ........................................

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang milik jalan

di lokasi ........................................... untuk :

- .............................................................. *)

Menyatakan sebagai berikut :

1. Apabila di kemudian hari adanya kekurangan pembayaran sewa lahan yang telah dibayarkan, maka kami bersedia

menambah kekurangan tersebut dan disetorkan ke kas negara;

2. Apabila di kemudian hari terjadi kelebihan pembayaran sewa lahan yang telah dibayarkan, maka kami tidak akan

menuntut pengembalian atau ganti rugi baik materiil maupun immateriil.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Pembayaran ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

(tempat, tanggal)

Pemohon Izin

PT. ........................................

Cap dan Materai

Nama

Jabatan

51

LAMPIRAN 24. CONTOH PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Resi Yuki Bramani

2. Jabatan : GM Regulatory & Government Relation

3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : PT. XL. Axiata, Tbk

4. Alamat : Jl. DR. Ide Anak Agung Gde Agung Lot-4 No.1 Kawasan

Mega Kuningan, Jakarta 12950

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang milik jalan

di lokasi Jl. Kenanga Atas Raya, Jl.Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad untuk :

- Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik

Menyatakan sebagai berikut :

1. Apabila di kemudian hari adanya kekurangan pembayaran sewa lahan yang telah dibayarkan, maka kami bersedia

menambah kekurangan tersebut dan disetorkan ke kas negara;

2. Apabila di kemudian hari terjadi kelebihan pembayaran sewa lahan yang telah dibayarkan, maka kami tidak akan

menuntut pengembalian atau ganti rugi baik materiil maupun immateriil.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Pembayaran ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon izin

PT.XL Axiata, Tbk

Resi Yuki Bramani

GM Regulatory & Govenrment Relation

*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.

52

LAMPIRAN 25. CONTOH LEMBAR PENGESAHAN GAMBAR RENCANA

LEMBAR PENGESAHAN GAMBAR RENCANA

Satker :......................................................

PPK :...................................................... Ruas :......................................................

Nama Kegiatan :......................................................

Diperiksa Oleh

Ka. Satker PJN Wil

......................................................

Nama ......................................................

NIP. ......................................................

Disetujui Oleh

Ka. Satker P2JN Prov.

......................................................

Nama ......................................................

NIP. ......................................................

Diajukan Oleh

PT ......................................................

Nama ......................................................

Jabatan. ......................................................

53

LAMPIRAN 26. CONTOH PENGISIAN LEMBAR PENGESAHAN GAMBAR RENCANA

LEMBAR PENGESAHAN GAMBAR RENCANA Satker : PJN Wilayah I Provinsi Bangka Belitung PPK : 01 Ruas : Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibungsimpang Periang/Jl. Abdul Rahmad

Nama Kegiatan : Penanaman Jaringan/Utilitas Kabel FO (Fiber Optic)

Diperiksa Oleh Ka. Satker PJN Wil I

Provinsi Bangka Belitung

Hasmal Jawat, S. T. NIP 196310101994011001

Disetujui Oleh Ka. Satker P2JN Wil I

Provinsi Bangka Belitung

Ir. Rusman, M. M.

NIP 196104151989631006

Disetujui Oleh Ka. Satker P2JN Prov.

Bangka Belitung

Azwar Edie, S. T., M. T. NIP 197301081998031007

Diajukan Oleh PT Cahaya Ceria Cemerlang

Johnny Pietersz Project Manager

54

LAMPIRAN 27. FORMAT GAMBAR DETAIL

No. Lembar

Skala

Tanggal

Judul Gambar: Nama Ruas:

Zona UTM:

Koordinat UTM:

Provinsi :

Dibuat Oleh:

( Nama Lengkap )Jabatan

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL V

JL. KOL. H.M. NOERDIN PANDJI RT/RW 03/01 KM. 7 KEL. KARYA BARU - PALEMBANG

PT. ............................Diperiksa Oleh:

( Nama Lengkap )NIP......................................

Kasatker PJN.................Disetujui Oleh:

( Nama Lengkap )NIP......................................

Kasatker P2JN.................

