prosedur operasi standar pengajuan perizinan … perizinan.pdf · pengajuan perizinan (beserta...
TRANSCRIPT
PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL
PROSEDUR OPERASI STANDAR
PENGAJUAN PERIZINAN
(Beserta Petunjuk Teknis Dan Contoh Pengisian Formulir)
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1
PROSEDUR PERIZINAN
PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat sebagai pedoman agar seluruh unit kerja pelaksana di
lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V dengan wilayah
cakupan Sumatera Selatan, Bangka Belitung, dan Lampung memiliki
acuan yang sama dalam kegiatan perizinan pemanfaatan bagian-bagian
jalan nasional .
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup prosedur ini berlaku untuk seluruh unit kerja yang
mempunyai tugas dan fungsi perizinan bagian-bagian jalan nasional di
lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V.
3. REFERENSI
3.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2004 tentang
Jalan.
3.2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan.
3.3 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/2010 tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-bagian jalan.
3.4 Peraturan Menteri Keuangan No. 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan, dan
Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
3.5 Peraturan Menteri Keuangan No. 246/PMK.06/2014 Tentang Tata cara
Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara;
3.6 Peraturan Menteri Keuangan No. 87/PMK.06/2016 Tentang Tata cara
Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara;
3.7 Peraturan Menteri Keuangan No. 57/PMK.06/2016 tentang tata cara
pelaksanaan sewa barang milik negara.
3.8 Keputusan Menteri PUPR No. 965/KPTS/M/2016 mengenai
pelimpahan kewenangan dan tanggung jawab dalam pengelolaan barang milik negara pada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3.9 Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 01/SE/Db/2017
Tentang Prosedur Perizinan Pemanfaatan Bagian – Bagian jalan
Nasional.
2
4. DEFINISI
4.1 Izin
Pemanfaatan Ruang Manfaat Jalan (Rumija) dan Ruang Milik Jalan
(Rumija) selain peruntukannya (bangunan utilitas, iklan, media
informasi, bangun–bangunan, dan bangunan gedung).
4.2 Ambang Pengaman Jalan
Ambang pengaman jalan adalah bidang tanah dan/atau konstruksi
bangunan pengaman yang berada di antara tepi badan jalan dan batas
ruang manfaat jalan yang hanya diperuntukan bagi pengamanan
konstruksi jalan.
4.3 Badan Jalan
Badan jalan adalah jalur lalu lintas dengan atau tanpa jalur pemisah
dan bahu jalan, termasuk jalur pejalan kaki. Badan jalan hanya
diperuntukan bagi layanan lalu lintas dan angkutan jalan serta
pengamanan konstruksi jalan.
4.4 Bangun-bangunan
Bangun-bangunan adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang
menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya
berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air yang tidak
digunakan untuk kegiatan manusia.
4.5 Bangunan Gedung
Bangunan gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang
menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya
berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air, yang tidak
digunakan untuk kegiatan manusia dan fungsi hunian.
4.6 Pelayanan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
Pelayanan lalu lintas dan angkutan jalan adalah penggunaan badan
jalan untuk melayani kecepatan lalu lintas sesuai dengan yang
direncanakan, antara lain penggunaan bahu jalan untuk berhenti bagi
kendaraan dalam keadaan darurat agar tidak mengganggu arus lalu
lintas yang melewati perkerasan jalan.
3
4.7 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija
Pemanfaatan Rumaja dan Rumija adalah kegiatan memanfaatkan
Rumaja dan Rumija, antara lain untuk pemasangan papan iklan,
media informasi, hiasan; gardu jaga, kantor lapangan sementara;
penanaman pohon, atau penempatan instalasi utilitas.
4.8 Penggunaan Rumaja
Penggunaan Rumaja adalah kegiatan pada ruang manfaat jalan,
antara lain perkuatan jembatan, perkuatan perkerasan, perbaikan
geometrik jalan untuk memenuhi kebutuhan kendaraan yang
mempunyai dimensi dan beban yang melebihi standar, pada 1 (satu)
kali periode waktu atau penggunaan.
4.9 Penyelenggara Jalan
Pihak yang melakukan pengaturan, pembinaan, pembangunan dan
pengawasan jalan sesuai dengan kewenangannya.
4.10 Penyelenggaraan Reklame
Penyelenggara reklame adalah suatu badan hukum atau perorangan
yang bergerak di bidang usaha penyelenggaraan reklame.
4.11 Ruang Manfaat Jalan (Rumaja)
Ruang manfaat jalan adalah ruang sepanjang jalan yang dibatasi oleh
lebar, tinggi dan kedalaman tertentu yang ditetapkan oleh
penyelenggara jalan dan digunakan untuk badan jalan, saluran tepi
jalan, dan ambang pengamanannya.
4.12 Ruang Milik Jalan (Rumija)
Ruang milik jalan adalah ruang manfaat jalan dan sejalur tanah
tertentu di luar manfaat jalan yang diperuntukkan bagi ruang manfaat
jalan, pelebaran jalan, penambahan jalur lalu lintas di masa datang
serta kebutuhan ruangan untuk pengamanan jalan dan dibatasi oleh
lebar, kedalaman dan tinggi tertentu.
4.13 Ruang Pengawasan Jalan (Ruwasja)
Ruang pengawasan jalan adalah ruang tertentu di luar ruang milik
jalan yang penggunaannya diawasi oleh penyelenggara jalan agar
tidak mengganggu pandangan bebas pengemudi, konstruksi jalan,
dan fungsi jalan.
4
4.14 Saluran Tepi Jalan
Saluran tepi jalan adalah saluran yang hanya diperuntukan bagi
penampungan dan penyaluran air agar badan jalan bebas dari
pengaruh air.
4.15 Titik Reklame
Titik reklame adalah lokasi dan/atau sarana/prasarana tempat
reklame didirikan atau ditempatkan.
4.16 Utilitas
Jaringan bawah tanah dan atas tanah yang mencakup kabel listrik,
kabel telepon, pipa air minum, pipa gas, pipa pertamina, dan juga
lampu penerangan jalan, tiang listrik, tiang telepon dan tiang lampu
pengatur lalu lintas yang ada bersama dengan semua perlengkapan
terkait, sebagaimana diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan jalan.
5. KETENTUAN UMUM
5.1 Waktu penyelesaian perizinan pemanfaatan bagian-bagian jalan
nasional ditetapkan selama 17 (tujuh belas) hari kerja.
5.2 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukannya, harus
memenuhi syarat sebagai berikut:
1) Tidak mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna jalan.
2) Tidak membahayakan konstruksi jalan.
3) Sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan pedoman
yang ditetapkan oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan di
bidang lalu lintas dan angkutan jalan
.
5.3 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukannya (termasuk
untuk bangunan utilitas) wajib memperoleh izin dari penyelenggara
jalan sesuai kewenangannya.
5.4 Permohonan izin harus memuat hal-hal di bawah ini yang akan
diperiksa oleh penyelenggara jalan sebelum dikeluarkannya izin
tersebut :
1) Permohonan izin harus memuat persyaratan:
a. Persyaratan administrasi
b. Persyaratan teknis
2) Dalam hal penyelenggara jalan membutuhkan Rumija dan
Rumaja, pemegang izin wajib membongkar dan memindahkan
5
bangunan dan jaringan utilitas, iklan, media informasi, bangunan
gedung dan/atau bangun bangunan ke lokasi lain yang disetujui
penyelenggara jalan dengan biaya menjadi tanggung jawab
pemegang izin. Dalam hal pemegang izin tidak melaksanakan
kewajibannya maka penyelenggara jalan dapat melakukan
pembongkaran dan pemindahan bangunan, jaringan utilitas, iklan
dan media informasi, bangun-bangunan serta bangunan gedung
di dalam ruang milik jalan dengan biaya menjadi tanggung jawab
pemegang izin.
3) Sebelum menandatangani kontrak/perjanjian sewa tanah,
pemohon wajib melengkapi jaminan pelaksanaan yang diserahkan
kepada PPK terkait dan dilaporkan kepada Kepala Balai
Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional.
5.5 Permohonan izin untuk jalan nasional sebagaimana dimaksud dalam
butir 5.3 ditujukan kepada Menteri PU cq. Kepala Balai Besar/Balai
Pelaksanaan Jalan Nasional dilengkapi persyaratan pada butir 5.4.
5.6 Pelaksanaan konstruksi, penggalian, pemasangan, pengembalian
konstruksi jalan dan pelaksanaan pekerjaan perbaikan alinemen
vertikal dan horisontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang
batas, peningkatan kemampuan struktur jalan, peningkatan
kemampuan struktur jembatan, dan pengaturan lalu lintas, wajib
diawasi oleh petugas yang ditunjuk oleh penyelenggara jalan.
5.7 Sumber pendanaan kegiatan survei untuk petugas pelayanan
perizinan bagian-bagian jalan nasional dibebankan kepada APBN.
5.8 Susunan Tim Perizinan dan Tim Survei adalah:
1) Tim perizinan terdiri dari pegawai dari Bagian Tata Usaha/Sub
Bagian Tata Usaha dan Bidang Preservasi dan Peralatan/Seksi
Preservasi dan Peralatan/Seksi Pembangunan dan Preservasi;
2) Tim survei lapangan sekurang-kurangnya terdiri dari 5 (lima)
orang yang terdiri dari 3 (tiga) orang perwakilan Balai, 1 (satu)
orang unsur perwakilan P2JN, dan 1 (satu) orang perwakilan PJN.
5.9 Wewenang Menteri selaku penyelenggara jalan nasional dalam
pemberian izin pemanfaatan ruang milik jalan nasional dapat
dilimpahkan kepada Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
Wilayah V selaku pemberi izin sesuai dengan penetapan Menteri.
5.10 Penguasaan jalan oleh negara, memberi wewenang kepada Pemerintah
dan Pemda untuk melaksanakan Penyelenggaraan jalan; Pemerintah
6
(Pusat) untuk penyelenggaraan jalan secara umum dan jalan nasional,
Pemerintah Provinsi untuk penyelenggaraan jalan provinsi dan
Pemerintah Kabupaten untuk penyelenggaraan jalan kabupaten dan
jalan desa serta Pemerintah Kota untuk penyelenggaraan jalan kota.
5.11 Penggunaan Rumaja yang perlu perlakuan khusus terhadap
konstruksi jalan dan jembatan (berlaku 1 kali periode waktu), harus
mendapat dispensasi dari penyelenggaraan jalan sesuai
kewenangannya.
5.12 Izin dikeluarkan dengan syarat-syarat yang harus dipenuhi antara
lain tidak mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna jalan
serta tidak membahayakan konstruksi jalan.
5.13 Tata Cara Pemanfaatan Tanah serta Sarana dan Prasarana
Kementerian Pekerjaan Umum Dalam Rangka Penyelenggaraan
Reklame sebagai berikut:
1) Penyelenggara reklame yang telah ditetapkan dan/atau ditunjuk
oleh Pemerintah Daerah mengajukan permohonan kepada Menteri
Pekerjaan Umum c.q Kepala Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan
Nasional untuk tanah dan sarana/prasarana jalan dan jembatan
sesuai dengan wilayah kerja Balai Besar/Balai masing-masing.
