No. Daftar : …………………………

FORMULIR PENDAFTARANTIM BASKET CEWEK - SMA

Nama Sekolah/Alamat : …………………….

WARNA KOSTUM

Kostum I : ………………………….. Kostum II : …………………………..

Nama / Julukan tim pada kostum basket :

Kata-kata dukungan untuk sekolah :

Contact Person Ketua OSIS :

Jadwal danTempat Latihan :

Hari Tempat Jam

FOTO TIM 4R( Berwarna, Mendatar, dan Berkostum)

Nama Sekolah: ……………………………...

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

Tahun STTB : 2012/2013

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

Tahun STTB : 2012/2013

FotoBerwarna( 4x6 )

FotoBerwarna( 4x6 )

Nama Sekolah: ……………………………...

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

Tahun STTB : 2012/2013

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

FotoBerwarna( 4x6 )

FotoBerwarna( 4x6 )

Tahun STTB : 2012/2013

Nama Sekolah: ……………………………...

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

Tahun STTB : 2012/2013

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

FotoBerwarna( 4x6 )

FotoBerwarna( 4x6 )

Nomor Punggung :

Tahun STTB : 2012/2013

Nama Sekolah: ……………………………...

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

Tahun STTB : 2012/2013

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

Tahun STTB : 2012/2013

FotoBerwarna( 4x6 )

FotoBerwarna( 4x6 )

Nama Sekolah: ……………………………...

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

Tahun STTB : 2012/2013

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

FotoBerwarna( 4x6 )

FotoBerwarna( 4x6 )

Tahun STTB : 2012/2013

Nama Sekolah: ……………………………...

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

Tahun STTB : 2012/2013

Nama Lengkap :

TTL :

Kelas / NIS :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

PIN BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Posisi :

Nomor Punggung :

FotoBerwarna( 4x6 )

FotoBerwarna( 4x6 )

Tahun STTB : 2012/2013

FORMULIR PENDAFTARAN OFISIAL

TIM BASKET CEWEK- SMA

Nama Sekolah: ……………………………...

MANAJER

NamaLengkap :

TTL :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

Pin BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

GURU PENDAMPING

NamaLengkap :

TTL :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

Pin BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

FotoBewarna( 4x6 )

FotoBewarna( 4x6 )

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Nama Sekolah: …………………...…………

PELATIH

NamaLengkap :

TTL :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

Pin BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

Lisensi :

MEDIS

NamaLengkap :

TTL :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

Pin BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

FotoBewarna( 4x6 )

FotoBewarna( 4x6 )

Nama Sekolah: ……………………………...

ASISTEN PELATIH

NamaLengkap :

TTL :

No. Telepon / HP :

No. Telkomsel :

Pin BB :

Email :

Twitter/Facebook :

Tinggi / Berat Badan :

Ukuran Sepatu :

Ukuran Baju : S / M / L / XL

FotoBewarna( 4x6 )