KOP PERUSAHAAN

55

LAMPIRAN 28. CONTOH PENGISIAN LEMBAR PENGESAHAN METODE KERJA

LEMBAR PENGESAHAN METODE KERJA

Satker : PJN Wilayah I Provinsi Bangka Belitung PPK : 01 Ruas : Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibungsimpang Periang/Jl. Abdul Rahmad

Nama Kegiatan : Penanaman Jaringan/Utilitas Kabel FO (Fiber Optic)

Diperiksa Oleh Ka. Satker PJN Wil I

Provinsi Bangka Belitung

Hasmal Jawat, S. T. NIP 196310101994011001

Diajukan Oleh PT Cahaya Ceria Cemerlang

Johnny Pietersz Project Manager

56

LAMPIRAN 29. CONTOH METODE KERJA

METODE KERJA

I. PERSIAPAN

Untuk melaksanakan Pekerjaan/Pengadaan perlu dipersiapkan sarana yang dapat

menunjang kelancaran pekerjaan tersebut. Persiapan meliputi:

a. Pembuatan Direksi Keet dan gudang proyek yang dekat dengan pekerjaan tersebut

b. Jadwal/schedule kerja yang harus selalu siap di lapangan

c. Material-material/bahan-bahan yang akan digunakan

d. Pengadaan Rambu-rambu pengaman, Papan, dan batas/pagar proyek

e. Perhitungan Jumlah SDM yang digunakan untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut

f. Gambar-gambar rencana kerja

Persiapan perlu dilaksanakan secara matang dan terencana agar pekerjaan tidak

terhambat.

II. GAMBAR RENCANA KERJA

Sebelum melaksanakan pekerjaan perlu dibuat gambar-gambar rencana. Gambar-

gambar tersebut harus diketahui dan disetujui oleh Pihak terkait terlebih dahulu, sebelum

memulai pelaksanaan pekerjaan. Adapun gambar-gambar yang perlu dibuat meliputi:

a. Gambar Izin

b. As Plan Drawing

c. Gambar Handhole

d. Gambar lainnya

III. PENGURUSAN IZIN

Pengurusan izin dilakukan terlebih dahulu sebelum melaksanakan pekerjaan.

a. Pengurusan Perizinan-perizinan dari instansi terkait bilamana terutama untuk

pekerjaan mengenai penggalian, perbaikan, pekerjaan boring, pekerjaan pembuatan

jembatan. Izin tersebut meliputi: BPJN, BPPT Provinsi, BPPT Kota/Kabupaten, Jasa

Marga, Bina Marga, Camat, Lurah, termasuk pendekatan ke warga-warga (RT dan

RW setempat).

b. Koordinasi dengan pihak keamanan/kepolisian untuk pengaturan Lalu Lintas, serta

pemilik utilitas di bawah tanah lainnya seperti ke TELKOM, PLN, PDAM, dan GAS

untuk kelancaran Pekerjaan.

57

c. Untuk Pekerjaan Akses Gedung: Setelah mendapatkan izin masuk Gedung, lakukan

koordinasi dengan pihak Gedung.

IV. PENYEDIAAN MATERIAL

a. Material yang digunakan harus mengikuri spesifikasi RKS. Teknis yang telah

ditetapkan

b. Penyediaan material harus tepat waktu, agar pekerjaan tidak terhambat

c. Penyediaan volume material yang dipesan disesuaikan dengan kebutuhan atau BQ

d. Penyediaan material harus mengikuti spesifikasi yang telah ditentukan dalam RKS.

V. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

a. Pengertian kesehatan dan keselamatan kerja (K3)

Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) adalah bidang yang terkait dengan kesehatan,

keselamatan, dan kesejahteraan sumber daya manusia yang bekerja di sebuah

institusi maupun lokasi proyek. Tujuan K3 adalah untuk memelihara kesehatan dan

keselamatan lingkungan kerja. K3 juga melindungi rekan kerja, keluarga pekerja,

konsumen, dan orang lain yang juga mungkin terpengaruh kondisi lingkungan kerja.

b. Melaksanakan prosedur K3

Melaksanakan prosedur K3 merupakan tahap atau proses suatu kegiatan untuk

menyelesaikan aktivitas atau metode langkah demi langkah secara pasti dalam

pekerjaan dengan memerhatikan keselamatan, kesehatan, dan keamanan atau K3.

