formulir pendaftaran program beasiswa pandan … · formulir pendaftaran program beasiswa pandan...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA PANDAN COLLEGE
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :_______________________________ Tempat dan tanggal lahir :_______________________________ Agama :_______________________________ Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan (bulatkan pilihan) Nama Ayah :_______________________________________________ Nama Ibu :_______________________________________________ Pekerjaan Ayah/Ibu :_______________________________________________ Alamat (saat ini) _______________________________________________ :_______________________________________________ Kota/Kab/Propinsi :_______________________________(Kode Pos)_______ Telepon ( rumah ) :_______________________________________________ ( hand phone ) :_______________________________________________ ( fax) :_______________________________________________
E-mail :_______________________________________________ Rumah tinggal saat ini milik : Orangtua/Sewa/Rumah Teman (Bulatkan yang dipilih)) Nama saudara dekat :_______________________________________________ Hubungan saudara : Kakak/Adik/keponakan/Om/Tante (Bulatkan yang dipilih) Alamat rumah saudara dekat :_______________________________________________ _______________________________________________ Kelas/Semester (saat ini) :_______________________________________________ Cita-Cita :________________________________ _______________
B. KETERANGAN SEKOLAH
Nama Sekolah :_______________________________________________ Nama Kepala Sekolah :_______________________________________________ Alamat Sekolah :_______________________________________________ Kota/Kab/Propinsi :_______________________________(Kode Pos)_______ No. Telepon :_______________________________________________ No. Fax :_______________________________________________
Foto
Warna Terbaru
4 X 6 cm
--+- +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Data pemberi rekomendasi guru sekolah:
1. Nama : ……………………………………………………….
2. Alamat : ……………………………………………………….
3. Telp/Email : ……………………………………………………….
Surat tulisan tangan dari siswa sendiri, berisi kesan-kesan dan harapan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dibuat di ………………………… Tanggal:………………………………………………………………..
Pandan College Japanese Language School
Jl. Cok Agung Tresna No. 15, Blok 7, Renon, Denpasar, Bali 80235, Indonesia Telp: 0361-255-225, 0361-796-7654 Fax: 0361-8424261, 0361-724-377
E-mail : [email protected]