STTI BI

FORMULIR PENDAFTARANKEANGGOTAAN BARUIKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIAIKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIAAssosiation of Indonesian ElektromedisMAKASSAR 2013

Member Of :

Seketariat :Jl. Dr. Ratulangi No 101 Makassar- Sulsel, Telp. (0411). , Hp. 085255868169Email : dpc.ikatemi.sulsel@gmail.com, Website :

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA

Nomor Anggota : ......................................................... (Di isi oleh Petugas)

Indentitas Anggota

Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Alamat Rumah

Jenis kelamin Laki- laki Perempuan

Pas Fhoto4 x 6

Contac Person

No HP GSM/CDMA

Tlp Rumah / Fax

E-Mail

Sosial Media (FB)

Pendidikan

Asal Lulusan ATEM

Tahun Lulusan

Pendidikan Lanjutan

Kantor / Instansi

Tempat Kerja

Alamat Kantor

Jabatan / Gol

No Tlp / Fax Kantor

Wilayah KerjaDPC Kota

Pengalaman Pelatihan Yang Pernah Di Ikuti

TahunNama Pelatihan/ SeminarLembaga/Instansi PelaksanaKeterangan

PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi akurat pada aplikasi ini serta saya siap menjujung tinggi Etika Profesi serta mematuhi dan menjalankan segala peraturan baik yang itu secara tertulis maupun secara lisan yang telah ditetapkan oleh Dewan Pengurus Pusat IKATEMI.Saya memperbolehkan Pengurus DPD IKATEMI Sulsel Biro I bagian Hukum, organisasi dan Keanggotaan untuk memverifikasi informasi yang saya berikan. Apabila Kemudian hari data yang saya berikan adalah salah atau palsu dan melanggar aturan IKATEMI dan Etika profesi, maka saya siap menerima sanksi/denda atau pencabutan Hak sabagai anggota IKATEMI. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Materai Rp.6000Tandatangan________________________________ Makassar, Tanggal_________________

Persyaratan administrasi anggota IKATEMI : 1 (satu) lembar fotocopy ijazah sarjanaTerakhir (D.III, DIV, S1, S2, 23) yang telah dilegalisir dari PTN atau PTS. 1 (satu lembar fotocopy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir 3 (tiga) lembar pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm. (ditempel diformulir satu) dikumpul 2 lembar 1 (satu) lembar fotocopy KTP Membayar Uang Pendaftaran + Kartu Anggota sebesar Rp.100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) tiap anggota Membayar Iuran bulanan anggota sebesar Rp.100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) tiap anggota per-tahun terhitung tahun pendaftaran yg tertera pada Kartu Anggota. Mengirim Softcopy Formulir ke Email dpc.ikatemi.sulsel@gmail.com Membawa dan mengumpulkan hardcopy formulir pendaftaran ini ke kantor Sekretariat IKATEMI.

1