2) Permohonan dan Penyelenggaraan Reklame harus dilengkapi
dengan:
a. Surat pengantar dari Pemerintah Daerah setempat/Dinas
Terkait.
b. Bukti yang sah sebagai penyelenggara Reklame yang telah
ditetapkan dan/atau telah ditunjuk Pemerintah Daerah/Dinas
Terkait.
c. Surat Kuasa dan/atau kewenangan bertindak untuk
mengajukan dan menandatangani permohonan penyelenggara
reklame.
3) Berdasarkan permohonan penyelenggara reklame, maka sesuai
dengan kewenangannya Kepala Balai Besar/Balai Pelaksanaan
Jalan Nasional melaksanakan penelitian terhadap:
a. Aspek administratif meliputi: letak/lokasi, luas dan kuantitas,
penatausahaan (kartu identitas barang), nilai perolehan sewa
sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 57/PMK.06/2016)
tentang Tata Cara Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara.
b. Aspek teknis yaitu persyaratan teknis pemanfaatan utilitas
jalan dan/atau prasarana ke-PU-an lainnya agar tidak
7
mengganggu penyelengaraan tugas dan fungsi Kementerian
PUPR.
c. Opsi penggunaan dan jangka waktu.
4) Berdasarkan hasil penelitian sesuai kewenangannya, Kepala Balai
mengeluarkan surat penolakan atau melanjutkan proses
permohonan sewa kepada pengelola barang.
5.14 Perjanjian Sewa Menyewa:
1) Keputusan penyewaan ditindaklanjuti dengan penandatanganan
perjanjian sewa menyewa antara Kepala Balai dan Pemohon
setelah Pemohon melakukan penyetoran seluruh uang sewa ke
Rekening Kas Umum Negara dengan mengikuti prosedur
penyetoran yang berlaku.
2) Perjanjian sewa menyewa sekurang-kurangnya memuat tentang
para pihak, objek sewa, jangka waktu sewa, nilai sewa dan syarat
batalnya perjanjian
6. RINCIAN PROSEDUR
6.1. Tugas dan Tanggung Jawab Izin Pemanfaatan Rumija
1. Mengajukan Izin Pemanfaatan (Pemohon)
Pengajuan izin disampaikan oleh Pemohon kepada Kepala
Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional bagi
kepentingan pemasangan bangunan utilitas dan/atau utilitas
dengan melampirkan persyaratan administrasi dan
persyaratan teknis.
Persyaratan administrasi terdiri atas:
a. Surat permohonan (Form A1);
b. Identitas pemohon;
c. Surat pernyataan (Form A2);
d. Izin usaha; dan
e. Izin instansi terkait.
f. Persyaratan Pendukung.
Persyaratan teknis terdiri atas:
a. Lokasi;
b. Rencana teknis awal (basic design);
c. Jadwal waktu pelaksanaan; dan
d. Gambar konstruksi & Bahan konstruksi
e. Analisis risiko.
8
2. Memeriksa Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan
Teknis
Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional melakukan
pemeriksaan kelengkapan usulan (persyaratan administrasi
dan teknis) dalam waktu selambat-lambatnya 3 (Tiga) hari
kerja.
Bilamana dokumen adminitrasi dan teknis masih terdapat
kekurangan persyaratan atau tidak memenuhi syarat, maka
akan diterbitkan surat pengembalian dokumen kepada
Pemohon. Untuk selanjutnya Pemohon dapat mengajukan
usulan kembali dengan menyertakan kelengkapan data yang
diperlukan.
Bilamana persyaratan tersebut dipenuhi, maka akan
dilanjutkan pada proses evaluasi dan peninjauan lapangan.
3. Mengevaluasi Teknis dan Melakukan Peninjauan
Lapangan
a. Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional
melaksanakan evaluasi dan peninjauan lapangan yang
melibatkan PPK, TU/BMN, P2JN dan Pemohon serta
pihak terkait lainnya bila diperlukan.
b. Membuat Berita Acara peninjauan lapangan yang berisi
kesesuaian persyaratan teknis terhadap kondisi eksisting
lapangan, dan ditandatangani oleh semua pihak yang
terlibat.
c. Membuat Berita Acara hasil evaluasi yang berisi antara
lain rekomendasi memenuhi persyaratan atau tidak
memenuhi persyaratan teknis dan ditandatangani oleh
Kepala Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional.
d. Menerbitkan surat penolakan permohonan dari Kepala
Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional apabila
hasil evaluasi menyatakan tidak memenuhi persyaratan
teknis.
e. Melanjutkan proses selanjutnya apabila hasil evaluasi
menyatakan memenuhi persyaratan teknis.
f. Untuk tahapan proses ini dilaksanakan dalam waktu
selambat-lambatnya 11 (sebelas) hari kerja.
9
4. Pembayaran Sewa Lahan dan Perijinan
a. Penggunaan Barang Milik Negara (BMN) untuk keperluan
Dinas atau Pemerintah tidak dikenakan biaya sewa lahan dan perijinan.
b. Pembayaran sewa lahan dan perijinan dibagi menjadi 3 prosedur sesuai dengan nilai BMN (Barang Milik Negara)
meliputi:
4.1 Pembayaran sewa lahan dan perijinan dengan nilai BMN
Rp.10.000.000.000-Rp.25.000.000.000.
c. Tim perijinan menyampaikan hasil survei tinjauan
lapangan dan menyampaikan berita acara ke Sekretaris
Jenderal terkait nilai BMN yang telah disurvei oleh tim
perijinan.
d. Nilai BMN yang telah disurvei menurut Kepmen PUPR No
965/KPTS/M/2016 mengenai pelimpahan kewenangan
dan tanggung jawab dalam pengelolaan barang milik
negara pada Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat meliputi:
Tanah/Bangunan senilai Rp.10.000.000.000-
Rp.25.000.000.000.
Selain tanah/bangunan senilai Rp.5.000.000.000-
Rp.10.000.000.000.
e. Sekretaris Jenderal menyampaikan berita acara kepada
Direktur Pengelolaan Kekayaan Negara dan Sistem
Informasi, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,
Kementerian Keuangan.
f. Pemohon ijin melakukan pembayaran sewa lahan di
Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian
Keuangan.
4.2 Pembayaran sewa lahan dan perijinan dengan nilai BMN
Rp.5.000.000.000-Rp.10.000.000.000.
a. Tim perijinan menyampaikan hasil survei tinjauan lapangan
dan menyampaikan berita acara ke Sekretaris
Jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur Jenderal/Kepala
Badan terkait nilai BMN yang telah disurvei oleh tim perijinan.
b. Nilai BMN yang telah disurvei menurut Kepmen PUPR No
965/KPTS/M/2016 mengenai pelimpahan kewenangan dan
tanggung jawab dalam pengelolaan barang milik negara pada
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
meliputi:
Tanah/Bangunan senilai Rp 5.000.000.000-
Rp 10.000.000.000.
Selain tanah/bangunan senilai Rp 2.500.000.000-
10
Rp 5.000.000.000.
c. Sekretaris Jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur
Jenderal/Kepala Badan menyampaikan berita acara kepada
Kepala Kantor Wilayah, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,
Kementerian Keuangan.
d. Pemohon ijin melakukan pembayaran sewa lahan di Kantor
Wilayah setempat Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,
Kementerian Keuangan.
4.3 Pembayaran sewa lahan dan perijinan dengan nilai BMN
Rp 5.000.000.000
a. Tim perijinan menyampaikan hasil survei tinjauan lapangan
dan menyampaikan berita acara ke Kepala Satuan Kerja
yang telah disurvei oleh tim perijinan.
b. Nilai BMN yang telah disurvei menurut Kepmen PUPR No
965/KPTS/M/2016 mengenai pelimpahan kewenangan dan
tanggung jawab dalam pengelolaan barang milik negara pada
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
meliputi:
Tanah/Bangunan senilai Rp 5.000.000.000.
Selain tanah/bangunan senilai Rp 2.500.000.000.
c. Kepala Satuan Kerja menyampaikan berita acara kepada
Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang.
d. Pemohon ijin melakukan pembayaran sewa lahan di Kantor
Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang.
11
6.2 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan
Rapat Persiapan Survei, Pelaksanaan Survei dan
Pemeriksaan Dokumen Teknis
- Persetujuan Teknis Lapangan- Perhitungan estimasi biaya pengembalian kondisi oleh P2JN- Perhitungan Nilai Jaminan- Undangan Rapat Kajian Teknis Lapangan- Perkiraan Pengembalian Kondisi
Tim Survei
5 hari
MULAI
Pemohon Izin Mengajukan Permohonan Izin Kepada
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat C.q. Kepala BBPJN V
Persyaratan Adminisrasi: - (Lihat Daftar SIMAK Permohonan Izin)
Persyaratan Teknis:- (Lihat Daftar SIMAK Permohonan Izin)
Persyaratan Telah Lengkap?
Petugas Loket Perizinan+Tim Perizinan Menerima Permohonan dan memeriksa
Dokumen Persyaratan (Administrasi dan Teknis)
Surat Pengembalian Dokumen(Bila Tidak Lengkap)
Pemohon IzinMelengkapi Persyaratan
Tidak Tidak
Menerima Bahan Permohonan Dan Memberikan Nota Dinas Kepada
Bidang Preservasi
Nota Dinas (Format Nota Dinas)
Ya
Tim perizinan mendisposisi ke tim survei untuk pelaksanaan survei
(PJN, P2JN, bidang preservasi dan peralatan, tim perizinan, dan pemohon)
Disposisi dan surat undangan survei
Kabag. Tata Usaha/
Kasubag Tata Usaha
Tim Perizinan
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA
PROSESARSIP
1 hari
Menerima Nota Dinas Dan Memberikan Disposisi Kepada Tim
Perizinan
Kabid/Kasi Preservasi
dan Peralatan
A
Survei DanDokumen Teknis
Lengkap
Ya
Perbaikan Dokumen Teknis Oleh Pemohon
Tidak
1 hari
12
Melaksanakan Rapat KajianTeknis Hasil Survei
Menyusun Rekomendasi TeknisDokumen Rekomendasi Teknis
Memberikan Persetujuan Prinsip dan Memberi Informasi Kepada Pemohon
Untuk Melengkapi Persyaratan Melalui Kabag/Kasubag Tata Usaha
Persetujuan Prinsip -Melengkapi Form A3 oleh pemohon
Tim Survei, Tim Perizinan,
Pemohon, dan Pihak Terkait
Tim Perizinan
Kepala Balai
1 hari
1 hari
B C D
Menandatangani Berita Acara Kajian Teknis
Penerbitan izin prinsip dan perintah pembuatan Bank Guarantee
Tim Perizinan
PJN, P2JN, Tim Teknis, Tim Survei,
dan Pemohon
Berita Acara
Persetujuan Prinsip
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA
PROSESARSIP
A
Berita Acara dan Notulensi Rapat Kajian Teknis
Permohonan Penilaian Sewa dan Persetujuan Pemanfaatan ke KPKNL
Satker PJNInstruksi Pembayaran Sewa
1 hari
13
6.3 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan dengan Nilai BMN 10-25
Milyar
Menyampaikan Berita Acara ke Sekretaris Jenderal
Menyampaikan Berita Acara kepada Direktur Pengelolaan Kekayaan Negara
dan Sistem Informasi, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan
Tim Perizinan
Sekretaris Jenderal
Membuat Draf Surat Izin Draf Surat Izin
Pemohon Izin Telah Melakukan Pembayaran
Sewa Lahan ?