Adapun unsur-unsur yang terdapat dalam suatu organisasi/instansi/perusahaan/yayasan

yaitu:

1. Tenaga Kerja

2. Pengusaha

3. Perusahaan

4. Tempat Kerja

Pihak Pengusaha atau Perusahaan melakukan Prosedur Bekerja dengan aman dan tertib

dengan cara:

1. Menetapkan Standar K3LH

2. Menetapkan Tata Tertib yang harus dipatuhi

3. Menetapkan Peraturan-peraturan

4. Mensosialisasikan peraturan dan perundang-undangan K3

5. Seluruh Tenaga Kerja Memonitor Pelaksanaan Peraturan-peraturan

58

Para tenaga kerja harus mengetahui Prosedur K3 di tempatnya bekerja dan melaksanakannya

dengan penuh tanggung jawab dan disiplin. Kedisiplinan dan jalan untuk keberhasilan tujuan

bekerja, Kedisiplinan atau Ketaatan tenaga kerja dapat dilakukan dengan cara:

1. Perilaku yang mencerminkan nilai-nilai ketaatan, kepatuhan, kesetiaan, keteraturan, dan

ketertiban.

2. Mampu membedakan segala yang boleh dilakukan, tidak boleh dilakukan, dan harus atau

wajib dilakukan.

3. Bersikap taat, tertib sebagai hasil pengembangan dari latihan pengendalian pikiran dan

pengendalian watak.

4. Memahami dan melaksanakan secara baik mengenai system aturan perilaku norma,

kriteria, dan standar sehingga dapat mengontrol perilaku sehari-hari.

Ruang lingkup K3 dalam proyek Outside Plan

1. Rambu-rambu

2. Roll tape/pita kuning sebagai pelindung

3. Pemakaian rompi warna kuning atau jingga

4. Pompa air

5. Ketersediaan air kerja yang cukup

6. Mesin stamper pemadatan

Dengan melaksanakan K3, baik oleh tenaga kerja maupun pihak pengusaha/pengelola, maka

akan tercipta suasana kerja yang kondusif. Tenaga Kerja bertindak dan berperilaku disiplin,

sedangkan pihak pengusaha atau perusahaan bertindak mengawasi dan mencegah timbulnya

penyebab kecelakaan kerja.

Di setiap proyek, wajib disediakan beberapa peralatan pertolongan pertama kecelakaan,

seperti:

Kotak P3K yang berisi

Obat luka

Verband

Plester

Gunting

Alkohol

Senter

Nomor kontak penanggung jawab proyek di pihak kontraktor maupun XL Axiata

59

VI. PEKERJAAN GALIAN DILAKSANAKAN SETIAP HARI KERJA/LIBUR

a. Pembuatan Route Galian Duct/Subduct

Sebelum melaksanakan pekerjaan route galian duct/subduct perlu dibuat

gambar/desain rencana kerja dan proposal kerja yang disetujui bersama. Peralatan

yang diperlukan untuk pekerjaan galian duct/subduct antara lain:

1. Ready Mix/Mesin Molen

2. Mesin Vibrator

3. Mesin Pompa Air

4. Concrete Cutter

5. Pacul, Blencong, dan Sekop

6. Stamper

7. Kompresor

Kualitas bahan:

1. Pipa Duct, mengikuti ketentuan dan persyaratan spesifikasi.

2. Pipa Subduct, mengikuti ketentuan dan persyaratan spesifikasi, dan dalam

keadaan baik.

Setelah semua peralatan disiapkan, penggalian dilaksanakan dengan mengikuti

langkah-langkah berikut:

1. Pengukuran dan penempatan/pematokan trase jaringan kabel duct/subduct sesuai

dengan gambar rencana.

2. Penentuan profil galian sesuai dengan penampang duct/subduct yang akan

dibuat.

3. dst.

b. Pembuatan Handhole/Pull Box

Adapun Ketentuan dan Prosedur Pembuatan Handhole/Pull Box per 2.000 meter.

