8/15/2019 formulir-pendaftaran-ippemas

1/2

PB-IPPEMASPENGURUS BESAR

IKATAN PEMUDA PELAJAR DAN MAHASISWA SABANGSekretariat : Jl. T. Nyak Arief, Komplek Perumahan Bumi Permaa Lamnyoeng (Darualam ! Ban"a A#eh$

%p : &')**&*''+* ! &'+-)&**), /0mail :  p1ippema2yahoo.#om  3e1ite : 444.ippema.org

FORMULIR PENDAFTARAN

Bimillahirrahmanirrahim,

Benar a"anya 1ah4a informai "iri yang akan aya iikan "i 1a4ah ini

a"alah 1er"aarkan a"anya, "an aya iap melakanakan egala ketentuan

"an tanggung 5a4a1 organiai. apa1ila "i kemu"ian hari ter"apat

kekeliruan "an ti"ak "apat melakanakan tuga "engan 1aik, maka aya

 1ere"ia menerima anki a"minitrai yang telah "i tetapkan.

 Informasi Diri  Nama lengkap : Tempat Tanggal Lahir :

Jeni Kelamin :

Peker5aan :

Agama :

Alamat :

 No 6P7Telp :

/0mail :

6o11y :

8otto :

 Latar Belakang Pendidikan

98N7SD :

98TN7S8P :

98AN7S8A7S8K :

;ni

8/15/2019 formulir-pendaftaran-ippemas

2/2

PB-IPPEMASPENGURUS BESAR

IKATAN PEMUDA PELAJAR DAN MAHASISWA SABANGSekretariat : Jl. T. Nyak Arief, Komplek Perumahan Bumi Permaa Lamnyoeng (Darualam ! Ban"a A#eh$

%p : &')**&*''+* ! &'+-)&**), /0mail :  p1ippema2yahoo.#om  3e1ite : 444.ippema.org

ilah "engan lengkap 5a4a1an "ari 1e1erapa pertanyaan "i1a4ah ini "engan 1aik "an 1enar pa"a

kotak yang telah "ie"iakan 1er"aarkan pengetahuan "an analia an"a

+. Apa yang an"a ketahui tentang katan Pemu"a Pela5ar Dan 8ahai4a Sa1ang (PP/8AS$

). 8oti