Bukti Setoran Pembayaran Sewa Lahan
Pemohon IzinMelakukan Pembayaran Sewa Lahan di Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,
Kementerian Keuangan
Ya
Pemohon Izin Melakukan Pembayaran
Sewa Lahan
Tidak
Memeriksa dan Memberikan Paraf Pada Draf Surat Izin
Menerbitkan Surat Izin
Mendistribusikan Surat Izin
Menerima Surat Izin
Surat Izin
Surat Izin ke:- Bid. Preservasi dan Peralatan- TU/Subbag BMN- PPK/Satker- Pihak Terkait- Arsip
SELESAI
Tim Perizinan
Kabid.Preservasi dan Peralatan/
Kabag. Tata Usaha
Kepala Balai
Kabag. Tata Usaha
Pemohon
1 hari
1 hari
1 hari
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA
PROSESARSIP
B
KPKNL Menyetujui dan Menetapkan Nilai Sewa
Penerbitan Kode BillKabag TU
KPKNL Berita Acara Persetujuan Dan Penetapan Nilai Sewa
1 hari
3 hari
Berita Acara (2 Rangkap) beserta hasil survei nilai BMN:Nilai BMN :- Tanah/Bangunan senilai > Rp.10.000.000.000-Rp.25.000.000.000 - Selain tanah/bangunan senilai > Rp.5.000.000.000-Rp.10.000.000.000
Pemohon
14
6.4 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan dengan Nilai BMN 5-10 Milyar
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA
PROSESARSIP
Membuat Draf Surat Izin Draf Surat Izin
Pemohon IzinTelah Melakukan Pembayaran
Sewa Lahan ?
Bukti Setoran Pembayaran Sewa Lahan
Pemohon IzinMelakukan Pembayaran Sewa Lahan di
Kantor Wilayah Setempat Direktorat Jenderal Kekayaan Negara,
Kementerian Keuangan
Ya
Pemohon Izin Melakukan Pembayaran
Sewa Lahan
Tidak
Memeriksa dan Memberikan Paraf Pada Draf Surat Izin
Menerbitkan Surat Izin
Mendistribusikan Surat Izin
Menerima Surat Izin
Surat Izin
Surat Izin ke:- Bid. Preservasi dan Peralatan- TU/Subbag BMN- PPK/Satker- Pihak Terkait- Arsip
SELESAI
Tim Perizinan
Kabid.Preservasi dan Peralatan/
Kabag. Tata Usaha
Kepala Balai
Kabag. Tata Usaha
Pemohon
Menyampaikan Berita Acara ke Sekretaris Jenderal/Inspektur Jenderal/
Direktur Jenderal/Kepala Badan
Berita Acara (2 Rangkap), beserta hasil survei nilai BMN:- Tanah/Bangunan senilai Rp.5.000.000.000-Rp.10.000.000.000- Selain tanah/bangunan senilai Rp.2.500.000.000-Rp.5.000.000.000-
Menyampaikan Berita Acara kepada Kepala Kantor Wilayah, Direktorat Jenderal Kekayaan
Negara,Kementerian Keuangan
Tim Perizinan
Sekretaris Jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur Jenderal/
Kepala Badan
1 hari
1 hari
C
1 hari
KPKNL Menyetujui dan Menetapkan Nilai Sewa
Penerbitan Kode BillKabag TU
KPKNLBerita Acara Persetujuan Dan Penetapan Nilai Sewa
1 hari
3 hari
15
6.5 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan dengan Nilai BMN <5 Milyar
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHARTLAMA
PROSESARSIP
Menyampaikan Berita Acara ke Kepala Satuan Kerja
Berita Acara (2 Rangkap) berserta hasil survei nilai BMN:- Tanah/Bangunan Senilai Rp.5.000.000.0000 - Selain tanah/bangunan senilai Rp.2.500.000.000
Menyampaikan Berita Acara kepada Kepala Kantor Pelayanan
Kekayaan Negara dan Lelang
Tim Perizinan
Kepala Satuan Kerja
Membuat Draf Surat Izin Draf Surat Izin
Pemohon Izin Telah Melakukan Pembayaran
Sewa Lahan ?
Bukti Setoran Pembayaran Sewa Lahan
Pemohon IzinMelakukan Pembayaran Sewa
Lahan di Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang
Ya
Pemohon Izin Melakukan Pembayaran
Sewa Lahan
Tidak
Memeriksa dan Memberikan Paraf Pada Draf Surat Izin
Menerbitkan Surat Izin
Mendistribusikan Surat Izin
Menerima Surat Izin
Surat Izin
Surat Izin ke:- Bid. Preservasi dan Peralatan- TU/Subbag BMN- PPK/Satker- Pihak Terkait- Arsip
SELESAI
Tim Perizinan
Kabid.Preservasi dan Peralatan/
Kabg. Tata Usaha
Kepala Balai
Kabag. Tata Usaha
Pemohon
1 hari
D
1 hari
KPKNL Menyetujui dan Menetapkan Nilai Sewa
Penerbitan Kode BillKabag TU
KPKNLBerita Acara Persetujuan Dan Penetapan Nilai Sewa
1 hari
3 hari
1 hari
Pemohon
16
6.5 Prosedur Izin Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan dengan Peminjam
(Stakeholder) Pemerintah (Dinas)
Rapat Pelaksanaan Survei
- Undangan Rapat- Undangan Identifikasi Lapangan- Perkiraan Perhitungan dari PPK
Melaksanakan Survei
Tim Perizinan
Tim Survei
3 hari
MULAI
Pemohon Izin Mengajukan Permohonan Izin Kepada
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat C.q. Kepala BBPJN V
Persyaratan Adminisrasi: - Sesuai dengan daftar SIMAKPersyaratan Teknis:- Gambar rencana (rute konstruksi, lokasi, lay out, gambar detail, dan bahan konstruksi) - Sesuai dengan daftar SIMAK
Persyaratan Telah Lengkap?
Petugas Loket Perizinan+Tim Perizinan Menerima Permohonan
dan memeriksa Dokumen Persyaratan
(Administrasi dan Teknis)
Surat Pengembalian Dokumen(Bila Tidak Lengkap)
Pemohon IzinMelengkapi Persyaratan
Tidak Tidak
Menerima Bahan Permohonan Dan Memberikan Nota Dinas Kepada Bidang
Preservasi
Nota Dinas (Format Nota Dinas)
Ya
Tim perizinan mendisposisi ke tim survei untuk pelaksanaan survei
(PJN, P2JN, bidang preservasi dan peralatan, tim perizinan, dan pemohon)
Disposisi
Kabag. Tata Usaha/
Kasubag Tata Usaha
Kabid/Kasi Preservasi dan
Peralatan
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP
2 hari
2 hari
Menerima Nota Dinas Dan Memberikan Disposisi Kepada Tim Perizinan
Kabid/Kasi Preservasi dan
Peralatan
Nota Dinas (Format Nota Dinas)
A
17
Melaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Survei
Surat Undangan
Menyusun Berita Acara dan Menyampaikan Berita Acara Melalui
Kabid Preservasi dan Peralatan
Berita Acara
Memberikan Persetujuan Prinsip dan Memberi Informasi Kepada Pemohon
Untuk Melengkapi Persyaratan Melalui Kabag/Kasubag Tata Usaha
Persetujuan Prinsip -Melengkapi Form A3 oleh pemohon
Melengkapi Persyaratan Yang Diminta Oleh Tim Perizinan
- Rencana Teknis Rinci- Metode Pelaksanaan- Jadwal dan Waktu Pelaksanaan- Jaminan dll
Tim Survei, Pemohon dan Pihak Terkait
Tim Perizinan
Kepala Balai
Pemohon izin
2 hari
2 hari
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP
Menandatangani Berita Acara Kajian Teknis
Penerbitan izin prinsip dan perintah pembuatan Bank Guarantee
Tim Perizinan
PJN, P2JN, Tim Teknis, Tim Survei, dan Pemohon
Berita Acara
Persetujuan Prinsip
1 hari
B
A
18
PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP
Membuat Draft Surat Izin Draft Surat Izin
Memeriksa dan Memberikan Paraf Pada Draft Surat Izin
Menerbitkan Surat Izin
Mendistribusikan Surat Izin
Menerima Surat Izin
Surat Izin
Surat Izin ke:- Bid. Preservasi dan Peralatan- TU/Subbag BMN- PPK/Satker- Pihak Terkait- Arsip
SELESAI
Tim Perizinan
Kabid.Preservasi dan Peralatan/
Kabg. Tata Usaha
Kepala Balai
Kabag. Tata Usaha
Pemohon
4 hari
1 hari
B
20
8. DAFTAR SIMAK PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PEMBERIAN IZIN
Pemohon :
Jabatan Pemohon : Kontak Person :
Jenis Kegiatan : Ruas Jalan : Satker / PPK :
Provinsi :
NO URAIAN NO/
TANGGAL KETERANGAN
I PEMOHON IZIN
1. Persyaratan Administrasi :
a. Surat Permohonan yang berisi data identitas pemohon
(Formulir A1) (Permen PU No 20 Th 2010)
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon (Permen PU No 20 Th 2010)
c. Foto copy Akte Pendirian badan Usaha/ badan
Hukum (Permen PU No 20 Th 2010)
d. Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Izin
Pembangunan Penempatan bangunan dan Jaringan Utilitas (dalam hal surat permohonan tidak di
tandatangani oleh penanggung jawab perusahaan atau pelaksana dilakukan oleh pihak ketiga) (Permen
PU No 20 Th 2010)
e. Surat pernyataan bertanggung jawab untuk
pemeliharaan bengunan dan jaringan/ iklan/ media informasi dan bangunan- bangunan gedung untuk
keselamtan umum dan menanggung segala resiko atas segala akibat yang Ditimbulkan dari Kerusakan
Yang Terjadi Atas Sarana dan Prasarana Yang Dibangun/ Dipasang pada bagian-bagian Jalan Yang
dimohon. (Formulir A2) (Permen PU No 20 Th 2010)
f. Izin Usaha Dalam Hal Permohonan Adalah Badan Usaha (Permen PU No 20 Th 2010)
g. Surat izin dari pemda untuk penayangan periklanan (Permen PU No 20 Th 2010)
h. Foto copy NPWP Pemohon (PMK 57 th 2016)
i. Kontrak dengan pihak pelaksana kegiatan (jika
dikontrakan)
j. Jaminan Pelaksanaan (Setelah Kajian Teknis) (Permen PU No 20 Th 2010)
k. Jaminan Pemeliharaan (Setelah Kajian Teknis)
(Permen PU No 20 Th 2010)
l. Surat pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk
menjaga dan memelihara BMN serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa
(Fomulir PMK.1) (PMK 57 th 2016)
2. Persyaratan Teknis :
a. Gambar Rencana mencakup rute konstruksi/ lokasi / lay out, gambar detail, bahan konstruksi (Permen PU
No 20 Th 2010)
21
NO URAIAN NO/
TANGGAL KETERANGAN
b. Metode Pelaksanaan mencakup tata cara pelaksanaan, bahan konstruksi, dan rencana teknis
(Permen PU No 20 Th 2010)
c. Jadwal Waktu Pelaksanaan (Permen PU No 20 Th 2010)
d. Peta digital dalam format shapefile (.shp)