Sebelum melaksanakan pekerjaan Handhole, perlu disiapkan peralatan antara lain:

1. Mesin Vibrator

2. Mesin Pompa Air

3. Concrete Cutter

4. Pacul, Blencong, dan Sekop

5. Stamper

Kualitas Bahan:

1. Mutu beton untuk pekerjaan Handhole adalah K-225.

60

2. Pekerjaan pengecoran menggunakan ready mix, untuk menjaga mutu beton.

3. Apabila kondisi kedalaman galian untuk penempatan HH kurang dari ketentuan

karena adanya hambatan utilitas eksisting, maka pelaksana dan pengawas

lapangan membuat dokumentasi dan BA.

Pelaksanaan penggalian dilaksanakan mengikuti langkah-langkah berikut:

1. Penggalian lubang dikerjakan setelah ada kepastian letak Handhole.

2. Ukuran galian lubang disesuaikan dengan ukuran Handhole (precast).

3. dst.

VII. PEKERJAAN PEMBUATAN JEMBATAN DUCT DENGAN PONDASI

SENDIRI DAN DENGAN MENEMPEL PADA JEMBATAN

Pembuatan Jembatan duct/subduct dilaksanakan pada tempat yang terdapat sungai,

saluran air, buangan limbah industry maupun pipa utama gas yang menyilang dengan

route subduct/duct.

Adapun Ketentuan dan Prosedur Pekerjaan pembuatan Jembatan Duct/subduct dengan

Pondasi sendiri adalah sebagai berikut:

a. Pondasi jembatan yang dibuat, diperhitungkan dengan keadaan tanah di lokasi

tersebut dengan panjang jembatan duct/subduct.

b. Konstruksi Jembatan harus dipertimbangkan sedemikian rupa, sehingga tidak terjadi

lenduran di tengah jembatan duct/subduct.

VIII. PERBAIKAN KEMBALI BEKAS GALIAN

Setelah melaksanakan pekerjaan penggalian alur duct maka bekas galian harus

diperbaiki seperti keadaan semula.

Pelaksanaan perbaikan bekas galian dilaksanakan memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a. Pelaksanaan perbaikan bekas galian harus mengikuti spesifikasi dan ketentuan

dari Pemda setempat.

b. Menyediakan armada angkutan yang cukup dan memadai untuk mengangkut

peralatan dan bahan daru gudang ke tempat perbaikan galian.

c. Dst.

IX. PENARIKAN

a. Penarikan Subduct

Ketentuan dan prosedur penarikan subduct:

1. Sebelum penarikan sub duct dilaksanakan perlu dilakukan rodding pipa

duct, rodding duct dilaksanakan untuk memastikan bahwa pipa duct yang

61

akan dipakai untuk penggelaran subduct maupun kabel serat optik dalam

kondisi baik dan bebas dari kotoran.

2. Pemasangan subduct panjangnya sesuai dengan panjang rute duct dan

dipasang per span dimana subduct tepat di bibir lubang/pipa duct kemudian

diklem.

b. Penarikan kabel optik duct/subduct

Ketentuan dan prosedur penarikan kabel optik duct/subduct:

1. Penarikan dapat dimulai dari awal/tengah/akhir rute duct dengan

memperhatikan kondisi lalu lintas pada saat itu, atur kabel serat optik

sedemikian rupa agar ujungnya tidak di tengah duct/subduct.

2. Posisi kabel dalam handhole harus di dalam pipa subduct yang sama dan

satu jalan agar kabel tidak saling menyilang

3. Dst.

X. PENYAMBUNGAN KABEL FIBER OPTIK

a. Tahapan persiapan peralatan dan material

Kabel fiber optik yang akan disambung dibiarkan 1 hari setelah penarikan.

Persiapan peralatan yang diperlukan meliputi:

1. Gergaji besi, alat untuk memotong kabel serat optik

2. Lupsheat cutter, alat untuk memotong kabel serat optik

3. Fiber stripper, alat untuk mengupas pelindung serat optik

4. Fiber cleaver/fiber cutter, alat untuk memotong serat optik

5. Dst.

Persiapan materian yang diperlukan antara lain:

1. Alkohol 90%

2. Lint free cloth

3. Dst.

Lokasi penyambungan harus bebas dari debu, terang, dan mudah dijangkau, bila

menyambung di luar ruangan maka pada saat penyambungan harus

memperhatikan keamanan terhadap lalu lintas kendaraan dan pejalan kaki.

b. Tahapan persiapan kabel

1. Kupas kulit kabel menggunakan lupsheat cutter, panjang sesuaikan

dengan jenis penyambungan yang dipakai.

