7/18/2019 formulir-pendaftaran-anggota.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-anggotapdf 1/1

 

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat, Tgl Lahir , Alamat Rumah

No Telp / HP

No Identitas (KTP/Kartu Pelajar)

Status * 1. Pelajar 2. Mahasiswa 3. Pegawai 4. Umum

Pendidikan Terakhir 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D2/D3/D4 5. S1

Tempat Kerja / Sekolah Sekarang

 Agama Jenis Kelamin :

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Perpustakaan Umum Daerah Kab. Kebumendan siap mematuhi peraturan dan persyaratan yang berlaku. Dan menyerahkan 1 lembar fotocopyKTP / Kartu Pelajar serta pas foto 3x4 cm sebanyak 2 lembar.Demikian permohonan saya untuk menjadikan periksa.

Mengetahui,Kepala Desa / Kepala Instansi*

.................................................

Kebumen, ..........................................Pemohon

.................................................

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat, Tgl Lahir ,

 Alamat Rumah

No Telp / HP

No Identitas (KTP/Kartu Pelajar)

Status * 1. Pelajar 2. Mahasiswa 3. Pegawai 4. Umum

Pendidikan Terakhir 2. SD 2. SMP 3. SMA 4. D2/D3/D4 5. S1

Tempat Kerja / Sekolah Sekarang

 Agama Jenis Kelamin :

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Perpustakaan Umum Daerah Kab. Kebumendan siap mematuhi peraturan dan persyaratan yang berlaku. Dan menyerahkan 1 lembar fotocopyKTP / Kartu Pelajar serta pas foto 3x4 cm sebanyak 2 lembar.Demikian permohonan saya untuk menjadikan periksa.

Mengetahui,Kepala Desa / Kepala Instansi*

.................................................

Kebumen, ..........................................Pemohon

.................................................

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAHJl. Veteran Nomor 24 Telepon 0287 – 5528877 / 384933

K E B U M E N

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAHJl. Veteran Nomor 24 Telepon 0287 – 5528877 / 384933

K E B U M E N

 No. Anggota :

 No. Anggota :