II. PEMBERI IZIN/ DISPENSASI/ REKOMENDASI
1. Surat Kelengkapan berkas
2. Surat pemeriksaan berkas dan Instruksi pelaksanaan survei
3. Berita Acara Hasil Suvrvei dikeluarkan oleh PJN.
Wilayah (Permen PU No 20 Th 2010)
4. Undangan Rapat Kajian Teknis
5. Berita Acara Kajian Teknis
6. Surat pernyataan Barang Milik Negara (BMN) yang
akan disewakan tidak sedang digunakan dalam rangka penyelenggaraan tugas dan fungsi
Kementerian/ Lembaga ; dan Penyewaan BMN tidak akan mengganggu pelaksanaan tugas dan fungsi
kementerian (Fomulir PMK.2) (PMK 57 th 2016)
7. Pengantar surat permohonan Sewa KPKNL
8. Persetujuan Prinsip (A3) (Permen PU No 20 Th 2010)
9. Izin Pembangunan atau Penempatan (A4) (Permen PU
No 20 Th 2010)
10. Perjanjian Sewa Barang Milik Negara
8.1 Pemeriksaan Dokumen Administrasi
Dokumen Administrasi yang harus dilengkapi untuk mengajukan permohonan
ijin terdiri atas:
a. Surat permohonan (Form A1)
b. Identitas pemohon
c. Surat pernyataan (Form A2)
d. Izin usaha
e. Izin instansi terkait.
f. Persyaratan Pendukung
8.1.1. Surat permohonan (Form A1)
Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi
Formulir A1 sesuai dengan lampiran 4.
8.1.2. Identitas pemohon
Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi
permohonan izin dengan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
8.1.3. Akte Pendirian badan Usaha/ badan Hukum
Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi
permohonan izin dengan Fotocopy Akte Pendirian badan usaha/badan Hukum
22
8.1.4. Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Izin Pembangunan Penempatan
bangunan dan Jaringan Utilitas
Dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab
perusahaan, harus dibuat Surat kuasa pengurusan permohonan izin
pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas seperti contoh pada
lampiran 5.
8.1.5. Surat pernyataan (Form A2)
Surat pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban memelihara dan menjaga
bangunan dan jaringan utilitas/iklan/media informasi/bangun bangunan/
bangunan gedung untuk keselamatan umum dan menggagung segala resiko atas
segala akibat yang mungkin ditimbulkan dari kerusakan yang terjadi atas sarana
atau prasarana yang dibangun/dipasang pada bagian-bagian jalan yang dimohon
sesuai dengan Formulir A2 yang terdapat pada lampiran 6.
8.1.6. Izin usaha
Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi
permohonan izin usaha dalam hal pemohon adalah badan usaha. Izin usaha
merupakan suatu bentuk persetujuan atau pemberian izin dari pihak berwenang
atas penyelenggaraan suatu kegiatan usaha oleh suatu perusahaan.
8.1.7. Surat Izin dari pemda untuk penayangan periklanan
Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, Pemohon harus melengkapi
permohonan izin dengan surat izin penayangan iklan dari Pemerintahan Daerah.
8.1.8. NPWP Pemohon
Disyaratkan oleh PMK 57 th 2016, Pemohon harus melengkapi permohonan izin
dengan fotocopy NPWP Pemohon.
8.1.9. Kontrak dengan pihak pelaksana kegiatan
Dalam hal pemohonan izin dikontrakan kepada pihak lain, Pemohon harus
melengkapi permohonan izin dengan berkas kontrak antara pemohon izin dengan
pihak pelaksana kegiatan.
8.1.10. Jaminan pelaksanaan
Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, setelah dilakukan kajian teknis,
Pemohon harus melengkapi permohonan izin dengan Surat Jaminan Pelaksanaan berupa jaminan bank.
8.1.11. Jaminan pemeliharaan
Disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010, setelah dilakukan kajian teknis, Pemohon harus melengkapi permohonan izin dengan Surat Jaminan
Pemeliharaan berupa polis asuransi kerugian pihak ketiga.
23
8.1.12. Surat pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk menjaga
dan memelihara BMN
Disyaratkan oleh PMK 57 th 2016, Pemohon harus melengkapi Surat
pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk menjaga dan memelihara BMN serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa seperti
contoh pada lampiran 7.
8.2 Pemeriksaan Dokumen Teknis
Dokumen teknis yang harus dilengkapi untuk mengajukan permohonan ijin
terdiri atas:
a. Gambar rencana
b. Metode pelaksanaan
c. Jadwal waktu pelaksanaan
8.2.1 Gambar Rencana
Gambar rencana menurut yang disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010
meliputi gambar lokasi, gambar teknis, gambar konstruksi, dan bahan
konstruksi bangunan dan jaringan utilitas. Contoh dokumen teknis gambar
rencana terdapat pada Lampiran 1. Gambar rencana sekurang-kurangnya berisi:
a. Peta rencana ruas jalan yang akan dilalui beserta lokasi penempatan
utilitas atau bangunan lainnya dengan skala 1:5.000
b. Untuk pengajuan utilitas, potongan melintang situasi jalan dan rencana
utilitas dengan skala 1:500 dengan interval 250 meter untuk jalan luar
kota dan 100 meter untuk jalan dalam kota
c. Untuk pengajuan bangunan lain, potongan melintang situasi jalan dan
rencana bangunan lain dengan skala 1:500 pada lokasi pembangunan
d. Dilengkapi dengan koordinat dengan jenis proyeksi Universal Transverse
Mercator (UTM) lengkap dengan penamaan zonanya.
8.2.2 Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan menurut yang disyaratkan Permen PU No.20/PRT/M/2010
meliputi tata cara pelaksanaan, bahan konstruksi, dan rencana teknis. Metode
pelaksanaan dalam hal ini terkait dengan mobilisasi dan penyimpanan bahan
iklan dan media informasi, penyediaan bahan konstruksi jalan, pelaksanaan
penggalian, pemasangan dan pengembalian konstruksi jalan, serta rencana
pengaturan lalu lintas. Metode pelaksanaan yang dilakukan oleh penerima ijin
tidak boleh menganggu pengguna jalan, tidak membahayakan konstruksi jalan,
serta bertanggung jawab terhadap segala kerusakan jalan dan keselamatan
pengguna jalan yang disebabkan oleh bangunan selama jangka waktu perijinan.
Formulir penerimaan metode pelaksanaan terdapat pada Lampiran 2.
24
8.2.3 Jadwal Waktu Pelaksanaan
Jadwal waktu pelaksanaan menurut yang disyaratkan Permen PU
No.20/PRT/M/2010 meliputi jadwal waktu yang dibutuhkan dalam proses
pelaksanaan pemasangan atau pemanfaatan barang milik negara yang dibuat
dalam bentuk bar chart atau kurva S. Contoh dokumen teknis jadwal waktu
pelaksanaan terdapat pada Lampiran 3.
KEPALA BALAI BESAR PENYELENGGARA
JALAN NASIONAL WILAYAH V
25
LAMPIRAN 1. FORMULIR A1
PERMOHONAN IZIN
1. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*) 2. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)
3. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN*)
4. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)
Nomor :
Lampiran :
Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum
C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
Di Jl. H.M Noerdin Pandji RT/RW 03/01 No. 78 KM. 7
Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang
Perihal : Permohonan Izin …....................................................................................**)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ……………………………
2. J a b a t a n : ……………………………. 3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/Badan Hukum/Instansi Pemerintah :
………………………………
4. A l a m a t : ………………………………
dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan/penempatan ……….………**) pada ruas jalan
.……sampai ……… Provinsi .………Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami
lampirkan:
A. Persyaratan administrasi :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Fotocopy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
3. Surat kuasa pengurusan permohonan izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas (dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab perusahaan)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan
dalam surat izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas.
B. Persyaratan Teknis :
1. Lokasi : .…………………………………
2. Rencana teknis : .…………………………………
3. Jadwal waktu pelaksanaan : .…………………………………
Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon Izin Tanda tangan
– Cap
(..................................)
*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih **) Isi sesuai dengan jenis pilihan permohonan
KOP PERUSAHAAN
26
LAMPIRAN 2. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A1
PERMOHONAN IZIN
1. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*) 2. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)
3. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN*)
4. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)
Nomor : 483/GovRel/XII/16 Jakarta, 20 Desember 2016
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum
C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V
Di Jl. H.M Noerdin Pandji RT/RW 03/01 No. 78 KM. 7 Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang
Perihal : Permohonan Izin Penempatan Jaringan Utilitas
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Resi Y. Bramani 2. Jabatan : GM. Frequency & Government Management
3. Kelompok Badan Usaha : PT. XL Axiata, Tbk.
4. Alamat : Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta
Dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan/penempatan utilitas kabel fiber optik pada Ruas
Jalan Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad dengan
panjang 19.969 meter, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Sebagai kelengkapan pengajuan
permohonan, bersama ini kami lampirkan:
C. Persyaratan administrasi :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
3. Surat kuasa pengurusan permohonan izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas (dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab perusahaan)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas.
D. Persyaratan Teknis : 1. Lokasi : Jalan Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas
Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl.
Abdul Somad dengan panjang 19.969
meter 2. Rencana teknis : Terlampir
3. Jadwal waktu pelaksanaan : 90 hari kerja
Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon Izin Tanda tangan
(Resi Y. Bramani)
27
LAMPIRAN 3. FORMULIR A.2
SURAT PERNYATAAN Nomor:..............................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. N a m a : .…………………………………
2. Jabatan : .…………………………………
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemeintah : .…………………………………
4. A l a m a t : .…………………………………
selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang
milik jalan di lokasi ..................... untuk:
- Pembangunan/Penempatan bangunan utilitas *) - Pembangunan/Penempatan Iklan dan Media Informasi*)
- Pembangunan/Penempatan Bangun-bangunan*)
- Pembangunan/Penempatan bangunan gedung di dalam ruang milik jalan*)
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua
persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada
saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang
ditimbulkannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.
(tempat, tanggal/bulan/tahun)
Pemohon,
Materai-Tanda tangan - Cap
(..........................................)
*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.
KOP PERUSAHAAN
28
LAMPIRAN 4. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.2
SURAT PERNYATAAN
Nomor: 483/GovRel/XII/16
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Resi Y. Bramani
2. Jabatan : GM. Frequency & Government Management
3. Kelompok Badan Usaha : PT. XL Axiata, Tbk. 4. Alamat : Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta
selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang
milik jalan di lokasi Ruas Jalan Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang,
Jl. Abdul Somad dengan panjang 19.969 meter, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, untuk:
- Pembangunan/Penempatan bangunan utilitas
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua
persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada
saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang
ditimbulkannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.