62

2. Apabila salah satu ujung serat optik kemudian kupas pelindung serat

optik tersebut dengan fiber stripper, panjang ujung serat optik yang

dikupas 4 cm.

3. Dst.

c. Tahapan Pelaksanaan Penyambungan

1. Nyalakan fusion splicing machine dengan memindahkan posisi switch on

sampai lampu pilot menyala

2. Buka canopy sehingga lampu pilot padam, tarik kunci chuck sehingga

kedua mekanikal chuck terbuka.

3. Dst.

XI. PELAPORAN, FOTO DOKUMENTASI, & AS BUILT DRAWING

a. Pelaporan

Membuat laporan tertulis secara berkala terhadap prestasi kerja di lapangan yang

meliputi laporan mingguan dan bulanan.

b. Foto dokumentasi

Membuat foto dokumentasi terhadap pekerjaan yang dilaksanakan, terutama

terhadap pekerjaan yang mengalami kendala di lapangan. Foto dokumentasi ini

diserahkan bersamaan dengan pelaporan prestasi kerja.

c. As built drawing

Membuat gambar akhir pelaksanaan pekerjaan.

XII. KEBUTUHAN SDM

Kebutuhan SDM yang diperlukan disesuaikan dengan jumlah pekerjaan yang

dilaksanakan dan jadwal perencanaan.

XIII. UJI TERIMA PEKERJAAN

Tujuan pelaksanaan uji terima untuk mengetahui mutu pekerjaan apakah sudah

dilaksanakan sesuai ketentuan yang disyaratkan oleh RKS PT. Pihak terkait.

1. Pekerjaan sipil

a. Pembangunan duct dan sarana pendukungnya

b. Pembangunan handhole dan kelengkapannya

c. Perbaikan kembali bekas galian

2. Pekerjaan elektrikal

63

a. Tahanan isolasi

b. Tes kontinuitas

64

LAMPIRAN 30. CONTOH LEMBAR DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI

ATAS PERMOHONAN PENINJAUAN LAPANGAN BAGIAN – BAGIAN JALAN UNTUK PEMBANGUNAN PENEMPATAN

BANGUNAN......................................................*) PADA RUAS

JALAN...................................................... Nomor : ......................................................

Diterima :

Tgl : Catatan :

Agenda No :

Pengirim Dari :

No Surat :

Tgl Surat :

Isi Ringkasan :

Ditujukan Kepada Isi Disposisi

1. PJN

2. P2JN

3. Kabid/Kasi

Preservasi dan

Perlatan

4. Tim Perizinan

5. Pemohon

65

LAMPIRAN 31. CONTOH PENGISIAN LEMBAR DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI

ATAS PERMOHONAN PENINJAUAN LAPANGAN BAGIAN – BAGIAN JALAN UNTUK PEMBANGUNAN PENEMPATAN BANGUNAN JARINGAN UTILITAS KABEL FIBER OPTIC PADA RUAS JALAN SAFRI RAHMAN

Nomor : 01/TU/223/2017

Diterima : Satker PJN

Tgl : 2 Desember 2016 Catatan :

Agenda No : 01

Pengirim Kabid Tata Usaha

Dari : 04

No Surat : 01/235/TU/2017

Tgl Surat : 10 Desember 2016

Isi Ringkasan :

Ditujukan Kepada Isi Disposisi

1. PJN

2. P2JN

3. Kabid/Kasi

Preservasi dan

Perlatan

4. Tim Perizinan

5. Pemohon

Peninjauan Lapangan Bagian-bagian jalan untuk

pembangunan penempatan bangunan jaringan utilitas kabel fiber optic pada ruas jl. Safri Rahman, jl. Kenanga Atas Raya, jl. Nibung Simpang Perlang, jl. Abdul Somad

66