formulir-pendaftaran-anggota.pdf
TRANSCRIPT
7/18/2019 formulir-pendaftaran-anggota.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-anggotapdf 1/1
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, Tgl Lahir , Alamat Rumah
No Telp / HP
No Identitas (KTP/Kartu Pelajar)
Status * 1. Pelajar 2. Mahasiswa 3. Pegawai 4. Umum
Pendidikan Terakhir 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D2/D3/D4 5. S1
Tempat Kerja / Sekolah Sekarang
Agama Jenis Kelamin :
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Perpustakaan Umum Daerah Kab. Kebumendan siap mematuhi peraturan dan persyaratan yang berlaku. Dan menyerahkan 1 lembar fotocopyKTP / Kartu Pelajar serta pas foto 3x4 cm sebanyak 2 lembar.Demikian permohonan saya untuk menjadikan periksa.
Mengetahui,Kepala Desa / Kepala Instansi*
.................................................
Kebumen, ..........................................Pemohon
.................................................
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, Tgl Lahir ,
Alamat Rumah
No Telp / HP
No Identitas (KTP/Kartu Pelajar)
Status * 1. Pelajar 2. Mahasiswa 3. Pegawai 4. Umum
Pendidikan Terakhir 2. SD 2. SMP 3. SMA 4. D2/D3/D4 5. S1
Tempat Kerja / Sekolah Sekarang
Agama Jenis Kelamin :
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Perpustakaan Umum Daerah Kab. Kebumendan siap mematuhi peraturan dan persyaratan yang berlaku. Dan menyerahkan 1 lembar fotocopyKTP / Kartu Pelajar serta pas foto 3x4 cm sebanyak 2 lembar.Demikian permohonan saya untuk menjadikan periksa.
Mengetahui,Kepala Desa / Kepala Instansi*
.................................................
Kebumen, ..........................................Pemohon
.................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAHJl. Veteran Nomor 24 Telepon 0287 – 5528877 / 384933
K E B U M E N
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAHJl. Veteran Nomor 24 Telepon 0287 – 5528877 / 384933
K E B U M E N
No. Anggota :
No. Anggota :