Pemohon,
(Resi Y. Bramani)
29
LAMPIRAN 5. SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor:..............................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Kelompok Masyarakat/Organisasi/
Badan Usaha/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ........................................
Alamat : ........................................
Menugaskan kepada:
Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Kelompok Masyarakat/Organisasi/
Badan Usaha/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ........................................
Alamat : ........................................
Khusus untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Pekerjaan Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan
Utilitas ............................................................................ pada ruas jalan ................................................, serta menghadap pihak-pihak
terkait pengurusan izin tersebut.
Surat kuasa ini berlaku sampai terbitnya izin dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa
Cap – Ttd
Nama Jabatan
(tempat, tanggal)
Pemohon
Materai - Cap – Ttd
Nama Jabatan
KOP PERUSAHAAN
30
LAMPIRAN 6. CONTOH PENGISIAN SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor: 483/GovRel/XII/16
Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : Resi Y. Bramani 2. Jabatan : GM. Frequency & Government Management
3. Kelompok Badan Usaha : PT. XL Axiata, Tbk.
4. Alamat : Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta
Menugaskan kepada: 1. Nama : Johny Pietersz 2. Jabatan : Project Manager
3. Kelompok Badan Usaha : PT. Cahaya Ceria Cemerlang (Kontraktor PT. XL Axiata Tbk.)
4. Alamat : Jl. Palmerah Barat No. 40 Jakarta Selatan
Khusus untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Pekerjaan Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan
Utilitas PT. XL Axiata Tbk, pada Ruas Jalan Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl.
Abdul Somad dengan panjang 19.969 meter, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, serta menghadap pihak-pihak terkait
pengurusan izin tersebut.
Surat kuasa ini berlaku sampai terbitnya izin dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa
Materai - Cap – Ttd
Johny Pietersz Project Manager
Jakarta, 20 Desember 2016
Pemberi Kuasa
Resi. Y. Bramani GM Frequency & Government Management
31
LAMPIRAN 7. CONTOH FORMULIR A.3
PERSETUJUAN PRINSIP
1. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*)
2. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)
3. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN *)
4. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)
Nomor :............………….........…………. Lampiran :......................................................
Kepada Yth.
......................................................
......................................................
Di -
………………………..
Perihal : Persetujuan Prinsip Izin …….................................................................... **)
Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan surat Nomor ........... .. Tanggal ................. Perihal: Permohonan
Izin …………………………………… ***), setelah dilakukan evaluasi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis serta hasil peninjauan lapangan, pada prinsipnya permohonan Saudara dapat disetujui.
Guna pemberian izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas dimaksud, diharapkan saudara
segera melengkapi persyaratan sebagai berikut:
1. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar konstruksi dan bahan konstruksi; 2. Metode pelaksanaan
3. Izin usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha);
4. Jaminan konstruksi senilai Rp. .............. dan jaminan kerugian pihak ketiga senilai
Rp.......................... berupa jaminan bank atau jaminan perusahaan asuransi.
Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses lebih lanjut.
Pemberi izin
Jabatan-Tanda tangan-Cap
( ........................)
Tembusan :
1. Menteri Pekerjaan Umum
2. Direktur Jenderal Bina Marga
3. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota terkait 4. Satker/PPK terkait
5. Pertinggal
*) Lingkari sesuai dengan jenis persetujuan prinsip. **) Diisi sesuai persetujuan prinsip yang diberikan.
***) Diisi sesuai dengan jenis permohonan izin.
32
LAMPIRAN 8. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.3
PERSETUJUAN PRINSIP
1. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*)
2. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)
3. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN *)
4. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)
Nomor : Um.01.03/TU/222/2017 Palembang, 6 April 2017
Lampiran : -
Kepada Yth. PT. XL Axiata Tbk
Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta
Perihal : Persetujuan Prinsip Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT. XL Axiata Tbk
Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan surat Nomor: 483/GovRel/XII/16. Tanggal 20 Desember 2016
Perihal: Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT. XL Axiata Tbk, setelah
dilakukan evaluasi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis serta hasil peninjauan lapangan, pada prinsipnya permohonan Saudara dapat disetujui.
Guna pemberian izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas dimaksud, diharapkan saudara
segera melengkapi persyaratan sebagai berikut: 1. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar konstruksi dan bahan konstruksi;
2. Metode pelaksanaan
3. Izin usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha);
4. Jaminan konstruksi senilai Rp 5.000.000.000 dan jaminan kerugian pihak ketiga senilai Rp 1.000.000 berupa jaminan bank atau jaminan perusahaan asuransi.
Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses lebih lanjut.
Pemberi izin
Ketua Tim Perizinan
Jabatan-Tanda tangan-Cap
( ...........................)
Tembusan :
1. Menteri Pekerjaan Umum
2. Direktur Jenderal Bina Marga
3. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota terkait 4. Satker/PPK terkait
5. Pertinggal
33
LAMPIRAN 9. CONTOH SURAT KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI Nomor : ................................. Palembang, ........................ Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan Teknis Permohonan Izin Pemasangan Utilitas ..................., Provinsi ...................... Kepada Yth. ................................. di Tempat Menindaklanjuti surat permohonan ................................. Nomor: ................................. tanggal ................................. . Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas yang akan dipasang di ruas jalan ................................., Prov. ................................., bersama ini kami sampaikan bahwa kelengkapan persyaratan yang dibutuhkan permohonan perizinan Saudara masih belum lengkap, daftar kelengkapan persyaratan administrasi dan teknis terlampir. Berkenaan dengan hal tersebut kami harapkan Saudara untuk dapat melengkapi persyaratan administrasi dan teknis (sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Untuk persyaratan teknis yaitu gambar rencana, spesifikasi teknis dan metode pelaksanaan diperiksa dan disetujui oleh Kasatker PJN Wilayah I Provinsi ................................. dan gambar desain disahkan oleh P2JN Provinsi .................................. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan
Ketua
.................................
NIP. ................................. Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kasatker PJN Wilayah I Provinsi .................................; 3. Kasatker P2JN Provinsi .................................
34
LAMPIRAN 10. CONTOH PENGISIAN SURAT KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
Nomor : Um.01.03/TTU/22/2017 Palembang, 10 Januari 2017 Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan Teknis Permohonan Izin Pemasangan Utilitas PT. XL Axiata Provinsi Bangka Belitung Kepada Yth. PT. XL Axiata, Tbk di Tempat Menindaklanjuti surat permohonan PT. XL Axiata, Tbk Nomor: 483/GovRel/XII/2016 tanggal 20 Desember 2016 Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas yang akan dipasang di ruas Jl. Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad sepanjang 19.969 meter, Prov. Bangka Belitung, bersama ini kami sampaikan bahwa kelengkapan persyaratan yang dibutuhkan permohonan perizinan Saudara masih belum lengkap, daftar kelengkapan persyaratan administrasi dan teknis terlampir. Berkenaan dengan hal tersebut kami harapkan Saudara untuk dapat melengkapi persyaratan administrasi dan teknis (sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Untuk persyaratan teknis yaitu gambar rencana, spesifikasi teknis dan metode pelaksanaan diperiksa dan disetujui oleh Kasatker PJN Wilayah I Provinsi Babel dan gambar desain disahkan oleh P2JN Provinsi Babel. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan
Ketua
(.........................................) NIP. ......................................
Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kasatker PJN Wilayah I Provinsi Babel; 3. Kasatker P2JN Provinsi Babel
35
LAMPIRAN 11. CONTOH FORMULIR BERITA ACARA KUNJUNGAN LAPANGAN
BERITA ACARA
KUNJUNGAN LAPANGAN LOKASI PENEMPATAN UTILITAS Nomor: .................................
Pada hari ini Selasa tanggal ... bulan ..................... tahun ......., telah dilakukan survei bersama antara pihak PU Nasional (Satker PJNW1 Bangka Belitung, PPK 1, P2JN dan PT .................................) untuk lokasi Penempatan Utilitas ................................. dari ................................. di ................................. Kabupaten .................................. . Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya (dokumentasi terlampir).
............, ...........................
PT. .................................
.................................
Pihak Survey
NO NAMA JABATAN INSTANSI TTD
1
2
3
4
5
6
...
36
LAMPIRAN 12. CONTOH PENGISIAN FORMULIR BERITA ACARA KUNJUNGAN LAPANGAN
BERITA ACARA KUNJUNGAN LAPANGAN LOKASI PENEMPATAN UTILITAS
Nomor: UM.01.03/035
Pada hari ini Selasa tanggal 7 bulan Februari tahun 2017, telah dilakukan survei bersama antara pihak PU Nasional (Satker PJNW1 Bangka Belitung, PPK 1, P2JN dan PT Cahaya Ceria Cemerlang) untuk lokasi Penempatan Utilitas Kabel Optik dari Provider/Abdul Somad di Koba Kabupaten Bangka Tengah. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya (dokumentasi terlampir).
Pangkalpinang, 7 Februari 2017
PT. Cahaya Ceria Cemerlang
Johnny P
Pihak Survey
NO NAMA JABATAN INSTANSI TTD
1 Roberto, S.T. Asisten Pelaksana Teknik PJNW1 Bangka Belitung
2 Garnis Dwinoviani Salim, S.T.
Staf Teknik (Petugas Pemantau Progres Lapangan)
PJNW1 Bangka Belitung
3 Fikriansyah Staf PPK 1 (Pengawas Lapangan)
PJNW1 Bangka Belitung
4 Suhendra, S.T. Staf Teknik P2JN Bangka Belitung
37
LAMPIRAN 13. CONTOH FORMULIR TINDAK LANJUT PERMOHONAN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS DI RUAS
Nomor : ................................. Palembang, ........................ Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : T indak Lan ju t Permohonan Pembangunan / Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas di Ruas
.......................................................................................... .........................................., Provinsi ................................
Kepada Yth. Kasatker PJN Wilayah .............. Provinsi ................................. Kasatker P2JN Provinsi ................................. PPK 01 Satker PJN Wilayah ...... Provinsi ................................. PPK P2JN Provinsi ................................. di Tempat Menindaklanjuti surat ................................................................. No: ................................. tanggal ................................. Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas.................................pada ruas .................................................................................... Provinsi ................................., dimana kelengkapan berkas persyaratan administrasi dan teknis sudah lengkap. Sehubungan dari itu maka kami mohon kepada Saudara untuk: 1. Melakukan tinjauan lapangan bersama-sama dengan pemohon dan hasilnya dituangkan pada
Berita Acara. 2. Memeriksa dan menyampaikan tanggapan atas persyaratan teknis dokumen pemohon. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan
Ketua
.................................
NIP. .................................
Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan; 3. Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan; 4. PT. ..................................................................
38
LAMPIRAN 14. CONTOH PENGISIAN FORMULIR TINDAK LANJUT PERMOHONAN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS DI RUAS
Nomor : Um.01.03/TTU/63/2017 Palembang, 31 Januari 2017 Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : T indak Lan ju t Permohonan Pembangunan / Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas di Ruas Jl. Safri Rahman, Jl. Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad Provinsi Bangka Belitung Kepada Yth. Kasatker PJN Wilayah I Provinsi Babel Kasatker P2JN Provinsi Babel PPK 01 Satker PJN Wilayah I Provinsi Babel PPK P2JN Provinsi Babel di Tempat Menindaklanjuti surat GM Frequency & Government Management PT. XL Axiata Tbk. No: 483/GovRel/XII/2016 tanggal 20 Desember 2016 Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik pada ruas Jl. Safri Rahman, Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad Provinsi Bangka Belitung, dimana kelengkapan berkas persyaratan administrasi dan teknis sudah lengkap. Sehubungan dari itu maka kami mohon kepada Saudara untuk:
i. Melakukan tinjauan lapangan bersama-sama dengan pemohon dan hasilnya dituangkan pada Berita Acara.
ii. Memeriksa dan menyampaikan tanggapan atas persyaratan teknis dokumen pemohon. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan
Ketua
(.........................................) NIP. ......................................
Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan; 3. Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan; 4. GM Frequency & Government Management PT. XL Axiata Tbk.
39
LAMPIRAN 15. CONTOH SURAT UNDANGAN RAPAT KAJIAN TEKNIS PERMOHONAN
Nomor : ................................. Palembang, ................... Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Undangan Rapat Kajian Teknis Permohonan ................................. Kepada Yth. Daftar Undangan Terlampir di Tempat Menindaklanjuti surat ................................................................No: .................................tanggal .................................Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas.................................................................. No: .................................tanggal .................................Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr untuk menghadiri rapat kajian teknis yang diselenggarakan pada: Hari / Tanggal : ................................. Waktu : ..................WIB s/d selesai Tempat : Ruang Rapat BBPJN V Acara : Pembahasan Kajian Teknis Permohonan Izin Utilitas
1. Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas .................................
2. Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan .................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, mohon kiranya kehadiran Bapak/Ibu/Sdr untuk tidak diwakilkan dan kepada pihak pemohon agar membawa bahan dan data untuk paparan dalam bentuk power point dan hardcopy.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan
Ketua
(.........................................) NIP. ......................................
40
Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan; 3. Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan. Lampiran Surat Kepala Bagian Tata Usaha Nomor : Tanggal : Daftar Undangan: 1. ................................. 2. ................................. 3. ................................. dst
41
LAMPIRAN 16. CONTOH PENGISIAN SURAT UNDANGAN RAPAT KAJIAN TEKNIS PERMOHONAN Nomor : Um.01.03/TTU/225/2017 Palembang, 6 April 2017 Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Undangan Rapat Kajian Teknis Permohonan
PT. XL Axiata
Kepada Yth. Daftar Undangan Terlampir di Tempat Menindaklanjuti surat GM Frequency & Government Management PT. XL Axiata Tbk. No: 483/GovRel/XII/2016 tanggal 20 Desember 2016 Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik, surat GM Frequency & Government Management PT. XL Axiata Tbk. No: 270/GovRel/XII/2016 tanggal 02 Agustus 2016 Perihal Pemohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr untuk menghadiri rapat kajian teknis yang diselenggarakan pada: Hari / Tanggal : Rabu / 12 April 2017 Waktu : 09.00 WIB s/d selesai Tempat : Ruang Rapat BBPJN V Acara : Pembahasan Kajian Teknis Permohonan Izin Utilitas
1. Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik Ruas Jl. Nibung Simpang Perlang/Jl. Abdul Somad Provinsi Bangka Belitung.
2. Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik Ruas Jl. Tanjung Pandan-Tanjung Ru Provinsi Bangka Belitung.
Mengingat pentingnya acara tersebut, mohon kiranya kehadiran Bapak/Ibu/Sdr untuk tidak diwakilkan dan kepada pihak pemohon agar membawa bahan dan data untuk paparan dalam bentuk power point dan hardcopy. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tim Teknis Perizinan Pemanfaatan Bidang Jalan dan Jembatan
Ketua
(.........................................) NIP. ......................................
42
Tembusan kepada Yth: 1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sebagai laporan); 2. Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan; 3. Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan. Lampiran Surat Kepala Bagian Tata Usaha Nomor : Tanggal : Daftar Undangan: 1. Habibie Hasan, S.T., M.T., Sekretaris merangkap Anggota, Kasubbag. Pengelolaan BMN
Bagian Tata Usaha 2. Nirwan, S.E., M.Si., Anggota, Kasubbag. Keuangan dan Umum Bagian Tata Usaha 3. Abdurahman, S.T., M.T., Anggota, Kasi Pemantauan Bidang Perencanaan dan Pemantauan
4. Azhara, S.T., M.T., Anggota, Kasi Peralatan Bidang Preservasi dan Peralatan 5. Ir. Kemas Muhammad Basit, M.Si, Anggota, Jafung Teknik Jalan dan Jembatan Ahli Madya 6. Ir. Maximillian Abubakar, M.T., Jafung Pembina Jasa Konstruksi Madya 7. Ir. M. Aidil Fitri, M.Si, Jafung Pembina Jasa Konstruksi Madya 8. Kepala Satuan Kerja PJN Wilayah I Provinsi Babel 9. Kepala Satuan Kerja PJN Wilayah II Provinsi Babel 10. Kepala Satuan Kerja P2JN Provinsi Babel 11. PPK 1 Satuan Kerja PJN Wilayah I Provinsi Babel 12. PPK 4 Satuan Kerja PJN Wilayah II Provinsi Babel 13. PPK P2JN Provinsi Babel 14. GM Frequency & Government Management XL Axiata
43
LAMPIRAN 17. CONTOH FORMULIR A.4
IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN
1. BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*)
2. IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)
3. BANGUN-BANGUNAN *)
4. BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)
Nomor :.....……………………. Lampiran :......................................
Kepada Yth.
........................................... Di -
………………………..
Perihal: IzinPembangunan/Penempatan**)…………………………………
Berdasarkan surat kami Nomor : ………….. tanggal ……………perihal Persetujuan Prinsip Izin
Pembangunan/Penempatan ***)……………. dan hasil pemeriksaan atas persyaratan yang saudara
sampaikan melalui surat Nomor ……… Tanggal …. dengan ini diberikan izin pembangunan/penempatan **)……………. di lokasi ……. kepada …… dengan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Wajib melaksanakan pengaturan lalu lintas;
2. Pelaksanaan penggalian, pemasangan dan pengembalian konstruksi jalan wajib diawasi oleh petugas
yang ditunjuk oleh penyelenggara jalan; 3. Wajib menjaga, memelihara *)........... dan bertanggung jawab terhadap segala kerusakan jalan yang
disebabkan oleh *)................ selama jangka waktu perizinan; dan
4. Bersedia membongkar, memindahkan, menanggung biaya dan mengembalikan jalan seperti semula, dalam hal :
- berakhirnya jangka waktu perizinan dan tidak diperpanjang kembali.
- penyelenggara jalan membutuhkan lahan.
Izin ini berlaku selama ......... (...........) tahun sejak tanggal diterbitkannya surat izin ini. Demikian
izin ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Penerima izin, Pemberi izin, Materai-Tanda tangan-cap Jabatan, nama dan cap
(.......................) (……………………..)
Tembusan : 1. Menteri Pekerjaan Umum
2. Direktur Jenderal Bina Marga
3. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota terkait
4. Satker/PPK terkait 5. Pertinggal
*) Lingkari sesuai Izin yang diberikan.
**) Diisi sesuai dengan Izin yang akan diberikan. ***) Diisi sesuai dengan persetujuan prinsip Izin yang diberikan.
44
LAMPIRAN 18. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.4
IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN
15. BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*) 16. IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*) 17. BANGUN-BANGUNAN *) 18. BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)
Nomor : Um.01.02/TU/223/2017 Lampiran : -
Kepada Yth. PT. XL Axiata Tbk. Graha XL, Jl. Dr. Ide Anak Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta
Perihal: Izin Pembangunan Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT.XL Axiata
Berdasarkan surat kami Nomor: 483/GovRel/XIII/16. Tanggal 25 Desember 2016 Perihal Izin Pembangunan/Penempatan dan hasil pemeriksaan atas persyaratan yang saudara sampaikan melalui surat Nomor 480/GovRel/XII/16 Tanggal 17 November 2016 dengan ini diberikan izin pembangunan/penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT.XL Axiata Tbk di lokasi Bangka Belitung kepada PT. XL Axiata Tbk dengan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1. Wajib melaksanakan pengaturan lalu lintas; 2. Pelaksanaan penggalian, pemasangan dan pengembalian konstruksi jalan
wajib diawasi oleh petugas yang ditunjuk oleh penyelenggara jalan; 3. Wajib menjaga, memelihara bangunan dan jaringan utilitas dan
bertanggung jawab terhadap segala kerusakan jalan yang disebabkan oleh Bangunan dan Jaringan Utilitas selama jangka waktu perizinan; dan
4. Bersedia membongkar, memindahkan, menanggung biaya dan mengembalikan jalan seperti semula, dalam hal : a. berakhirnya jangka waktu perizinan dan tidak diperpanjang kembali. b. penyelenggara jalan membutuhkan lahan.
Izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal diterbitkannya surat izin ini. Demikian izin ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Penerima izin, Pemberi izin,
Materai-Tanda tangan-cap Jabatan, nama dan cap
(.......................) (……………………..)
45
Tembusan :
1. DR. Ir. Mochamad Basoeki Hadimoeljono, M. Sc Menteri
Pekerjaan Umum 2. Direktur Jenderal Bina Marga 3. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota terkait 4. Satker/PPK 5. Pertinggal
46
LAMPIRAN 19. CONTOH FORMULIR A.4
FOMULIR PMK.1
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJAGA DAN MEMELIHARA BMN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................
2. Jabatan : ........................................
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ........................................
4. Alamat : ........................................
selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang milik jalan di lokasi
..................... untuk :
- ……………………………………………………………………………………..*)
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup dan bersedia untuk menjaga dan memelihara Barang Milik Negara
(BMN) serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.
*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.
Pemohon Izin PT. ……………………………
Cap dan Materai
……………………………
Jabatan. ……………………………………
47
LAMPIRAN 20. CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.4
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJAGA DAN MEMELIHARA BMN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Ressi Juniarti
2. Jabatan : GM. Frequency & Govenrnment
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : PT. XL Axiata, Tbk 4. Alamat : Grha XL, Jl. Dr. Ide Anak
Agung Lot E4, Mega Kuningan, Jakarta
selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat
jalan / ruang milik jalan di lokasi Bangka Belitung untuk :
Pembangunan/penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas PT.XL Axiata Tbk
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup dan bersedia untuk menjaga dan
memelihara Barang Milik Negara (BMN) serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka
waktu sewa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.
Pemohon Izin
PT.XL Axiata, Tbk
Ressi Juniarti
GM Frequency & Government Management
48
LAMPIRAN 21. CONTOH SURAT TUGAS PENGURUSAN PERIZINAN KOP PERUSAHAAN
SURAT TUGAS PENGURUSAN IZIN .......................................
No : .......................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan:
Alamat :
Memberi tugas kepada :
Nama :
Nama Perusahaan:
Alamat :
No. Tlp :
Khusus untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin pekerjaan ....................................... di wilayah
......................................., serta menghadap pihak-[ihak teerkait pengurusan izin tersebut.
Surat tugas ini berlaku efektif 4 (empat) bulan sejak ditandatanganinya surat ini dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pemberi Tugas , Penerima Tugas, Materai-Tanda tangan-cap Jabatan, nama dan cap
(.......................) (……………………..)
49
LAMPIRAN 22. CONTOH PENGISIAN SURAT TUGAS PENGURUSAN PERIZINAN
SURAT TUGAS PENGURUSAN IZIN GALIAN KABELFIBER OPTIK
No : 483/GovRel/XII/16
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Resi Y. Bramani
Jabatan : GM Frequency & Government Management
Nama Perusahaan : PT. XL Axiata, Tbk.
Alamat : Graha XL, JL DR. Ide Anak Agung Gde Lot E4-7 No.1, Kawasan Mega Kuningan, Jakarta
12950
Memberi tugas kepada :
Nama : Johny Pieters
Nama Perusahaan : PT. CAHAYA CERIA CEMERLANG
Alamat : Jl. Palmerah Barat No.40, Jakarta Barat
No. Tlp : 0878-84271815
Khusus untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin pekerjaan Galian/Pembangunan di wilayah tersebut,
serta menghadap pihak-[ihak teerkait pengurusan izin tersebut.
Surat tugas ini berlaku efektif 4 (empat) bulan sejak ditandatanganinya surat ini dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 20 Desember 2016
Pemberi Tugas Penerima Tugas, PT. XL Axiata, Tbk PT.Cahaya Ceria Cemerlang
Resi Y Bramani GM Frequency & Government Management Johny Pieters
50
LAMPIRAN 23. CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................
2. Jabatan : ........................................
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ........................................
4. Alamat : ........................................
selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang milik jalan
di lokasi ........................................... untuk :
- .............................................................. *)
Menyatakan sebagai berikut :
1. Apabila di kemudian hari adanya kekurangan pembayaran sewa lahan yang telah dibayarkan, maka kami bersedia
menambah kekurangan tersebut dan disetorkan ke kas negara;
2. Apabila di kemudian hari terjadi kelebihan pembayaran sewa lahan yang telah dibayarkan, maka kami tidak akan
menuntut pengembalian atau ganti rugi baik materiil maupun immateriil.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Pembayaran ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.
(tempat, tanggal)
Pemohon Izin
PT. ........................................
Cap dan Materai
Nama
Jabatan
51
LAMPIRAN 24. CONTOH PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Resi Yuki Bramani
2. Jabatan : GM Regulatory & Government Relation
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah : PT. XL. Axiata, Tbk
4. Alamat : Jl. DR. Ide Anak Agung Gde Agung Lot-4 No.1 Kawasan
Mega Kuningan, Jakarta 12950
selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang milik jalan
di lokasi Jl. Kenanga Atas Raya, Jl.Nibung Simpang Perlang, Jl. Abdul Somad untuk :
- Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas Kabel Fiber Optik
Menyatakan sebagai berikut :
1. Apabila di kemudian hari adanya kekurangan pembayaran sewa lahan yang telah dibayarkan, maka kami bersedia
menambah kekurangan tersebut dan disetorkan ke kas negara;
2. Apabila di kemudian hari terjadi kelebihan pembayaran sewa lahan yang telah dibayarkan, maka kami tidak akan
menuntut pengembalian atau ganti rugi baik materiil maupun immateriil.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Pembayaran ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.
Pemohon izin
PT.XL Axiata, Tbk
Resi Yuki Bramani
GM Regulatory & Govenrment Relation
*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.
52
LAMPIRAN 25. CONTOH LEMBAR PENGESAHAN GAMBAR RENCANA
LEMBAR PENGESAHAN GAMBAR RENCANA
Satker :......................................................
PPK :...................................................... Ruas :......................................................
Nama Kegiatan :......................................................
Diperiksa Oleh
Ka. Satker PJN Wil
......................................................
Nama ......................................................
NIP. ......................................................
Disetujui Oleh
Ka. Satker P2JN Prov.
......................................................
Nama ......................................................
NIP. ......................................................
Diajukan Oleh
PT ......................................................
Nama ......................................................
Jabatan. ......................................................
53
LAMPIRAN 26. CONTOH PENGISIAN LEMBAR PENGESAHAN GAMBAR RENCANA
LEMBAR PENGESAHAN GAMBAR RENCANA Satker : PJN Wilayah I Provinsi Bangka Belitung PPK : 01 Ruas : Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibungsimpang Periang/Jl. Abdul Rahmad
Nama Kegiatan : Penanaman Jaringan/Utilitas Kabel FO (Fiber Optic)
Diperiksa Oleh Ka. Satker PJN Wil I
Provinsi Bangka Belitung
Hasmal Jawat, S. T. NIP 196310101994011001
Disetujui Oleh Ka. Satker P2JN Wil I
Provinsi Bangka Belitung
Ir. Rusman, M. M.
NIP 196104151989631006
Disetujui Oleh Ka. Satker P2JN Prov.
Bangka Belitung
Azwar Edie, S. T., M. T. NIP 197301081998031007
Diajukan Oleh PT Cahaya Ceria Cemerlang
Johnny Pietersz Project Manager
54
LAMPIRAN 27. FORMAT GAMBAR DETAIL
No. Lembar
Skala
Tanggal
Judul Gambar: Nama Ruas:
Zona UTM:
Koordinat UTM:
Provinsi :
Dibuat Oleh:
( Nama Lengkap )Jabatan
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL V
JL. KOL. H.M. NOERDIN PANDJI RT/RW 03/01 KM. 7 KEL. KARYA BARU - PALEMBANG
PT. ............................Diperiksa Oleh:
( Nama Lengkap )NIP......................................
Kasatker PJN.................Disetujui Oleh:
( Nama Lengkap )NIP......................................
Kasatker P2JN.................
KOP PERUSAHAAN
55
LAMPIRAN 28. CONTOH PENGISIAN LEMBAR PENGESAHAN METODE KERJA
LEMBAR PENGESAHAN METODE KERJA
Satker : PJN Wilayah I Provinsi Bangka Belitung PPK : 01 Ruas : Jl. Kenanga Atas Raya, Jl. Nibungsimpang Periang/Jl. Abdul Rahmad
Nama Kegiatan : Penanaman Jaringan/Utilitas Kabel FO (Fiber Optic)
Diperiksa Oleh Ka. Satker PJN Wil I
Provinsi Bangka Belitung
Hasmal Jawat, S. T. NIP 196310101994011001
Diajukan Oleh PT Cahaya Ceria Cemerlang
Johnny Pietersz Project Manager
56
LAMPIRAN 29. CONTOH METODE KERJA
METODE KERJA
I. PERSIAPAN
Untuk melaksanakan Pekerjaan/Pengadaan perlu dipersiapkan sarana yang dapat
menunjang kelancaran pekerjaan tersebut. Persiapan meliputi:
a. Pembuatan Direksi Keet dan gudang proyek yang dekat dengan pekerjaan tersebut
b. Jadwal/schedule kerja yang harus selalu siap di lapangan
c. Material-material/bahan-bahan yang akan digunakan
d. Pengadaan Rambu-rambu pengaman, Papan, dan batas/pagar proyek
e. Perhitungan Jumlah SDM yang digunakan untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut
f. Gambar-gambar rencana kerja
Persiapan perlu dilaksanakan secara matang dan terencana agar pekerjaan tidak
terhambat.
II. GAMBAR RENCANA KERJA
Sebelum melaksanakan pekerjaan perlu dibuat gambar-gambar rencana. Gambar-
gambar tersebut harus diketahui dan disetujui oleh Pihak terkait terlebih dahulu, sebelum
memulai pelaksanaan pekerjaan. Adapun gambar-gambar yang perlu dibuat meliputi:
a. Gambar Izin
b. As Plan Drawing
c. Gambar Handhole
d. Gambar lainnya
III. PENGURUSAN IZIN
Pengurusan izin dilakukan terlebih dahulu sebelum melaksanakan pekerjaan.
a. Pengurusan Perizinan-perizinan dari instansi terkait bilamana terutama untuk
pekerjaan mengenai penggalian, perbaikan, pekerjaan boring, pekerjaan pembuatan
jembatan. Izin tersebut meliputi: BPJN, BPPT Provinsi, BPPT Kota/Kabupaten, Jasa
Marga, Bina Marga, Camat, Lurah, termasuk pendekatan ke warga-warga (RT dan
RW setempat).
b. Koordinasi dengan pihak keamanan/kepolisian untuk pengaturan Lalu Lintas, serta
pemilik utilitas di bawah tanah lainnya seperti ke TELKOM, PLN, PDAM, dan GAS
untuk kelancaran Pekerjaan.
57
c. Untuk Pekerjaan Akses Gedung: Setelah mendapatkan izin masuk Gedung, lakukan
koordinasi dengan pihak Gedung.
IV. PENYEDIAAN MATERIAL
a. Material yang digunakan harus mengikuri spesifikasi RKS. Teknis yang telah
ditetapkan
b. Penyediaan material harus tepat waktu, agar pekerjaan tidak terhambat
c. Penyediaan volume material yang dipesan disesuaikan dengan kebutuhan atau BQ
d. Penyediaan material harus mengikuti spesifikasi yang telah ditentukan dalam RKS.
V. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
a. Pengertian kesehatan dan keselamatan kerja (K3)
Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) adalah bidang yang terkait dengan kesehatan,
keselamatan, dan kesejahteraan sumber daya manusia yang bekerja di sebuah
institusi maupun lokasi proyek. Tujuan K3 adalah untuk memelihara kesehatan dan
keselamatan lingkungan kerja. K3 juga melindungi rekan kerja, keluarga pekerja,
konsumen, dan orang lain yang juga mungkin terpengaruh kondisi lingkungan kerja.
b. Melaksanakan prosedur K3
Melaksanakan prosedur K3 merupakan tahap atau proses suatu kegiatan untuk
menyelesaikan aktivitas atau metode langkah demi langkah secara pasti dalam
pekerjaan dengan memerhatikan keselamatan, kesehatan, dan keamanan atau K3.
Adapun unsur-unsur yang terdapat dalam suatu organisasi/instansi/perusahaan/yayasan
yaitu:
1. Tenaga Kerja
2. Pengusaha
3. Perusahaan
4. Tempat Kerja
Pihak Pengusaha atau Perusahaan melakukan Prosedur Bekerja dengan aman dan tertib
dengan cara:
1. Menetapkan Standar K3LH
2. Menetapkan Tata Tertib yang harus dipatuhi
3. Menetapkan Peraturan-peraturan
4. Mensosialisasikan peraturan dan perundang-undangan K3
5. Seluruh Tenaga Kerja Memonitor Pelaksanaan Peraturan-peraturan
58
Para tenaga kerja harus mengetahui Prosedur K3 di tempatnya bekerja dan melaksanakannya
dengan penuh tanggung jawab dan disiplin. Kedisiplinan dan jalan untuk keberhasilan tujuan
bekerja, Kedisiplinan atau Ketaatan tenaga kerja dapat dilakukan dengan cara:
1. Perilaku yang mencerminkan nilai-nilai ketaatan, kepatuhan, kesetiaan, keteraturan, dan
ketertiban.
2. Mampu membedakan segala yang boleh dilakukan, tidak boleh dilakukan, dan harus atau
wajib dilakukan.
3. Bersikap taat, tertib sebagai hasil pengembangan dari latihan pengendalian pikiran dan
pengendalian watak.
4. Memahami dan melaksanakan secara baik mengenai system aturan perilaku norma,
kriteria, dan standar sehingga dapat mengontrol perilaku sehari-hari.
Ruang lingkup K3 dalam proyek Outside Plan
1. Rambu-rambu
2. Roll tape/pita kuning sebagai pelindung
3. Pemakaian rompi warna kuning atau jingga
4. Pompa air
5. Ketersediaan air kerja yang cukup
6. Mesin stamper pemadatan
Dengan melaksanakan K3, baik oleh tenaga kerja maupun pihak pengusaha/pengelola, maka
akan tercipta suasana kerja yang kondusif. Tenaga Kerja bertindak dan berperilaku disiplin,
sedangkan pihak pengusaha atau perusahaan bertindak mengawasi dan mencegah timbulnya
penyebab kecelakaan kerja.
Di setiap proyek, wajib disediakan beberapa peralatan pertolongan pertama kecelakaan,
seperti:
Kotak P3K yang berisi
Obat luka
Verband
Plester
Gunting
Alkohol
Senter
Nomor kontak penanggung jawab proyek di pihak kontraktor maupun XL Axiata
59
VI. PEKERJAAN GALIAN DILAKSANAKAN SETIAP HARI KERJA/LIBUR
a. Pembuatan Route Galian Duct/Subduct
Sebelum melaksanakan pekerjaan route galian duct/subduct perlu dibuat
gambar/desain rencana kerja dan proposal kerja yang disetujui bersama. Peralatan
yang diperlukan untuk pekerjaan galian duct/subduct antara lain:
1. Ready Mix/Mesin Molen
2. Mesin Vibrator
3. Mesin Pompa Air
4. Concrete Cutter
5. Pacul, Blencong, dan Sekop
6. Stamper
7. Kompresor
Kualitas bahan:
1. Pipa Duct, mengikuti ketentuan dan persyaratan spesifikasi.
2. Pipa Subduct, mengikuti ketentuan dan persyaratan spesifikasi, dan dalam
keadaan baik.
Setelah semua peralatan disiapkan, penggalian dilaksanakan dengan mengikuti
langkah-langkah berikut:
1. Pengukuran dan penempatan/pematokan trase jaringan kabel duct/subduct sesuai
dengan gambar rencana.
2. Penentuan profil galian sesuai dengan penampang duct/subduct yang akan
dibuat.
3. dst.
b. Pembuatan Handhole/Pull Box
Adapun Ketentuan dan Prosedur Pembuatan Handhole/Pull Box per 2.000 meter.
Sebelum melaksanakan pekerjaan Handhole, perlu disiapkan peralatan antara lain:
1. Mesin Vibrator
2. Mesin Pompa Air
3. Concrete Cutter
4. Pacul, Blencong, dan Sekop
5. Stamper
Kualitas Bahan:
1. Mutu beton untuk pekerjaan Handhole adalah K-225.
60
2. Pekerjaan pengecoran menggunakan ready mix, untuk menjaga mutu beton.
3. Apabila kondisi kedalaman galian untuk penempatan HH kurang dari ketentuan
karena adanya hambatan utilitas eksisting, maka pelaksana dan pengawas
lapangan membuat dokumentasi dan BA.
Pelaksanaan penggalian dilaksanakan mengikuti langkah-langkah berikut:
1. Penggalian lubang dikerjakan setelah ada kepastian letak Handhole.
2. Ukuran galian lubang disesuaikan dengan ukuran Handhole (precast).
3. dst.
VII. PEKERJAAN PEMBUATAN JEMBATAN DUCT DENGAN PONDASI
SENDIRI DAN DENGAN MENEMPEL PADA JEMBATAN
Pembuatan Jembatan duct/subduct dilaksanakan pada tempat yang terdapat sungai,
saluran air, buangan limbah industry maupun pipa utama gas yang menyilang dengan
route subduct/duct.
Adapun Ketentuan dan Prosedur Pekerjaan pembuatan Jembatan Duct/subduct dengan
Pondasi sendiri adalah sebagai berikut:
a. Pondasi jembatan yang dibuat, diperhitungkan dengan keadaan tanah di lokasi
tersebut dengan panjang jembatan duct/subduct.
b. Konstruksi Jembatan harus dipertimbangkan sedemikian rupa, sehingga tidak terjadi
lenduran di tengah jembatan duct/subduct.
VIII. PERBAIKAN KEMBALI BEKAS GALIAN
Setelah melaksanakan pekerjaan penggalian alur duct maka bekas galian harus
diperbaiki seperti keadaan semula.
Pelaksanaan perbaikan bekas galian dilaksanakan memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Pelaksanaan perbaikan bekas galian harus mengikuti spesifikasi dan ketentuan
dari Pemda setempat.
b. Menyediakan armada angkutan yang cukup dan memadai untuk mengangkut
peralatan dan bahan daru gudang ke tempat perbaikan galian.
c. Dst.
IX. PENARIKAN
a. Penarikan Subduct
Ketentuan dan prosedur penarikan subduct:
1. Sebelum penarikan sub duct dilaksanakan perlu dilakukan rodding pipa
duct, rodding duct dilaksanakan untuk memastikan bahwa pipa duct yang
61
akan dipakai untuk penggelaran subduct maupun kabel serat optik dalam
kondisi baik dan bebas dari kotoran.
2. Pemasangan subduct panjangnya sesuai dengan panjang rute duct dan
dipasang per span dimana subduct tepat di bibir lubang/pipa duct kemudian
diklem.
b. Penarikan kabel optik duct/subduct
Ketentuan dan prosedur penarikan kabel optik duct/subduct:
1. Penarikan dapat dimulai dari awal/tengah/akhir rute duct dengan
memperhatikan kondisi lalu lintas pada saat itu, atur kabel serat optik
sedemikian rupa agar ujungnya tidak di tengah duct/subduct.
2. Posisi kabel dalam handhole harus di dalam pipa subduct yang sama dan
satu jalan agar kabel tidak saling menyilang
3. Dst.
X. PENYAMBUNGAN KABEL FIBER OPTIK
a. Tahapan persiapan peralatan dan material
Kabel fiber optik yang akan disambung dibiarkan 1 hari setelah penarikan.
Persiapan peralatan yang diperlukan meliputi:
1. Gergaji besi, alat untuk memotong kabel serat optik
2. Lupsheat cutter, alat untuk memotong kabel serat optik
3. Fiber stripper, alat untuk mengupas pelindung serat optik
4. Fiber cleaver/fiber cutter, alat untuk memotong serat optik
5. Dst.
Persiapan materian yang diperlukan antara lain:
1. Alkohol 90%
2. Lint free cloth
3. Dst.
Lokasi penyambungan harus bebas dari debu, terang, dan mudah dijangkau, bila
menyambung di luar ruangan maka pada saat penyambungan harus
memperhatikan keamanan terhadap lalu lintas kendaraan dan pejalan kaki.
b. Tahapan persiapan kabel
1. Kupas kulit kabel menggunakan lupsheat cutter, panjang sesuaikan
dengan jenis penyambungan yang dipakai.
62
2. Apabila salah satu ujung serat optik kemudian kupas pelindung serat
optik tersebut dengan fiber stripper, panjang ujung serat optik yang
dikupas 4 cm.
3. Dst.
c. Tahapan Pelaksanaan Penyambungan
1. Nyalakan fusion splicing machine dengan memindahkan posisi switch on
sampai lampu pilot menyala
2. Buka canopy sehingga lampu pilot padam, tarik kunci chuck sehingga
kedua mekanikal chuck terbuka.
3. Dst.
XI. PELAPORAN, FOTO DOKUMENTASI, & AS BUILT DRAWING
a. Pelaporan
Membuat laporan tertulis secara berkala terhadap prestasi kerja di lapangan yang
meliputi laporan mingguan dan bulanan.
b. Foto dokumentasi
Membuat foto dokumentasi terhadap pekerjaan yang dilaksanakan, terutama
terhadap pekerjaan yang mengalami kendala di lapangan. Foto dokumentasi ini
diserahkan bersamaan dengan pelaporan prestasi kerja.
c. As built drawing
Membuat gambar akhir pelaksanaan pekerjaan.
XII. KEBUTUHAN SDM
Kebutuhan SDM yang diperlukan disesuaikan dengan jumlah pekerjaan yang
dilaksanakan dan jadwal perencanaan.
XIII. UJI TERIMA PEKERJAAN
Tujuan pelaksanaan uji terima untuk mengetahui mutu pekerjaan apakah sudah
dilaksanakan sesuai ketentuan yang disyaratkan oleh RKS PT. Pihak terkait.
1. Pekerjaan sipil
a. Pembangunan duct dan sarana pendukungnya
b. Pembangunan handhole dan kelengkapannya
c. Perbaikan kembali bekas galian
2. Pekerjaan elektrikal
64
LAMPIRAN 30. CONTOH LEMBAR DISPOSISI
LEMBAR DISPOSISI
ATAS PERMOHONAN PENINJAUAN LAPANGAN BAGIAN – BAGIAN JALAN UNTUK PEMBANGUNAN PENEMPATAN
BANGUNAN......................................................*) PADA RUAS
JALAN...................................................... Nomor : ......................................................
Diterima :
Tgl : Catatan :
Agenda No :
Pengirim Dari :
No Surat :
Tgl Surat :
Isi Ringkasan :
Ditujukan Kepada Isi Disposisi
1. PJN
2. P2JN
3. Kabid/Kasi
Preservasi dan
Perlatan
4. Tim Perizinan
5. Pemohon
65
LAMPIRAN 31. CONTOH PENGISIAN LEMBAR DISPOSISI
LEMBAR DISPOSISI
ATAS PERMOHONAN PENINJAUAN LAPANGAN BAGIAN – BAGIAN JALAN UNTUK PEMBANGUNAN PENEMPATAN BANGUNAN JARINGAN UTILITAS KABEL FIBER OPTIC PADA RUAS JALAN SAFRI RAHMAN
Nomor : 01/TU/223/2017
Diterima : Satker PJN
Tgl : 2 Desember 2016 Catatan :
Agenda No : 01
Pengirim Kabid Tata Usaha
Dari : 04
No Surat : 01/235/TU/2017
Tgl Surat : 10 Desember 2016
Isi Ringkasan :
Ditujukan Kepada Isi Disposisi
1. PJN
2. P2JN
3. Kabid/Kasi
Preservasi dan
Perlatan
4. Tim Perizinan
5. Pemohon
Peninjauan Lapangan Bagian-bagian jalan untuk
pembangunan penempatan bangunan jaringan utilitas kabel fiber optic pada ruas jl. Safri Rahman, jl. Kenanga Atas Raya, jl. Nibung Simpang Perlang, jl. Abdul Somad